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        100例年齡>60歲無(wú)癥狀心肌梗死患者心電圖檢查的波形特征及疾病轉(zhuǎn)歸因素分析

        2023-06-19 02:45:14李禎祎李宏申馬金霞
        黑龍江醫(yī)藥 2023年12期
        關(guān)鍵詞:吸煙史波形心肌梗死

        李禎祎,李宏申,馬金霞

        1.南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院,河南 南陽(yáng) 473000;2.社旗縣仲景苑醫(yī)院,河南 南陽(yáng) 473300

        無(wú)癥狀心肌梗死是指疾病發(fā)作時(shí)缺乏典型心絞痛癥狀,或僅表現(xiàn)為輕微胸悶,無(wú)法引起患者及家屬重視,顯著增加臨床治療難度[1]。心電圖(ECG)是檢查無(wú)癥狀心肌梗死首選手段,具有無(wú)創(chuàng)、操作便捷等優(yōu)點(diǎn),可準(zhǔn)確識(shí)別無(wú)癥狀心肌梗死,指導(dǎo)臨床治療,現(xiàn)已得到研究者證實(shí)[2]。近年研究發(fā)現(xiàn),即使接受規(guī)范治療,仍有部分無(wú)癥狀心肌梗死患者出現(xiàn)猝死、再發(fā)心肌梗死,嚴(yán)重影響疾病轉(zhuǎn)歸。目前,雖有無(wú)癥狀心肌梗死疾病轉(zhuǎn)歸影響因素的相關(guān)研究,但研究較少,且研究結(jié)果并不一致[3],本研究旨在探討年齡>60歲無(wú)癥狀心肌梗死患者ECG波形特征,采用logistic 回歸方程分析影響疾病轉(zhuǎn)歸因素,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

        1 對(duì)象與方法

        1.1 研究對(duì)象

        選取2018 年6 月—2020 年6 月樣本醫(yī)院收治的100 例年齡>60 歲無(wú)癥狀心肌梗死患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):符合無(wú)癥狀心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]:無(wú)典型胸痛癥狀,血清心肌酶反常升高,結(jié)合冠脈造影檢查結(jié)果確診;首次發(fā)病;患者家屬知曉并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):肝、腎等臟器障礙;臨床資料不全;精神類(lèi)疾病;感染類(lèi)疾病。男51 例,女49 例;年齡60~80 歲,平均年齡(70.71±2.24)歲。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

        1.2 方法

        (1)應(yīng)用美國(guó)科技有限公司生產(chǎn)動(dòng)態(tài)心電圖分析儀(DMS-Hoher 6.0),先行常規(guī)監(jiān)測(cè),后行24 h 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),詳細(xì)記錄,分析心電圖特征。(2)無(wú)癥狀心肌梗死患者均接受吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、雙聯(lián)抗血小板治療(阿司匹林+氯吡格雷)。出院后12 個(gè)月,隨訪疾病轉(zhuǎn)歸情況,分為痊愈(各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常,癥狀消失)、顯效(各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常,癥狀減輕)、無(wú)效(各項(xiàng)指標(biāo)偏離正常范圍,癥狀加重)、死亡(心跳停止)4個(gè)等級(jí),將痊愈及顯效納入轉(zhuǎn)歸良好,無(wú)效和死亡納入轉(zhuǎn)歸不良。(3)采用自制臨床資料問(wèn)卷收集兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、就診時(shí)間、基礎(chǔ)疾病、Killip 分級(jí)、梗死部位、入院時(shí)心率、吸煙史、飲酒史、N 末端B 型利鈉肽原(NT-proBNP)。BMI 分為低體重(BMI<18.5 kg/m2)、正常(18.5 kg/m2≤BMI<24.0 kg/m2)、超重(BMI≥24.0 kg/m2)3 個(gè)等級(jí)。Killip 分級(jí)包含Ⅰ級(jí)(無(wú)心力衰竭征象,病死率0~5%)、Ⅱ級(jí)(輕至中度心力衰竭,病死率10%~20%)、Ⅲ級(jí)(重度心力衰竭,病死率35%~40%)、Ⅳ級(jí)(心源性休克,病死率85%~95%)。入院日清晨,采集2 mL外周肘靜脈血,靜置20 min,離心15 min(2 500 r/min),取上清液,以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定NT-proBNP,參照武漢賽培生物科技有限公司生產(chǎn)試劑盒說(shuō)明書(shū)操作。(4)問(wèn)卷調(diào)查為匿名調(diào)查,不涉及敏感信息,答題時(shí)長(zhǎng)低于1 min 視為廢卷,對(duì)于文化程度低或病情嚴(yán)重患者,由家屬代替填寫(xiě),填寫(xiě)完成后雙人錄入數(shù)據(jù),并剔除邏輯錯(cuò)誤問(wèn)卷。

        1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用Ridit檢驗(yàn),logistic回歸方程分析影響因素,建立預(yù)測(cè)模型,繪制受試者特征(ROC)曲線及曲線下面積(AUC)分析其預(yù)測(cè)價(jià)值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 ECG檢查波形特征

        ECG檢查波形特征,見(jiàn)表1。

        表1 ECG檢查波形特征

        2.2 疾病轉(zhuǎn)歸情況及單因素分析

        出院后12 個(gè)月隨訪,均無(wú)脫落病例。100 例年齡>60歲無(wú)癥狀心肌梗死患者21例痊愈,57例有效,18例無(wú)效,4例死亡,將痊愈及有效納入轉(zhuǎn)歸良好組(n=78),無(wú)效及死亡納入轉(zhuǎn)歸不良組(n=22)。兩組患者年齡、BMI、就診時(shí)間、合并基礎(chǔ)疾病、入院時(shí)心率、ECG 異常波形、NTproBNP、吸煙史比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

        表2 疾病轉(zhuǎn)歸單因素分析 例(%)

        2.3 疾病轉(zhuǎn)歸多因素分析

        以年齡>60歲無(wú)癥狀心肌梗死患者疾病轉(zhuǎn)歸情況為因變量(疾病轉(zhuǎn)歸良好=0,疾病轉(zhuǎn)歸不良=1),將表2中P<0.05的指標(biāo)作為自變量,顯示年齡71~80歲、超重、合并基礎(chǔ)疾病、ECG 異常波形、NT-proBNP≥450 pg/mL、吸煙史是年齡>60歲無(wú)癥狀心肌梗死患者疾病轉(zhuǎn)歸不良獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),見(jiàn)表3和表4。

        表3 賦值情況

        表4 疾病轉(zhuǎn)歸多因素分析

        2.4 模型預(yù)測(cè)

        基于表4 自變量擬合生成聯(lián)合預(yù)測(cè)因子,取約登指數(shù)為最大值時(shí)聯(lián)合預(yù)測(cè)因子所對(duì)應(yīng)的數(shù)值作為最佳臨界值,此時(shí)AUC為0.925(95%CI:0.855~0.968)。采用Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)顯示模型擬合效果較好,Chi-Square=6.793,DF=9,P=0.432,見(jiàn)圖1。

        圖1 logistic回歸模型預(yù)測(cè)價(jià)值

        2.5 個(gè)體預(yù)測(cè)價(jià)值

        將原logistic 方程變形后得到個(gè)體預(yù)測(cè)概率方程為P=1/{1+e-(10.032+年齡×1.103+BMI×1.675+基礎(chǔ)疾病×1.342+ECG異常波形×1.379+NT-proBNP×1.604+吸煙史×1.552)},在其中e 為自然對(duì)數(shù)的底數(shù),保留3 位小數(shù)點(diǎn)e=2.718,隨機(jī)抽取1 例患者,其各自變量取值為年齡=0,BMI=1,基礎(chǔ)疾病=1,EGG 異常波形=1,NT-proBNP=0,吸煙史=1,代入概率預(yù)測(cè)方程得到概率值P=0.465,小于臨界值,故預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度為88%的條件下,該患者疾病轉(zhuǎn)歸良好。

        3 討論

        無(wú)癥狀心肌梗死是心肌梗死的一種,發(fā)病前已有數(shù)月甚至數(shù)年病變史,若未采取有效治療措施,危及其生命安全[5]。目前,臨床鑒別診斷無(wú)癥狀心肌梗死主要手段為ECG,可通過(guò)病理性Q 波、T 波及ST 段變化了解冠脈病變部位及病變程度,給予針對(duì)性治療方案,然而部分患者經(jīng)臨床治療后效果欠佳,預(yù)后較差,積極尋找無(wú)癥狀心肌梗死患者疾病轉(zhuǎn)歸危險(xiǎn)因素對(duì)優(yōu)化治療手段、改善預(yù)后具有現(xiàn)實(shí)意義。

        logistic回歸方程分析,年齡71~80歲、超重、合并基礎(chǔ)疾病、ECG 異常波形、NT-proBNP≥450 pg/mL、吸煙史是年齡>60歲無(wú)癥狀心肌梗死患者疾病轉(zhuǎn)歸不良獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。(1)年齡。許金芳等[6]學(xué)者表明,無(wú)癥狀心肌梗死患者年齡越大,不良心血管事件(MACE)發(fā)生率越高,預(yù)后越差,符合本研究結(jié)論。隨著年齡增加,患者各項(xiàng)生理機(jī)能減退,加以高血壓、心絞痛、糖尿病等基礎(chǔ)疾病影響,心臟出現(xiàn)纖維化和退行性變,誘發(fā)MACE,影響疾病轉(zhuǎn)歸。(2)基礎(chǔ)疾病。無(wú)癥狀心肌梗死多合并高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病,其中高血糖可抑制內(nèi)皮依賴(lài)性血管舒張功能,誘發(fā)全身微血管病變,促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂;高血壓可降低血管順應(yīng)性,加速動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成栓塞,增加再發(fā)心肌梗死、猝死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。(3)吸煙史?,F(xiàn)有研究證實(shí),吸煙史是冠狀動(dòng)脈病變形成、進(jìn)展獨(dú)立危險(xiǎn)因素,與本研究觀點(diǎn)相符[7]。香煙中含有尼古丁,可增加血中一氧化碳含量,損傷心血管,增加血小板聚集及血栓形成風(fēng)險(xiǎn),誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣,影響預(yù)后改善。(4)BMI。目前關(guān)于BMI 與心肌梗死患者預(yù)后關(guān)系尚無(wú)統(tǒng)一定論,有學(xué)者認(rèn)為兩者間呈U型曲線關(guān)系,一定程度BMI 增加可降低病死率,過(guò)高BMI則會(huì)升高病死率[8]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[9],兩者間呈現(xiàn)單純線性關(guān)系。本研究顯示,超重是年齡>60歲無(wú)癥狀心肌梗死患者疾病轉(zhuǎn)歸不良獨(dú)立危險(xiǎn)因素,佐證兩者間呈現(xiàn)單純線性關(guān)系這一觀點(diǎn),考慮與超重患者更易出現(xiàn)血脂高、血壓高、血糖高等癥狀有關(guān),綜合作用可加快動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成,增加MACE 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),影響疾病轉(zhuǎn)歸。(5)NT-proBNP 主要分布于心室心肌細(xì)胞,廖春華等[10]學(xué)者指出,其水平高低與急性心肌梗死患者預(yù)后密切相關(guān)。本研究顯示,NT-proBNP≥450 pg/mL 是年齡>60 歲無(wú)癥狀心肌梗死患者疾病轉(zhuǎn)歸不良獨(dú)立危險(xiǎn)因素。究其原因在于,心肌缺血壞死后,可增加心室壁張力,釋放過(guò)量NT-proBNP,而NT-proBNP 可加重心肌缺血壞死,形成惡性循環(huán),最終誘發(fā)嚴(yán)重心律失常、再發(fā)心肌梗死,甚至死亡。(6)ECG。ECG 異常波形是年齡>60 歲無(wú)癥狀心肌梗死患者疾病轉(zhuǎn)歸不良獨(dú)立危險(xiǎn)因素,建議臨床實(shí)際中可根據(jù)ECG波形特點(diǎn)識(shí)別無(wú)癥狀心肌梗死,指導(dǎo)臨床治療工作,加快疾病轉(zhuǎn)歸。需注意的是,并非所有無(wú)癥狀心肌梗死均會(huì)出現(xiàn)病理性Q波改變,在ECG檢查基礎(chǔ)上完善心臟彩超、血清心肌酶檢查尤為重要。另本研究創(chuàng)新性構(gòu)建logistic 回歸模型,ROC 曲線分析證實(shí),該模型對(duì)宮頸癌術(shù)后感染預(yù)測(cè)價(jià)值較高,且個(gè)體值預(yù)測(cè)驗(yàn)證符合臨床實(shí)際,臨床可通過(guò)該模型預(yù)測(cè)無(wú)癥狀心肌梗死患者疾病轉(zhuǎn)歸情況,可幫助主治醫(yī)師調(diào)整治療方案,促進(jìn)疾病良好轉(zhuǎn)歸。

        綜上所述,年齡>60歲無(wú)癥狀心肌梗死患者ECG波形特征以明顯ST-T 段改變?yōu)橹鳎膊∞D(zhuǎn)歸受年齡、基礎(chǔ)疾病、BMI 等多種因素影響,針對(duì)上述因素確定防治措施可促進(jìn)疾病良好轉(zhuǎn)歸。但本研究樣本量小,納入可能影響因素少,后續(xù)仍需擴(kuò)大樣本量,增加可能影響因素進(jìn)行更為深入研究。

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