鄧思妍,羅細(xì)菊,劉一秀,陳靜,張璐,胡化剛

(1.蘇州大學(xué)蘇州醫(yī)學(xué)院 護理學(xué)院,江蘇 蘇州 215006;2.西安醫(yī)學(xué)院 護理與康復(fù)學(xué)院,陜西 西安 710021)

血液透析(hemodialysis,HD)是最常見的終末期腎臟病替代治療方式。據(jù)統(tǒng)計[1],2020年底,我國HD人數(shù)為63.2萬。HD患者軀體功能遠(yuǎn)低于健康同齡人[2-3]。心肺耐力是衡量軀體功能的重要指標(biāo),其降低會影響HD患者體力活動能力,導(dǎo)致更多不良結(jié)局的發(fā)生[3]。峰值攝氧量(peak oxygen uptake,peakVO2)是衡量心肺耐力的重要指標(biāo)[3],與HD患者生活質(zhì)量和死亡率密切相關(guān)[4]。運動可以改善HD軀體功能、提高其生活質(zhì)量[2,5]。HD患者的運動方式包括有氧運動、抗阻運動、有氧聯(lián)合抗阻運動、神經(jīng)肌肉電刺激等,并根據(jù)運動實施的時間可分為透析中運動與非透析中運動[6]。HD患者實施的非透析中有氧運動(non-intradialytic aerobic exercise,NAE)多指在非透析時間進行步行或騎自行車;透析中有氧運動(intradialytic aerobic exercise,IAE)常為透析中進行臥位踏車。抗阻運動包括使用彈力帶、啞鈴等進行的鍛煉。透析中有氧聯(lián)合抗阻運動(intradialytic combined aerobic and resistance exercise,ICE)和非透析中有氧聯(lián)合抗阻運動(non-intradialytic combined aerobic and resistance exercise, NCE)是將有氧運動與抗阻運動結(jié)合,于透析中或非透析時進行。透析中神經(jīng)肌肉電刺激(intradialytic neuromuscular electrical stimulation,INES)是透析中的被動運動方式,通過在受試者大腿處釋放低強度的電流引起肌肉非強直性收縮。運動可提高HD患者peak VO2水平[7],但是何種運動方式最為有效尚無一致結(jié)論。本研究通過網(wǎng)狀Meta分析比較各運動對HD患者peak VO2改善的效果,并對其有效性進行排序,篩選最佳運動方式,為臨床運動方案的構(gòu)建提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機檢索PubMed、The Cochrane Library、Embase、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學(xué)文獻服務(wù)系統(tǒng)中關(guān)于改善HD患者心肺耐力的相關(guān)文獻。檢索時間為建庫至2022年6月30日。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式,中文檢索策略為血液透析/血液凈化/透析、運動鍛煉/有氧/抗阻/踏車/有氧聯(lián)合抗阻運動/聯(lián)合運動/拉伸、峰值攝氧量/最大攝氧量/心肺耐力。英文檢索策略為end-stage kidney disease/chronic kidney failure/renal dialysis/dialysis/hemodialysis,exercise/resistance training/aerobic exercise/ combined aerobic and resistance exercise/combined exercise/stretch/peak VO2/VO2max/cardiopulmonary fitness。

1.2 文獻納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)研究對象為HD患者,HD時間≥3個月,年齡≥18歲。(2)干預(yù)措施為試驗組采用運動干預(yù),干預(yù)方式包括但不限于IAE、ICE、NAE、NCE、INES;對照組采用常規(guī)護理(usual care,UC)或與試驗組不同的運動干預(yù)措施。(3)結(jié)局指標(biāo)為peak VO2。(4)研究類型為隨機對照試驗。排除標(biāo)準(zhǔn):非中、英文文獻;會議摘要;數(shù)據(jù)缺失。

1.3 文獻管理和資料提取 使用EndNote X9 對文獻進行管理。由2名獨立的研究者按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻并進行數(shù)據(jù)提取,遇到分歧則討論解決。提取資料包括第一作者、發(fā)表年份、國家、樣本量、患者年齡和透析齡、干預(yù)措施(運動方式、干預(yù)頻率、持續(xù)時間)。

1.4 文獻質(zhì)量評價 使用Cochrane推薦的偏倚風(fēng)險評價工具2.0[8]進行文獻質(zhì)量評價,評價內(nèi)容包括隨機化過程、偏離既定干預(yù)、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)缺失、結(jié)局測量、結(jié)果選擇性報告等6個領(lǐng)域。每個領(lǐng)域的偏倚風(fēng)險被分為低風(fēng)險、有一定風(fēng)險和高風(fēng)險3個等級。若所有領(lǐng)域均評價為低風(fēng)險,則整體偏倚風(fēng)險為低風(fēng)險,質(zhì)量評價為A;若出現(xiàn)一個及以上領(lǐng)域評價為有一定風(fēng)險且沒有高風(fēng)險,則整體偏倚風(fēng)險為有一定風(fēng)險,質(zhì)量評價為B;若出現(xiàn)一個及以上領(lǐng)域評價為高風(fēng)險,則整體偏倚風(fēng)險為高風(fēng)險,質(zhì)量評價為C[8]。本研究僅納入文獻質(zhì)量評價A及B的文獻。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用均值差異(mean difference,MD)為效應(yīng)指標(biāo),計算其95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)。采用RevMan 5.3行傳統(tǒng)Meta分析。采用χ2檢驗行異質(zhì)性檢驗,若P>0.1,I2<50%,則研究間無異質(zhì)性,選擇固定效應(yīng)模型;若P≤0.1,I2≥50%,則研究間異質(zhì)性較大,選擇隨機效應(yīng)模型。采用STATA 16.0軟件進行網(wǎng)狀Meta分析。當(dāng)證據(jù)網(wǎng)存在閉合環(huán)時,采用節(jié)點切割法判斷直接比較與間接比較的一致性,若差異無統(tǒng)計學(xué)意義,則采用一致性模型進行網(wǎng)狀Meta分析;反之則采用不一致性模型。通過累積排序概率圖下面積(surface under the cumulative ranking,SUCRA)對各干預(yù)措施的有效性進行排序,其排名越靠前,說明成為最佳干預(yù)措施的可能性越大[9]。檢驗水準(zhǔn)取a=0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 初次檢索獲得文獻6832篇,剔除重復(fù)文件后4761篇,閱讀文題及摘要初篩后獲得253篇,閱讀全文后最終納入文獻18篇[10-27]。

2.2 納入文獻的基本特征及質(zhì)量評價 納入18篇文獻中,英文17篇[10-14,16-27]、中文1篇[15]。研究開展于9個國家,共計818例患者。涉及5種運動方式,其中包括IAE、ICE、INES、NCE及NAE。所有結(jié)局指標(biāo)均為研究開展前后peak VO2的差值,若原始文獻中未報道差值,則根據(jù)指南中公式計算出差值[8],納入研究的基本特征見表1。2篇文獻[11,20]質(zhì)量等級為A,其余[10,12-19,21-27]均為B。5篇文獻[10,12,17,20-21]介紹了隨機化序列的產(chǎn)生方法并實施了分配隱藏;9篇文獻[10,12-13,15-16,18,20,25,27]采用了意向性分析方法;9篇文獻[11-13,15-16,20,23,25,27]介紹了失訪率及原因;因本研究結(jié)局為客觀指標(biāo),不受測量者盲法影響,故所有文獻均不存在結(jié)局測量偏倚。

2.3 不同運動方式對提高HD患者peak VO2效果的傳統(tǒng)Meta分析 結(jié)果顯示,IAE、ICE、NAE、NCE與UC相比,可以提高HD患者peak VO2(P<0.05),見表2。

表2 不同運動方式對提高HD患者peak VO2效果的傳統(tǒng)Meta分析

2.4 不同運動方式對提高HD患者peak VO2效果的網(wǎng)狀Meta分析 5種運動干預(yù)形成以UC為中心的星形結(jié)構(gòu),共形成6個閉合環(huán),見圖1。采用節(jié)點切割法判斷直接比較與間接比較的一致性結(jié)果顯示均P>0.05,故采用一致性模型進行網(wǎng)狀Meta分析。結(jié)果顯示,在提高HD患者peak VO2方面,IAE、ICE、NAE、NCE均優(yōu)于UC(均P<0.05);而INES與UC相比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3。各種運動干預(yù)對提高HD患者peak VO2的效果根據(jù)SUCRA排序依次為:NCE(83.3%)>NAE(66.3%)>ICE(62.7%)>IAE(46.0%)> INES(35.7%)>UC(6.1%)。

圖1 網(wǎng)狀Meta分析證據(jù)網(wǎng)絡(luò)圖

表3 不同運動方式對提高HD患者peak VO2效果的網(wǎng)狀Meta分析(MD,95%CI)

2.5 發(fā)表偏倚評估 以peak VO2為結(jié)局指標(biāo)檢驗發(fā)表偏倚,繪制矯正漏斗圖顯示,散點分布可能不對稱,提示本研究可能存在一定的發(fā)表偏倚。

3 討論

3.1 多種運動干預(yù)均可以提高HD患者的心肺耐力 peak VO2是衡量HD患者心肺耐力的重要指標(biāo)[4]。既往研究[2,10,26]均顯示,運動是改善HD患者心肺耐力的有效方式,美國國家腎臟病基金會也在腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議[28]中提到,每個活動能力正常的成年HD患者都應(yīng)該進行運動。本研究中傳統(tǒng)Meta分析結(jié)果顯示,NCE、NAE、ICE、IAE均可以提高HD患者的peak VO2水平,與既往研究[7]結(jié)果一致,分析其原因,主要有運動可以增加肌纖維中線粒體數(shù)目、增強氧化酶活性、提升毛細(xì)血管發(fā)達(dá)程度,且運動后呼吸和血液循環(huán)速度加快,氧氣的攝入和利用率得到提高,從而改善了心肺耐力。

3.2 NCE和NAE是提高HD患者心肺耐力最有效的措施 本研究納入文獻中有關(guān)IAE和ICE的研究較多,這也是目前國內(nèi)外開展研究最多的2種透析中運動干預(yù)方式[7]。網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示,NCE和NAE是提高HD患者peak VO2最有效的方式,這與Scapini等[29]網(wǎng)狀Meta分析中關(guān)于有氧聯(lián)合抗阻運動能提高peak VO2的結(jié)果一致。但是Scapini等[29]將透析中和非透析中運動干預(yù)的效果合并,無法明確何種運動效果更好。本研究納入文獻中,NCE以有氧踏車結(jié)合低強度抗阻訓(xùn)練為主,NAE以戶外步行或騎車為主,絕大部分研究的干預(yù)時長超過24周,長于部分透析中運動的研究,由此提示運動對peak VO2的效果可能與運動持續(xù)時間相關(guān),堅持運動的時間越長,對peak VO2的改善效果越好[4]。有學(xué)者[6]認(rèn)為,非透析中運動的優(yōu)勢在于運動方式選擇更多,運動方式較為靈活,故而更有助于調(diào)動患者運動的積極性。綜上,可以認(rèn)為NCE與NAE是提高HD患者peak VO2最有效的方法。

3.3 本研究局限性 由于運動干預(yù)的特點,難以實施受試者盲法,因此本研究僅評價了評估者盲法;部分納入文獻未解釋脫落數(shù)據(jù)的具體原因,或受試者脫落率較高,均可能導(dǎo)致研究間異質(zhì)性增加。各研究間運動干預(yù)持續(xù)時間、每周運動頻率、運動強度均有一定差異,可能會對結(jié)果產(chǎn)生影響。另外,本研究僅納入中、英文文獻,可能存在文獻收錄不全情況。

4 小結(jié)

本研究通過對納入的18項關(guān)于5種運動干預(yù)對提高HD患者peak VO2的隨機對照試驗進行網(wǎng)狀Meta分析的結(jié)果顯示,多種運動方式對HD患者心肺耐力的改善效果均優(yōu)于UC,其中NCE和NAE對心肺耐力的改善效果最為明顯。透析中心可結(jié)合HD患者的身體情況有針對性地制定運動計劃,從而提高HD患者心肺耐力,改善其預(yù)后。