李禎祎，李宏申，馬金霞

1.南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院，河南 南陽(yáng) 473000；2.社旗縣仲景苑醫(yī)院，河南 南陽(yáng) 473300

無(wú)癥狀心肌梗死是指疾病發(fā)作時(shí)缺乏典型心絞痛癥狀，或僅表現(xiàn)為輕微胸悶，無(wú)法引起患者及家屬重視，顯著增加臨床治療難度［1］。心電圖（ECG）是檢查無(wú)癥狀心肌梗死首選手段，具有無(wú)創(chuàng)、操作便捷等優(yōu)點(diǎn)，可準(zhǔn)確識(shí)別無(wú)癥狀心肌梗死，指導(dǎo)臨床治療，現(xiàn)已得到研究者證實(shí)［2］。近年研究發(fā)現(xiàn)，即使接受規(guī)范治療，仍有部分無(wú)癥狀心肌梗死患者出現(xiàn)猝死、再發(fā)心肌梗死，嚴(yán)重影響疾病轉(zhuǎn)歸。目前，雖有無(wú)癥狀心肌梗死疾病轉(zhuǎn)歸影響因素的相關(guān)研究，但研究較少，且研究結(jié)果并不一致［3］，本研究旨在探討年齡＞60歲無(wú)癥狀心肌梗死患者ECG波形特征，采用logistic 回歸方程分析影響疾病轉(zhuǎn)歸因素，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018 年6 月—2020 年6 月樣本醫(yī)院收治的100 例年齡＞60 歲無(wú)癥狀心肌梗死患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合無(wú)癥狀心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］：無(wú)典型胸痛癥狀，血清心肌酶反常升高，結(jié)合冠脈造影檢查結(jié)果確診；首次發(fā)病；患者家屬知曉并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝、腎等臟器障礙；臨床資料不全；精神類(lèi)疾病；感染類(lèi)疾病。男51 例，女49 例；年齡60～80 歲，平均年齡（70.71±2.24）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

（1）應(yīng)用美國(guó)科技有限公司生產(chǎn)動(dòng)態(tài)心電圖分析儀（DMS-Hoher 6.0），先行常規(guī)監(jiān)測(cè)，后行24 h 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，詳細(xì)記錄，分析心電圖特征。（2）無(wú)癥狀心肌梗死患者均接受吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林+氯吡格雷）。出院后12 個(gè)月，隨訪疾病轉(zhuǎn)歸情況，分為痊愈（各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常，癥狀消失）、顯效（各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常，癥狀減輕）、無(wú)效（各項(xiàng)指標(biāo)偏離正常范圍，癥狀加重）、死亡（心跳停止）4個(gè)等級(jí)，將痊愈及顯效納入轉(zhuǎn)歸良好，無(wú)效和死亡納入轉(zhuǎn)歸不良。（3）采用自制臨床資料問(wèn)卷收集兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、就診時(shí)間、基礎(chǔ)疾病、Killip 分級(jí)、梗死部位、入院時(shí)心率、吸煙史、飲酒史、N 末端B 型利鈉肽原（NT-proBNP）。BMI 分為低體重（BMI＜18.5 kg/m2）、正常（18.5 kg/m2≤BMI＜24.0 kg/m2）、超重（BMI≥24.0 kg/m2）3 個(gè)等級(jí)。Killip 分級(jí)包含Ⅰ級(jí)（無(wú)心力衰竭征象，病死率0～5%）、Ⅱ級(jí)（輕至中度心力衰竭，病死率10%～20%）、Ⅲ級(jí)（重度心力衰竭，病死率35%～40%）、Ⅳ級(jí)（心源性休克，病死率85%～95%）。入院日清晨，采集2 mL外周肘靜脈血，靜置20 min，離心15 min（2 500 r/min），取上清液，以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定NT-proBNP，參照武漢賽培生物科技有限公司生產(chǎn)試劑盒說(shuō)明書(shū)操作。（4）問(wèn)卷調(diào)查為匿名調(diào)查，不涉及敏感信息，答題時(shí)長(zhǎng)低于1 min 視為廢卷，對(duì)于文化程度低或病情嚴(yán)重患者，由家屬代替填寫(xiě)，填寫(xiě)完成后雙人錄入數(shù)據(jù)，并剔除邏輯錯(cuò)誤問(wèn)卷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用Ridit檢驗(yàn)，logistic回歸方程分析影響因素，建立預(yù)測(cè)模型，繪制受試者特征（ROC）曲線及曲線下面積（AUC）分析其預(yù)測(cè)價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ECG檢查波形特征

ECG檢查波形特征，見(jiàn)表1。

表1 ECG檢查波形特征

2.2 疾病轉(zhuǎn)歸情況及單因素分析

出院后12 個(gè)月隨訪，均無(wú)脫落病例。100 例年齡＞60歲無(wú)癥狀心肌梗死患者21例痊愈，57例有效，18例無(wú)效，4例死亡，將痊愈及有效納入轉(zhuǎn)歸良好組（n=78），無(wú)效及死亡納入轉(zhuǎn)歸不良組（n=22）。兩組患者年齡、BMI、就診時(shí)間、合并基礎(chǔ)疾病、入院時(shí)心率、ECG 異常波形、NTproBNP、吸煙史比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 疾病轉(zhuǎn)歸單因素分析 例（%）

2.3 疾病轉(zhuǎn)歸多因素分析

以年齡＞60歲無(wú)癥狀心肌梗死患者疾病轉(zhuǎn)歸情況為因變量（疾病轉(zhuǎn)歸良好=0，疾病轉(zhuǎn)歸不良=1），將表2中P＜0.05的指標(biāo)作為自變量，顯示年齡71～80歲、超重、合并基礎(chǔ)疾病、ECG 異常波形、NT-proBNP≥450 pg/mL、吸煙史是年齡＞60歲無(wú)癥狀心肌梗死患者疾病轉(zhuǎn)歸不良獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表3和表4。

表3 賦值情況

表4 疾病轉(zhuǎn)歸多因素分析

2.4 模型預(yù)測(cè)

基于表4 自變量擬合生成聯(lián)合預(yù)測(cè)因子，取約登指數(shù)為最大值時(shí)聯(lián)合預(yù)測(cè)因子所對(duì)應(yīng)的數(shù)值作為最佳臨界值，此時(shí)AUC為0.925（95%CI：0.855～0.968）。采用Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)顯示模型擬合效果較好，Chi-Square=6.793，DF=9，P=0.432，見(jiàn)圖1。

圖1 logistic回歸模型預(yù)測(cè)價(jià)值

2.5 個(gè)體預(yù)測(cè)價(jià)值

將原logistic 方程變形后得到個(gè)體預(yù)測(cè)概率方程為P=1/{1+e-（10.032+年齡×1.103+BMI×1.675+基礎(chǔ)疾病×1.342+ECG異常波形×1.379+NT-proBNP×1.604+吸煙史×1.552）}，在其中e 為自然對(duì)數(shù)的底數(shù)，保留3 位小數(shù)點(diǎn)e=2.718，隨機(jī)抽取1 例患者，其各自變量取值為年齡=0，BMI=1，基礎(chǔ)疾病=1，EGG 異常波形=1，NT-proBNP=0，吸煙史=1，代入概率預(yù)測(cè)方程得到概率值P=0.465，小于臨界值，故預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度為88%的條件下，該患者疾病轉(zhuǎn)歸良好。

3 討論

無(wú)癥狀心肌梗死是心肌梗死的一種，發(fā)病前已有數(shù)月甚至數(shù)年病變史，若未采取有效治療措施，危及其生命安全［5］。目前，臨床鑒別診斷無(wú)癥狀心肌梗死主要手段為ECG，可通過(guò)病理性Q 波、T 波及ST 段變化了解冠脈病變部位及病變程度，給予針對(duì)性治療方案，然而部分患者經(jīng)臨床治療后效果欠佳，預(yù)后較差，積極尋找無(wú)癥狀心肌梗死患者疾病轉(zhuǎn)歸危險(xiǎn)因素對(duì)優(yōu)化治療手段、改善預(yù)后具有現(xiàn)實(shí)意義。

logistic回歸方程分析，年齡71～80歲、超重、合并基礎(chǔ)疾病、ECG 異常波形、NT-proBNP≥450 pg/mL、吸煙史是年齡＞60歲無(wú)癥狀心肌梗死患者疾病轉(zhuǎn)歸不良獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。（1）年齡。許金芳等［6］學(xué)者表明，無(wú)癥狀心肌梗死患者年齡越大，不良心血管事件（MACE）發(fā)生率越高，預(yù)后越差，符合本研究結(jié)論。隨著年齡增加，患者各項(xiàng)生理機(jī)能減退，加以高血壓、心絞痛、糖尿病等基礎(chǔ)疾病影響，心臟出現(xiàn)纖維化和退行性變，誘發(fā)MACE，影響疾病轉(zhuǎn)歸。（2）基礎(chǔ)疾病。無(wú)癥狀心肌梗死多合并高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病，其中高血糖可抑制內(nèi)皮依賴(lài)性血管舒張功能，誘發(fā)全身微血管病變，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂；高血壓可降低血管順應(yīng)性，加速動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成栓塞，增加再發(fā)心肌梗死、猝死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（3）吸煙史?，F(xiàn)有研究證實(shí)，吸煙史是冠狀動(dòng)脈病變形成、進(jìn)展獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與本研究觀點(diǎn)相符［7］。香煙中含有尼古丁，可增加血中一氧化碳含量，損傷心血管，增加血小板聚集及血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣，影響預(yù)后改善。（4）BMI。目前關(guān)于BMI 與心肌梗死患者預(yù)后關(guān)系尚無(wú)統(tǒng)一定論，有學(xué)者認(rèn)為兩者間呈U型曲線關(guān)系，一定程度BMI 增加可降低病死率，過(guò)高BMI則會(huì)升高病死率［8］。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)［9］，兩者間呈現(xiàn)單純線性關(guān)系。本研究顯示，超重是年齡＞60歲無(wú)癥狀心肌梗死患者疾病轉(zhuǎn)歸不良獨(dú)立危險(xiǎn)因素，佐證兩者間呈現(xiàn)單純線性關(guān)系這一觀點(diǎn)，考慮與超重患者更易出現(xiàn)血脂高、血壓高、血糖高等癥狀有關(guān)，綜合作用可加快動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，增加MACE 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響疾病轉(zhuǎn)歸。（5）NT-proBNP 主要分布于心室心肌細(xì)胞，廖春華等［10］學(xué)者指出，其水平高低與急性心肌梗死患者預(yù)后密切相關(guān)。本研究顯示，NT-proBNP≥450 pg/mL 是年齡＞60 歲無(wú)癥狀心肌梗死患者疾病轉(zhuǎn)歸不良獨(dú)立危險(xiǎn)因素。究其原因在于，心肌缺血壞死后，可增加心室壁張力，釋放過(guò)量NT-proBNP，而NT-proBNP 可加重心肌缺血壞死，形成惡性循環(huán)，最終誘發(fā)嚴(yán)重心律失常、再發(fā)心肌梗死，甚至死亡。（6）ECG。ECG 異常波形是年齡＞60 歲無(wú)癥狀心肌梗死患者疾病轉(zhuǎn)歸不良獨(dú)立危險(xiǎn)因素，建議臨床實(shí)際中可根據(jù)ECG波形特點(diǎn)識(shí)別無(wú)癥狀心肌梗死，指導(dǎo)臨床治療工作，加快疾病轉(zhuǎn)歸。需注意的是，并非所有無(wú)癥狀心肌梗死均會(huì)出現(xiàn)病理性Q波改變，在ECG檢查基礎(chǔ)上完善心臟彩超、血清心肌酶檢查尤為重要。另本研究創(chuàng)新性構(gòu)建logistic 回歸模型，ROC 曲線分析證實(shí)，該模型對(duì)宮頸癌術(shù)后感染預(yù)測(cè)價(jià)值較高，且個(gè)體值預(yù)測(cè)驗(yàn)證符合臨床實(shí)際，臨床可通過(guò)該模型預(yù)測(cè)無(wú)癥狀心肌梗死患者疾病轉(zhuǎn)歸情況，可幫助主治醫(yī)師調(diào)整治療方案，促進(jìn)疾病良好轉(zhuǎn)歸。

綜上所述，年齡＞60歲無(wú)癥狀心肌梗死患者ECG波形特征以明顯ST-T 段改變?yōu)橹鳎膊∞D(zhuǎn)歸受年齡、基礎(chǔ)疾病、BMI 等多種因素影響，針對(duì)上述因素確定防治措施可促進(jìn)疾病良好轉(zhuǎn)歸。但本研究樣本量小，納入可能影響因素少，后續(xù)仍需擴(kuò)大樣本量，增加可能影響因素進(jìn)行更為深入研究。