譚佳寧,韓娟,范廷婷,2,方秀敏,邵世和,羅彩鳳

(1.江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院 護(hù)理系,江蘇 鎮(zhèn)江 212000;2.鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院 放療科,江蘇 鎮(zhèn)江 212002)

據(jù)最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)[1]表明,女性癌癥發(fā)病主要年齡為50～54歲,且20～49歲的女性癌癥發(fā)病率高于同齡男性。中青年女性癌癥患者需要承擔(dān)家庭、社會(huì)等多重責(zé)任,難以在風(fēng)險(xiǎn)益處共存的治療方案中做出確定性決策,極易引發(fā)決策困境[2]。有研究[3-4]表明,癌癥前期決策準(zhǔn)備通過在決策情境中提供決策輔助信息,可以促進(jìn)患者決策參與,并提高決策質(zhì)量。目前,研究大多基于量表得分判斷癌癥患者決策準(zhǔn)備水平[4-5],尚未考慮得分相近個(gè)體在作答模式間的差異。本研究采用潛在類別分析(latent class analysis,LCA),以外顯條目解釋個(gè)體潛在特征分類,旨在探討決策準(zhǔn)備各亞組特征,為構(gòu)建中青年女性癌癥患者個(gè)性化決策輔助方案提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法選取2021年6月至2022年11月在鎮(zhèn)江市某兩所三級(jí)甲等醫(yī)院住院治療的女性癌癥患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):病理檢查確診為癌癥,知曉診斷;年齡18～59歲;無語言溝通障礙;知情同意,自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn):合并其他嚴(yán)重疾病者;既往有精神疾病史、藥物或酒精依賴。

本研究樣本量取變量數(shù)目的5～10倍[6],包括11個(gè)人口學(xué)變量,以及量表?xiàng)l目之和的10個(gè)社會(huì)心理學(xué)變量,共21個(gè)變量?？紤]20%的失訪率,樣本量至少為126例,最終納入樣本量504例。本研究已通過倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 (1)一般資料調(diào)查表。自行設(shè)計(jì),包括人口學(xué)資料(如年齡、宗教信仰、長(zhǎng)期居住地、文化程度、職業(yè)狀態(tài)、陪護(hù)、付費(fèi)形式、月收入等)和疾病相關(guān)資料(腫瘤類型、疾病分期、是否初次治療)。(2)患者決策準(zhǔn)備問卷(preparation decision making,PrepDM)。該量表由Graham等[7]于1996年編制,用于評(píng)估患者感知決策輔助工具或決策支持方式的有效性,以及據(jù)此做出臨床決策的準(zhǔn)備度。2017年,李玉[4]漢化了PrepDM。該量表為單維量表,含10個(gè)條目,采用Likert 5級(jí)評(píng)分,總分10～100分。分?jǐn)?shù)越高,表示決策準(zhǔn)備度越高,決策輔助越有效。本研究使用漢化版量表,其Cronbach’s α系數(shù)為0.946[4]。

1.2.2 資料收集方法 由接受統(tǒng)一培訓(xùn)的研究人員展開面對(duì)面調(diào)查。調(diào)查前告知研究對(duì)象研究目的及意義,說明填寫要求,遵循保密原則。對(duì)填寫困難者輔助其完成,填寫完畢后檢查完整性并當(dāng)場(chǎng)收回。共發(fā)放問卷547份,回收有效問卷504份,問卷有效回收率為92.14%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0和Mplus 8.0統(tǒng)計(jì)軟件。分類變量以頻數(shù)和百分比描述。PrepDM采用Likert 5級(jí)評(píng)分,將各條目得分轉(zhuǎn)化為二分類:計(jì)分≤3分為低分組,計(jì)為0;計(jì)分>3分為高分組,計(jì)為1,進(jìn)行潛在類別分析。從零模型開始逐步增加類別數(shù)目,根據(jù)對(duì)數(shù)似然比(log likelihood,LL)、Akaike信息標(biāo)準(zhǔn)(Akaike information criteria,AIC)、貝葉斯信息標(biāo)準(zhǔn)(Bayesian information criteria,BIC)、樣本校正的BIC(adjusted Bayesian information criterion,aBIC),平均信息量指數(shù)(entropy),基于 LMR 的似然比檢驗(yàn)和基于Bootstrap的似然比檢驗(yàn)(Bootstrap likelihood ratio test,BLRT)判斷,以AIC、BIC、aBIC越小,Entropy≥0.8,LMR、BLRT達(dá)到顯著為擬合最佳,并確定最優(yōu)模型。基于潛在類別劃分結(jié)果,采用檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較;Logistic回歸進(jìn)行多因素分析。以P<0.05或P<0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及決策準(zhǔn)備現(xiàn)狀 504名中青年女性癌癥患者的年齡26～59歲,平均(50.06±7.25)歲;有宗教信仰35例、無宗教信仰469例;初中及以下395例、高中及以上109例;長(zhǎng)期居住地為城市者262例、農(nóng)村者242例;在職175例、無職業(yè)233例、退休96例;有陪護(hù)376例、無陪護(hù)128例;醫(yī)療費(fèi)用支付方式為醫(yī)療保險(xiǎn)270例;新農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)234例;月收入<3000元109例、3000～9000元265例、>9000元者130例;婦科腫瘤136例、泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤13例、乳腺腫瘤127例、頭頸部腫瘤43例、消化系統(tǒng)腫瘤145例、胸部腫瘤36例和血液系統(tǒng)腫瘤4例;疾病分期Ⅰ期54例、Ⅱ期103例、Ⅲ期134例、Ⅳ期213例;初次治療190例、非初次治療314例。中青年女性癌癥患者決策準(zhǔn)備平均得分為(66.65±17.83)分。

2.2 中青年女性癌癥患者決策準(zhǔn)備潛在類別的確定及命名 表1顯示,當(dāng)潛類別數(shù)為5時(shí),BIC達(dá)最小,但與4類別相比擬合指標(biāo)未見改善(LMR=0.056,P>0.05),為保持模型簡(jiǎn)約性及結(jié)果可解釋性,最終選擇4類別為最優(yōu)模型?；赑repDM確定互動(dòng)式治療決策的框架:決策前應(yīng)考慮患方自身因素、決策問題相關(guān)因素及決策情境相關(guān)因素[8]。依據(jù)框架及潛在類別的條目特點(diǎn)分別命名。圖1中C1占33.33%,各條目得分均低,表明該類別患者決策準(zhǔn)備信息來源缺乏有效調(diào)控,信息支持過?；虿蛔?故命名為“決策信息失衡型”。C2占11.51%,在條目3(權(quán)衡每個(gè)治療方案的利弊)和條目4(清楚哪些利弊最重要)得分較高,而在條目6～9(幫助理清對(duì)治療選擇真實(shí)想法、思考如何參與治療選擇、明確所有想問醫(yī)生的問題、準(zhǔn)備好和醫(yī)生談?wù)撃男┳钪匾?得分較低,表明該類別患者側(cè)重于決策問題相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)偏好因素,故命名為“強(qiáng)利弊-弱溝通型”。C3占11.31%,在條目3和4得分較低,而在條目6～9得分較高,該類別患者傾向于決策情境相關(guān)互動(dòng)因素,命名為“強(qiáng)溝通-弱利弊型”。C4占43.85%,各條目得分均高,說明該類別患者決策準(zhǔn)備信息來源充分,命名為“決策準(zhǔn)備充足型”。4類別決策準(zhǔn)備得分由C1到C4依次為(46.65±10.72)分、(63.48±7.48)分、(66.91±5.13)分及(82.62±7.36)分。

圖1 中青年女性癌癥患者決策準(zhǔn)備的類別特征分布圖

表1 中青年女性癌癥患者決策準(zhǔn)備的潛在類別模型適配指標(biāo)

2.3 中青年女性癌癥患者決策準(zhǔn)備類別的單因素分析 不同類別組女性癌癥患者在文化程度、醫(yī)療付費(fèi)形式、月收入和疾病分期等方面的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),具體結(jié)果見表2。

表2 中青年女性癌癥患者決策準(zhǔn)備的單因素分析[N=504,n(%)]

2.4 中青年女性癌癥患者決策準(zhǔn)備類別的 Logistic 回歸分析 為進(jìn)一步了解患者文化程度、醫(yī)療付費(fèi)形式、月收入和疾病分期對(duì)中青年女性癌癥患者潛在類別的影響,以4個(gè)類別為因變量,單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目為自變量行無序多分類Logistic回歸,以C4為參照組,見表3。

表3 中青年女性癌癥患者決策準(zhǔn)備的Logistic回歸(N=504)

3 討論

3.1 中青年女性癌癥患者決策準(zhǔn)備現(xiàn)狀 本研究顯示,中青年女性癌癥患者決策準(zhǔn)備總分高于王燕等[5]在乳腺癌乳房再造手術(shù)術(shù)前患者中的調(diào)查結(jié)果,可能因?yàn)槿榉吭僭焓中g(shù)術(shù)式種類繁多,且需考慮疾病治療優(yōu)先順序;而本研究中有部分非初次治療患者直接跟進(jìn)前期療程,其決策準(zhǔn)備較為充分。

為減少得分相近個(gè)體在作答模式間的差異,在探討中青年女性癌癥患者決策準(zhǔn)備時(shí)應(yīng)充分考慮個(gè)體特征情況,本研究采用潛在類別分析,將具備相似特征決策準(zhǔn)備狀況的中青年女性癌癥患者分為一組,篩選出4組具有群體異質(zhì)性的決策準(zhǔn)備類別,為不同潛在類別的中青年女性癌癥患者的針對(duì)性決策輔助干預(yù)提供依據(jù)。

3.2 中青年女性癌癥患者決策準(zhǔn)備的潛在類別分析 本研究顯示,中青年女性癌癥患者決策準(zhǔn)備分為C1組決策信息失衡型、C2組強(qiáng)利弊-弱溝通型、C3組強(qiáng)溝通-弱利弊型及C4組決策準(zhǔn)備充足型。其中,決策準(zhǔn)備充足型占比43.85%為最高,各條目得分均高,說明患者在決策前能充分了解信息來源、能表達(dá)自身偏好,并能有效溝通等,與互動(dòng)式治療決策框架[8]的內(nèi)涵一致。然而,部分患者可能將共享決策的含義曲解為在醫(yī)方指導(dǎo)下進(jìn)行決策[9],提示醫(yī)護(hù)人員可在決策前宣教決策輔助材料,以提升患者對(duì)共享決策的準(zhǔn)確認(rèn)知。

決策信息失衡型占33.33%,各條目得分均低,說明患者感知各類決策信息支持過剩或不足,可能與決策信息實(shí)際供需不對(duì)等有關(guān)?；颊唠y以甄別網(wǎng)絡(luò)信息中混雜的有用信息,也無法完全消化醫(yī)方在決策前短時(shí)間內(nèi)提供的較多專業(yè)信息。尤其是中青年女性癌癥患者,因癌癥引發(fā)強(qiáng)烈情感沖擊,選擇逃避負(fù)面信息,僅接受有利信息[10]。提示醫(yī)護(hù)人員可構(gòu)建疾病針對(duì)性的信息支持平臺(tái)或干預(yù)體系,基于患者信息領(lǐng)悟能力和人群偏好,精準(zhǔn)供給患者所需信息,提高后續(xù)信息利用效率。

強(qiáng)利弊-弱溝通型占11.51%,在“利弊權(quán)衡”相關(guān)條目得分較高,說明患者在決策前考慮情感、價(jià)值觀、角色、家庭等多維度社會(huì)屬性,體現(xiàn)其個(gè)性化的決策意愿[11]。鑒于醫(yī)方更多傾向于理性治療,醫(yī)患之間這一認(rèn)知差異容易使雙方在對(duì)最佳方案的理解上產(chǎn)生分歧,導(dǎo)致醫(yī)患溝通受限[12]。提示醫(yī)方應(yīng)了解醫(yī)患認(rèn)知偏差,鼓勵(lì)患方參與決策方案討論,并減少說服性溝通,通過醫(yī)患互動(dòng)達(dá)到平等合作決策。

強(qiáng)溝通-弱利弊型占11.31%,他們?cè)凇搬t(yī)患溝通”相關(guān)條目上得分較高。受家本位等中國(guó)傳統(tǒng)文化影響,中青年女性癌癥患者傾向于家庭共同決策。但由于部分患者不愿或無力參與決策,她們將決策溝通委托給家屬等代理人,雖然在一定程度上客觀達(dá)到了最優(yōu)治療標(biāo)準(zhǔn),但忽視了患者自身意愿及偏好[13-14]。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)尊重有決策意愿及能力的患者,發(fā)揮其自主決策權(quán),重視其在決策中體現(xiàn)的自我價(jià)值,同時(shí)指導(dǎo)其合理應(yīng)對(duì)代理決策與自身意愿偏好之間的沖突。

3.3 中青年女性癌癥患者決策準(zhǔn)備類別的影響因素差異的分析 從4組決策準(zhǔn)備類別分布的多因素分析結(jié)果來看,決策信息失衡型人群主要為初中及以下學(xué)歷人群。有調(diào)查[15]顯示,初中及以下乳腺癌患者信息獲取渠道較為匱乏,可能由于文化程度低,且健康素養(yǎng)水平也較低,從而導(dǎo)致決策信息的搜尋及辨別處理能力較差。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)普及信息獲取途徑,采用圖片、漫畫[16]等易于理解的信息傳遞方式,促進(jìn)患者掌握所需信息。

強(qiáng)利弊-弱溝通型人群主要是疾病分期為Ⅲ期且月收入低于3000元的人群。疾病分期為Ⅲ期,說明癌癥暫無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,決策方案較為明確。但對(duì)于治療資金有限的低收入群體而言,首要權(quán)衡決策方案的治療效果與醫(yī)療費(fèi)用是否匹配,相對(duì)降低其他決策相關(guān)訴求,導(dǎo)致醫(yī)患溝通減弱,這與王麗萍等[17]在顱內(nèi)腫瘤患者決策沖突中的結(jié)論一致。提示醫(yī)療系統(tǒng)應(yīng)公示各類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),合理控制患者的就醫(yī)成本;醫(yī)護(hù)人員可關(guān)注造成患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的多方因素,體現(xiàn)雙向信任和人文關(guān)懷。

強(qiáng)溝通-弱利弊型人群多為新農(nóng)村合作保險(xiǎn)付費(fèi)患者。經(jīng)后續(xù)訪談發(fā)現(xiàn),該類別患者雖部分移居城市,決策仍依據(jù)原有就醫(yī)習(xí)慣,即在既往農(nóng)村決策信息普及率低的情況下,完全依賴醫(yī)方并全權(quán)交由醫(yī)方?jīng)Q策,努力扮演克制個(gè)人偏好的“好病人”角色,這與Frosch等[18]研究一致。提示醫(yī)護(hù)人員鼓勵(lì)患者表達(dá)自身實(shí)際需求,提升主動(dòng)決策能力,促進(jìn)決策參與。

4 小結(jié)

中青年女性癌癥患者決策準(zhǔn)備潛在類別可分為決策信息失衡型、強(qiáng)利弊-弱溝通型、強(qiáng)溝通-弱利弊型及決策準(zhǔn)備充足型。文化程度、月收入、疾病分期、付費(fèi)形式是決策準(zhǔn)備類別的影響因素。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在識(shí)別中青年女性癌癥患者歸屬特定類別的基礎(chǔ)上,精準(zhǔn)提供決策所需信息,關(guān)注經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等多方面因素,鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與決策,構(gòu)建有針對(duì)性的決策輔助方案,以致力于實(shí)現(xiàn)共享決策。此外,本研究未考慮患者確診時(shí)間長(zhǎng)短、是否或能否手術(shù)治療等問題,也未具體到單一癌癥類型,后續(xù)仍需開展大樣本研究,以得到更穩(wěn)定可靠的結(jié)論。