梅偉英　沈春鋒　莊鑫　梅文星

摘要：目的基于中醫(yī)傳承計算平臺（V3.0），挖掘申春悌教授治療感染后頑咳的用藥經(jīng)驗及組方規(guī)律，總結(jié)其學(xué)術(shù)思想。方法收集2019年1月—2020年12月于常州市中醫(yī)醫(yī)院申春悌教授門診感染后頑咳驗案處方，建立醫(yī)案數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用中醫(yī)傳承計算平臺軟件，運(yùn)用頻次統(tǒng)計分析、相關(guān)規(guī)則分析、聚類分析等數(shù)據(jù)挖掘方法，探討申春悌教授組方規(guī)律和辨治經(jīng)驗。結(jié)果共納入處方389首，涉及藥物151味，篩選出高頻藥物9味；使用頻次較高的為紫菀、前胡、杏仁、枇杷葉、浙貝母、炙麻黃；藥物種類以止咳化痰為主；藥味以辛、苦、甘為主；歸經(jīng)以肺、肝經(jīng)為主；常用藥物組合90個，聚類分析結(jié)合臨床經(jīng)驗得到常用核心藥物組合3組。結(jié)論申春悌教授治療感染后頑咳以疏風(fēng)宣肺、降氣化痰為主，注重疏肝理氣，用藥輕靈，以期為中醫(yī)治療感染后頑咳提供參考。

關(guān)鍵詞：申春悌；感染后頑咳；中醫(yī)傳承計算平臺；用藥規(guī)律

中圖分類號：R256.11文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號：1007-2349（2023）05-0061-06

正所謂“諸病易治，咳嗽難醫(yī)”。門診上有很多頑固性感染后咳嗽病例，因遷延難愈，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，增加患者焦慮情緒，同時也增加了罹患其他疾病的風(fēng)險［1］。研究表明，感染后咳嗽（PIC）是亞急性咳嗽中最常見的原因，有大約1/3的PIC患者遷延不愈，發(fā)展為慢性咳嗽［2］。也有一部分慢性咳嗽患者在全面檢查、治療后，病因仍無法明確。這些患者多以上呼吸道感染作為起病的首發(fā)因素，表現(xiàn)為刺激性干咳，痰少，伴咽癢或異物感，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，這類患者普遍存在咳嗽高敏性，因此又稱為“咳嗽高敏綜合征”［3］。我國的全國多中心慢性咳嗽病因調(diào)查顯示難治性慢性咳嗽比例為8.4%［4］。此類咳嗽時間遷延較長，西醫(yī)以對癥治療為主，治療效果有限。慢性咳嗽的病因診斷需要一定的設(shè)備和技術(shù)條件，對于部分患者難于實施，當(dāng)客觀條件有限時，中醫(yī)藥經(jīng)驗性治療干預(yù)可作為較好的替代治療。

申春悌教授從事中醫(yī)科研、教學(xué)、臨床50余年，在診治頑固性咳嗽方面積累了豐富的經(jīng)驗，有較好的臨床療效，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)。本文收集申春悌教授治療感染后頑咳門診病例389診次，借助中醫(yī)傳承計算平臺，對組方用藥規(guī)律進(jìn)行探索研究，客觀的對申教授治療感染后頑咳的辨證思路與用藥特色進(jìn)行歸納分析總結(jié)，以篩選出便捷、優(yōu)效的中醫(yī)藥制劑及治法，縮減難治性慢性咳嗽的病程和比例，為中醫(yī)藥治療頑固性咳嗽提供用藥參考及治療思路。

1資料與方法

1.1處方來源收集2019年1月—2020年12月于常州市中醫(yī)醫(yī)院申春悌教授門診治療感染后頑咳驗案處方，建立醫(yī)案數(shù)據(jù)庫，包括患者基本信息、四診摘要、中醫(yī)疾病、西醫(yī)疾病、中醫(yī)證候、處方名稱、處方組成、藥物劑量等。

1.2處方篩選在對老師臨證醫(yī)案進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘前，首先由兩位高年資醫(yī)生對醫(yī)案中各類癥狀表述、中草藥名稱進(jìn)行規(guī)范，并仔細(xì)糾正錯別字。結(jié)合每一位患者就診記錄及病史資料，從中提取出符合外感后頑固性咳嗽患者，參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》界定為：發(fā)病初期有外感病史，病程遷延3周到半年不等，主要表現(xiàn)為：陣發(fā)性干咳為主，咽喉癢或不癢，有或沒有膿痰；咽部有或者沒有充血，雙肺無明顯干濕啰音，血常規(guī)、影像學(xué)無異常，排除哮喘、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌等慢性肺部疾病引起，對癥治療效果不好。數(shù)據(jù)完成后由兩位人員進(jìn)行信息核對，最終篩選出記錄相對準(zhǔn)確及完整的醫(yī)案資料。納入醫(yī)案中的處方均為內(nèi)服，外用處方和中成藥處方不納入分析。

1.3數(shù)據(jù)分析借助“中醫(yī)傳承計算平臺V3.0”軟件對醫(yī)案數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計和挖掘分析［5-6］，主要運(yùn)用軟件中“數(shù)據(jù)分析”模塊中“統(tǒng)計分析”、“方劑分析”功能，進(jìn)行組方規(guī)律分析。

2結(jié)果

2.1醫(yī)案信息分析系統(tǒng)提取出293例、389診次醫(yī)案數(shù)據(jù)，對其性別、證候、治則治法等進(jìn)行了統(tǒng)計分析，結(jié)果如下：男性284診次（占73%），女性105診次（占27%），年齡最小11歲，最大83歲。證候分布以風(fēng)邪久戀（43.9%）、風(fēng)熱未凈（25.1%）為主，其次為痰熱未清（10.3%）、痰氣交阻（10.9%）、肺陰不足（5.4%）、風(fēng)寒伏肺（4.3%），治法以疏風(fēng)肅肺、疏風(fēng)清肺、清肺化痰、理氣化痰、益氣養(yǎng)陰、疏風(fēng)散寒。

2.2處方規(guī)律分析系統(tǒng)提取出389個醫(yī)案處方，涉及藥物151種，通過“統(tǒng)計分析”、“方劑分析”獲得用藥頻次、用藥的四氣、五味、歸經(jīng)情況。這些醫(yī)案處方中，高頻藥物（大于24次）共38味，見表1；藥物的四氣分布主要以寒性（47.8%）、溫性（43.8%）為主，其次是藥性平和（7.4%）的藥物，見圖1；五味分布中，苦（44%）、辛（36.2）最多，甘味（18.3%）其次，見圖2；使用最多的為肺經(jīng)藥物，使用頻次為4200，所占頻率為46.9%，其次是肝經(jīng)、胃經(jīng)和心經(jīng)，分別是1053次、998次、873次，所占頻率分別為11.7%、11.1%和9.7%，見圖3。

2.2.1用藥頻次見表1。

２.2.2醫(yī)案處方中藥物的四氣分布見圖1。

2.2.3醫(yī)案處方中藥物的五味分布見圖2。

2.2.4醫(yī)案處方中藥物的歸經(jīng)分布見圖3。

2.2.5醫(yī)案處方的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析應(yīng)用關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘方法，將支持度個數(shù)設(shè)置為“280（即藥物組合至少有280首方劑出現(xiàn)時顯現(xiàn)），置信度0.9（即A藥出現(xiàn)且B藥90%出現(xiàn)時顯現(xiàn)）”，提取頻次在280次以上的核心藥組共90條數(shù)據(jù)，其中2味藥核心組合32條，見表2；3味藥的核心組合35條，見表3；4-5味藥核心組合由23條，見表4；藥物的關(guān)聯(lián)性分析（取置信度1）得出藥物組合21條，見表5；基礎(chǔ)方核心藥組藥物之間關(guān)聯(lián)的“網(wǎng)絡(luò)化展示”見圖4。

2.2.6聚類分析選擇“方劑分析”模塊的“聚類分析”部分，運(yùn)用k均值聚類算法，得到用于新處方聚類的核心藥物組合3組，分別為：（1）苦杏仁，蜜紫菀，前胡，枇杷葉，炙麻黃。（2）蜜紫菀，枇杷葉，前胡，苦杏仁，炒黃芩。（3）蜜紫菀，前胡，苦杏仁，枇杷葉，浙貝母；使用頻次見表6。

3討論

本文納入的感染后頑咳根據(jù)其遷延難治的特點(diǎn)可歸為“頑咳””久咳”范疇。本研究對申春悌教授治療感染后頑咳的藥物分析得出20種常用中藥，使用頻率較高的為：紫菀、前胡、杏仁、枇杷葉、浙貝母、炙麻黃、蟬蛻、炒黃芩、蘇葉等，藥物功效以疏風(fēng)宣肺，降氣化痰為主。感染后頑咳病起于外感，多為外邪襲肺，表證基本消失，因失治誤治（抗生素、寒涼清熱藥等），肺氣被郁，生理功能尚未恢復(fù)，或有部分余邪未清，影響肺氣升降出入，導(dǎo)致肺氣不利，上逆而咳。結(jié)合數(shù)據(jù)挖掘歸納其常見癥狀為：陣發(fā)咳嗽，或伴嗆咳，或伴咽癢，或伴咽部異物感，或伴口咽干，常規(guī)治療效果欠佳。陣發(fā)性咳嗽（類“痙咳”），似“善行而數(shù)變”的“風(fēng)證”，風(fēng)邪久戀，導(dǎo)致病情遷延不愈，治“風(fēng)”是此類咳嗽較為公認(rèn)的治療著手點(diǎn)［7-10］?！夺t(yī)學(xué)入門》：“肺為氣之主，逆而不下則咳”?！夺t(yī)學(xué)三字經(jīng)》：“然肺為氣之主，諸氣上逆于肺，則嗆而咳”。感染后頑咳最常見的咳嗽特點(diǎn)為氣逆嗆咳。《內(nèi)經(jīng)》“五臟六腑皆令人咳，……咳嗽不止于肺，而亦不離乎于肺”。感染后頑咳的主要病位在肺，但涉及他臟。數(shù)據(jù)挖掘提示藥物歸經(jīng)以肺、肝二臟最多，歸肺經(jīng)主要以紫菀、前胡、枇杷葉、杏仁、炙麻黃、蘇葉等，功效多為疏風(fēng)、宣肺、降氣，歸肝經(jīng)主要以柴胡、玫瑰花、荊芥、蟬蛻等，功效多為疏肝、祛風(fēng)、理氣。氣機(jī)的調(diào)節(jié)首責(zé)于肺，肺失宣降，郁閉于肺或氣逆而為咳；肝升肺降，左不升右不降，道路不通則為咳。肝氣以升發(fā)為宜，肺氣以肅降為順，一升一降，升降協(xié)調(diào)，對全身氣機(jī)的調(diào)暢、氣血的調(diào)和，起著重要的調(diào)節(jié)作用，提示頑咳所致氣機(jī)不利主要為肝肺失調(diào)，常用藥物歸經(jīng)提示可載藥直達(dá)病所，印證了在頑咳治療中重視調(diào)“氣”的理念。治療頑咳的調(diào)氣以理肺、疏肝著手，理肺應(yīng)為宣肺與降氣并用，以降氣為主。藥性分析得出辛溫及苦寒藥物使用頻次較多，其“辛開苦降”的用藥思路亦是為調(diào)暢氣機(jī)而設(shè)。辛以散邪，佐以微苦以降氣，咳嗽易平?？辔端幎酁榻禋?、下氣之品，側(cè)重于肅肺降氣止咳，與申教授臨床用藥相吻合。《癥因脈治》“風(fēng)痰之因，外感風(fēng)邪，襲人肌表，束其內(nèi)部之火，不得發(fā)泄，外邪傳內(nèi)，內(nèi)外熏蒸，即風(fēng)痰之證作矣”，大體言咳嗽必繞不過痰，感染后頑咳風(fēng)邪久戀，即可成痰，常風(fēng)痰兼夾為病，這也提出了頑咳治療的另一個側(cè)重點(diǎn)“痰”。有形之痰，肉眼可見，無形之痰是指臟腑的功能失調(diào)、氣血不和、津液停聚所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，不易被察覺，病人無明顯咳痰癥狀，或自覺咽部有異物感?，F(xiàn)代研究證實，咳嗽不論新久，未有不涉及痰者，李俊教授也強(qiáng)調(diào)無論是外感咳嗽還是內(nèi)傷咳嗽，只要涉及痰者，不論有形、無形，痰濁不化則肺氣難降［11］。有研究表明，中醫(yī)病理因素“痰”與氣道炎癥具有相關(guān)性，痰證表現(xiàn)越明顯，氣道炎癥程度越高，故加用化痰之品有助于緩解其臨床癥狀［12］。

通過客觀數(shù)據(jù)總結(jié)用藥規(guī)律，本研究藥物聚類分析得出3組核心藥物組合：（1）苦杏仁，蜜紫菀，前胡，枇杷葉，炙麻黃。（2）蜜紫菀，枇杷葉，前胡，苦杏仁，炒黃芩。（3）蜜紫菀，前胡，苦杏仁，枇杷葉，浙貝母，從以上聚類結(jié)果可以看出，各類藥物基本達(dá)到穩(wěn)定。從藥物的關(guān)聯(lián)性分析得出，治療咳嗽的方劑中，單味藥中炙麻黃、黃芩常與杏仁同用；藥對中浙貝母、黃芩配杏仁，枇杷葉、黃芩配杏仁，前胡、黃芩配杏仁，紫菀、黃芩配杏仁等；角藥中紫菀、枇杷葉、炙麻黃配前胡，紫菀、枇杷葉、黃芩配杏仁等；藥矩中蜜紫菀，苦杏仁，枇杷葉，炙麻黃配前胡。不難看出，紫菀、前胡、杏仁、枇杷葉為共有的基礎(chǔ)藥物組合，此4味寒熱偏性不明顯，寒熱難辨的新久咳嗽均可使用。紫菀為經(jīng)典的止咳化痰藥，入肺經(jīng)，辛散苦降，質(zhì)潤不燥，長于潤肺下氣，開宣肺郁，化痰止咳，肺氣壅塞者最宜，又可制約辛藥之燥?！侗静菡x》謂：“紫菀柔潤有余，專能開泄肺郁，定咳降逆，宣通窒滯，兼疏肺家氣血?！爆F(xiàn)代藥理研究提示紫菀所含紫菀酮、表木栓醇、萜類化合物等多種成分具有祛痰、鎮(zhèn)咳平喘、抗菌作用［13-14］。前胡性苦、辛，微寒，《本草綱目》謂前胡：“清肺熱，化痰熱，散風(fēng)邪?！爆F(xiàn)代藥理學(xué)研究證明，前胡的有效成分香豆類化合物具有抗炎抗氧化、抗菌、抗凝等作用，前胡可增加酚紅排泌量，有祛痰、鎮(zhèn)咳、平喘抗炎之功，且有一定抗心衰、降壓等作用［15］。杏仁味苦，微溫，歸肺、大腸經(jīng)，《本草綱目》謂杏仁：“能散能降，故解肌散風(fēng)降氣潤燥?！鼻倚尤士蓾櫮c通便，肺與大腸相表里，腑氣通暢有助肺氣宣通。現(xiàn)代藥理研究表現(xiàn)，苦杏仁的有效成分有鎮(zhèn)咳平喘、抗炎、抗氧化、抗纖維化等作用［16］?！侗静菥V目》“枇杷葉氣薄味厚，陽中之陰。治肺胃之病，大都取其下氣之功耳，氣下則火降痰順……渴者不渴，咳者不咳?！辫凌巳~中的有效生物活性成分主要為黃酮類化合物、三萜酸類化合物等，有抗炎、祛痰止咳、抗肺纖維化、抗氧化、止嘔、抗腫瘤等作用［17］。出現(xiàn)頻次最高的此4味藥共奏肅降肺氣，化痰止咳之功，亦提示感染后頑咳以肺氣不降為主，因此治療不宜宣發(fā)太過。

結(jié)合藥物核心網(wǎng)絡(luò)組合提取治療感染后頑咳基礎(chǔ)方：炙麻黃、杏仁、紫菀、浙貝母、前胡、枇杷葉、款冬花、蘇葉、蟬蛻、黃芩。方中麻黃、杏仁同入肺經(jīng)，《本草正義》“麻黃輕清上浮，專疏肺郁，宣泄氣機(jī)”，為“肺經(jīng)專藥”。外感后咳嗽多因邪犯于肺，肺失宣降，恐其發(fā)散太過，多選用炙麻黃，取麻黃宣肺之郁氣，杏仁降肺之逆氣，一宣一降，互制其偏，配伍起到降氣化痰，宣肺止咳之功，臨床中如合并高血壓、冠心病、睡眠障礙等基礎(chǔ)病，常用炙馬兜鈴替代，如咳劇，常兩藥聯(lián)合使用加強(qiáng)療效。紫菀、款冬花、百部性溫潤，為常用的止咳藥組，臨證常相須為用。蟬蛻清虛而散火，升陽中之清陽，恢復(fù)肺的生理功能，同時有祛風(fēng)之功。紫蘇葉長于疏風(fēng)解表，能使留伏于肺之風(fēng)邪透表而出，麻黃與蘇葉相伍，辛散宣通之力增強(qiáng)，疏風(fēng)散寒，開宣肺氣。黃芩性寒微苦，善清肺胃之熱，本著火郁發(fā)之原則，以引邪外出。本研究顯示，出現(xiàn)頻次多、置信度較高的藥物配伍多輕宣透邪，如炙麻黃、前胡、蟬蛻、蘇葉等，化痰止咳藥常用紫菀、款冬花、枇杷葉、杏仁、浙貝母，使用時常加用厚樸、陳皮行氣。整體用藥輕清靈動，順應(yīng)治“上焦如羽“的原則。臨證謹(jǐn)守病機(jī)，靈活變化，咽癢氣逆明顯常加苦參，掃久居肺絡(luò)細(xì)小之風(fēng)以疏風(fēng)止癢鎮(zhèn)咳；咽部異物感明顯常加柴胡、玫瑰花、山慈菇，肺熱加桑白皮、天竺黃等，肺寒去黃芩加法半夏、細(xì)辛、荊芥等，肺燥加南沙參、石斛等，久病夾瘀加丹參、水紅花子等。

申春悌教授為孟河醫(yī)派費(fèi)氏傳人，繼承了費(fèi)氏“醇正輕靈”的用藥特色，結(jié)合數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果總結(jié)申教授治療頑咳的辨治特點(diǎn)：從“風(fēng)、痰、氣”著手，核心為風(fēng)邪久戀，肺氣不利，治療首重輕清宣肺，偏于肅肺降氣；細(xì)辨兼夾，化痰不忘行氣?；跀?shù)據(jù)挖掘及臨床經(jīng)驗得出申春悌教授治療感染后頑咳的常用基礎(chǔ)方為：炙麻黃、杏仁、紫菀、浙貝母、前胡、枇杷葉、款冬花、蘇葉、蟬蛻、黃芩，臨癥隨證加減，靈活運(yùn)用。用藥特點(diǎn)：寒溫并用，偏于寒涼，苦不過寒，溫而不燥，辛不過熱，既有辛甘為開，又有苦甘而降，能升能降、能出能入，共奏宣發(fā)肅降，止咳化痰之功。

綜上，本研究以中醫(yī)傳承計算平臺為依托，對申春悌教授治療感染后頑咳的有效處方進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，總結(jié)歸納申教授的組方用藥規(guī)律及學(xué)術(shù)思想，為治療感染后頑咳提供了中醫(yī)臨床思路，也為進(jìn)一步深入挖掘慢性咳嗽的經(jīng)驗提供了重要的理論依據(jù)。但目前的挖掘方法仍有局限，未對癥狀、咳嗽時間、用藥劑量之間的關(guān)系進(jìn)行分析，期待今后采用更綜合、全面的方法進(jìn)一步挖掘分析。

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（收稿日期：2022-07-19）