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        依諾肝素在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成預(yù)防中的應(yīng)用

        2023-06-17 09:41:34王迪朱任嘉劉如俊聶新盼杜濱
        藥品評(píng)價(jià) 2023年3期
        關(guān)鍵詞:纖溶骨關(guān)節(jié)炎肝素

        王迪,朱任嘉,劉如俊,聶新盼,杜濱

        南陽市骨科醫(yī)院,河南 南陽 473000

        膝骨關(guān)節(jié)炎為慢性關(guān)節(jié)疾病,膝關(guān)節(jié)炎癥往往進(jìn)展緩慢,隨著時(shí)間推移逐漸出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)畸形,影響患者正?;顒?dòng)[1]。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)可解除膝關(guān)節(jié)疼痛,提高膝關(guān)節(jié)功能,糾正膝關(guān)節(jié)畸形,恢復(fù)下肢負(fù)重及行走功能,然而由于手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激及臥床制動(dòng)等原因,極易誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成(lower extremity deep venous thrombosis,LEDVT)[2-3]。華法林為口服抗凝藥物,能抑制維生素K 依賴的凝血因子合成,改變血液高凝狀態(tài),預(yù)防血栓形成[4]。依諾肝素屬抗凝藥物,通過抑制抗凝血酶活性,起到抗栓作用[5]。本研究對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎合并膝外翻畸形患者TKA 后早期預(yù)防性應(yīng)用依諾肝素,觀察其對(duì)患者LEDVT 的防治作用及凝血功能的影響,為臨床干預(yù)提供參考。

        1 資料和方法

        1.1 研究對(duì)象

        選取2020 年1 月至2022 年3 月于南陽市骨科醫(yī)院行TKA 的膝骨關(guān)節(jié)炎合并膝外翻畸形患者108例為研究對(duì)象,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A 組(n=54)和B 組(n=54)。兩組基線資料[性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、患病部位、膝外翻畸形Krackow分型]均衡可比(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)南陽市骨科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

        表1 兩組基線資料對(duì)比

        膝骨關(guān)節(jié)炎合并膝外翻畸形診斷標(biāo)準(zhǔn):近1個(gè)月內(nèi)膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛;年齡≥40 歲;負(fù)重位或站立X 線顯示膝關(guān)節(jié)間隙變窄,囊性變和軟骨下硬化,關(guān)節(jié)緣骨贅形成;晨僵≤30 min;白細(xì)胞<2×106/L。

        納入標(biāo)準(zhǔn):X 線片顯示外側(cè)間室伴有關(guān)節(jié)炎表現(xiàn);負(fù)重位下肢全長X 線片顯示膝關(guān)節(jié)外翻畸形;Keblish 分類膝外翻角10~30°;首次TKA 者;Krackow分型I~Ⅱ級(jí);患者知曉本研究并簽署同意書。

        排除標(biāo)準(zhǔn):非膝關(guān)節(jié)退行性病變者;伴脛骨半脫位者;BMI>28 kg/m2者;除外側(cè)間室伴有其他間室關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)者;伴有嚴(yán)重內(nèi)科疾病者;合并惡性腫瘤者;既往存在LEDVT 史者。

        LEDVT 診斷標(biāo)準(zhǔn):患肢局部疼痛、酸脹感;雙下肢壓痛明顯,不對(duì)稱腫大。

        1.2 方法

        A 組予依諾肝素鈉注射液(Sanofi-aventis France,注冊證號(hào)H20170270,規(guī)格:0.6 mL∶6 000 AXaIU),于臍旁2 cm 部位皮下注射1 mL 依諾肝素,2 次/天,持續(xù)治療7 d。B 組予華法林(Orion Corporation,國藥準(zhǔn)字HJ20171095,規(guī)格:3 mg),術(shù)后第1 天口服2.5 mg,第2 天增至7.5 mg,持續(xù)治療7 d。

        1.3 觀察指標(biāo)

        兩組均在治療7 d 后評(píng)估。

        (1)比較兩組LEDVT 發(fā)生率。(2)比較兩組下肢靜脈血流速度,包括腘靜脈、股深靜脈及脛后靜脈。以彩色多普勒超聲(深圳市貝斯曼精密儀器有限公司,型號(hào):BV-520)測定腘靜脈、股深靜脈及脛后靜脈血流速度。(3)比較兩組凝血功能,包括凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)、纖維蛋白原(FIB)。取兩組5 mL 空腹靜脈血,3 000 r/min 離心10 min,取上清液,置于低溫環(huán)境待檢。以全自動(dòng)血凝分析儀(日本Sysmex,型號(hào):CA-7000)測定PT、APTT、FIB。(4)比較兩組纖溶系統(tǒng),包括D-二聚體(D-D)、纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)。取上述血清標(biāo)本,以免疫比濁法測定FDP、D-D。(5)比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生率,包括頭痛、出血、皮下瘀斑等。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        2 結(jié)果

        2.1 LEDVT 發(fā)生率

        A 組LEDVT發(fā)生率5.56%低于B組18.52%(P<0.05)。見表2。

        表2 兩組LEDVT發(fā)生率比較[例(%)]

        2.2 下肢靜脈血流速度

        治療后,兩組腘靜脈、股深靜脈及脛后靜脈血流速度快于治療前(P<0.05);與B 組相比,A 組腘靜脈、股深靜脈及脛后靜脈血流速度更快(P<0.05)。見表3。

        表3 兩組下肢靜脈血流速度比較() cm/s

        表3 兩組下肢靜脈血流速度比較() cm/s

        注:與同組治療前比較,aP<0.05。

        2.3 凝血功能

        治療后,兩組PT、APTT、TT 長于治療前,F(xiàn)IB 低于治療前(P<0.05);與B 組相比,A 組PT、APTT、TT 更長,F(xiàn)IB 更低(P<0.05)。見表4。

        表4 兩組凝血功能指標(biāo)對(duì)比()

        表4 兩組凝血功能指標(biāo)對(duì)比()

        注:與同組治療前相比,aP<0.05。

        2.4 纖溶系統(tǒng)

        治療后,兩組FDP、D-D 低于治療前(P<0.05);A 組FDP、D-D 低于B 組(P<0.05)。見表5。

        表5 兩組纖溶系統(tǒng)指標(biāo)對(duì)比() mg/L

        表5 兩組纖溶系統(tǒng)指標(biāo)對(duì)比() mg/L

        注:與同組治療前相比,aP<0.05。

        2.5 不良反應(yīng)

        治療期間,A 組不良反應(yīng)發(fā)生率5.56%與B 組9.26%比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

        表6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例(%)]

        3 討論

        LEDVT 是TKA 常見嚴(yán)重并發(fā)癥,因長期臥床、肢體制動(dòng)及手術(shù)創(chuàng)傷后血流瘀滯,致使凝血功能和靜脈瓣異常,在深靜脈腔內(nèi)血壓發(fā)生異常凝結(jié),堵塞靜脈血管管腔,導(dǎo)致靜脈回流障礙,形成以患肢腫脹、疼痛為主的血栓,嚴(yán)重者可危及患者生命[6-7]。因此,如何防治術(shù)后LEDVT 發(fā)生極為重要。

        有研究[8]表明,TKA 后LEDVT 發(fā)生率高達(dá)40%,藥物是預(yù)防血栓形成的主要方式。華法林屬香豆素抗凝劑,可抑制體內(nèi)維生素K 活性,造成肝臟細(xì)胞不能合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、VX 及X,從而發(fā)揮抗凝作用,并能限制已有血栓的進(jìn)一步擴(kuò)大和延展[9]。依諾肝素為Xa 因子抑制劑,具有顯著的抗Xa 因子、抗Ⅱa 因子雙重作用,主要通過抑制凝血酶生成而產(chǎn)生抗凝效果,還可溶解血栓,在臨床中廣泛應(yīng)用[10]。本研究結(jié)果顯示,A 組LEDVT 發(fā)生率低于B 組,與Cai 等[11]研究結(jié)果一致。提示依諾肝素在預(yù)防LEDVT 方面更具有積極意義。分析認(rèn)為:依諾肝素通過抑制Xa 因子、抗IIa 因子,能夠持續(xù)抗血栓形成,還能對(duì)凝血酶原活性進(jìn)行競爭性抑制作用,有效預(yù)防術(shù)后LEDVT發(fā)生。此外,術(shù)后因切口疼痛或其他原因需臥床休息,下肢肌肉處于松弛狀態(tài),致使血液滯緩,也可誘發(fā)LEDVT。本研究顯示,注射依諾肝素后患者腘靜脈、股深靜脈及脛后靜脈血流明顯速度加快,可能與依諾肝素能抑制血液有形成分聚集,間接加速其溶解過程有關(guān)[12]。

        LEDVT 是多種因素共同作用的結(jié)果,有研究稱,凝血-纖溶系統(tǒng)失衡極大提升了LEDVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。TKA 后機(jī)體凝血功能紊亂為誘發(fā)LEDVT 的主要因素。生理狀態(tài)下體內(nèi)凝血-纖溶系統(tǒng)處于動(dòng)態(tài)平衡,手術(shù)會(huì)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞,增加血液黏滯性,引起FIB、FDP 過度表達(dá),從而激活體內(nèi)凝血酶,致使LEDVT 發(fā)生[13-14]。FIB 是由肝細(xì)胞合成和分泌的一種糖蛋白,是參與凝血和止血過程中的重要蛋白纖維蛋白,在臨床中被認(rèn)為是疾病狀態(tài)的標(biāo)志物[15]。FDP 是纖溶系統(tǒng)活動(dòng)性的指標(biāo)。本研究顯示,經(jīng)治療后兩組凝血功能、纖溶系統(tǒng)指標(biāo)整體水平均趨于正常,說明二者皆可消除血液凝結(jié)狀態(tài),糾正凝血-纖溶系統(tǒng)失衡。但A 組PT、APTT、TT 長于B 組,F(xiàn)DP、D-D、FIB 低于B 組(P<0.05),推測原因:華法林對(duì)已經(jīng)形成的血栓無作用,而依諾肝素既能通過作用于抗凝血酶Ⅲ,以提高抗凝血酶Ⅲ活性,發(fā)揮抗凝作用,還能促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞合成,降解已形成的血栓,穩(wěn)定凝血功能。

        綜上所述,依諾肝素能有效預(yù)防膝骨關(guān)節(jié)炎合并膝外翻畸形患者TKA 后LEDVT 發(fā)生,并能加快下肢血液流動(dòng)速度,使體內(nèi)凝血-纖溶系統(tǒng)處于動(dòng)態(tài)平衡。

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