周美玉　錢海華

摘要：功能性便秘多伴有情緒障礙，病理機制定義為“腦腸互動異常”，腦腸肽參與胃腸道疾病和情緒障礙的發(fā)病過程。中醫(yī)理論認為腦與腸腑經絡相連，生養(yǎng)相通，“腦腸互動異?！迸c七情致病的理念相通，功能性便秘伴情緒障礙病位在腸，與心肝二臟密切相關，中醫(yī)治療上以養(yǎng)心（腦）神、疏肝郁為主。對腦腸互動學說進行深入研究，可進一步探究功能性便秘與情緒障礙的相關性，闡明中醫(yī)藥在治療上的優(yōu)勢。

關鍵詞：功能性便秘；情緒障礙；腦腸互動；調心神；疏肝郁

中圖分類號：R256.35文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2023）05-0099-04

功能性便秘（FC）是一種常見的功能性胃腸疾病，在羅馬Ⅳ標準中將其定義為排便困難、糞質較硬、排便次數明顯減少、伴排便費力感與不盡感等，其病理機制概括為“腦-腸互動異常”。便秘的發(fā)生不僅與胃腸動力及平滑肌功能有關，還涉及神經、免疫系統(tǒng)、腸道菌群及精神心理因素［1］。隨著神經胃腸病學的不斷發(fā)展，精神心理因素在功能性便秘的發(fā)病中越來越被重視，常見的情緒異常包括焦慮、抑郁和失眠［2］。研究表明，約有65%的便秘患者伴有心理障礙，同時伴有焦慮、抑郁的可達20%［3］?；谀X腸互動學說，即將中醫(yī)藥治療功能性便秘伴情緒障礙的研究進展綜述如下。

1腦腸互動與腦腸肽

胃腸運動是在中樞神經系統(tǒng)（CNS）、自主神經系統(tǒng)（ANS）、腸神經系統(tǒng)（ENS）共同參與下進行的，胃腸道與神經中樞雙向溝通的神經內分泌網絡被稱為腦-腸軸［4-5］?！澳X腸互動”是指信息分子在腦、腸之間雙向傳遞，接收信息的一方做出應答維持機體平衡，在這一過程中，機體的視覺、聽覺、內在情感等信息通過神經系統(tǒng)影響胃腸運動、分泌；胃腸癥狀也可反作用于神經系統(tǒng)影響情緒、行為［6］。腦腸肽既是胃腸激素，也是神經遞質，廣泛存在胃腸道和神經系統(tǒng)中；既可在中樞神經系統(tǒng)中參與情緒調節(jié)，也能直接作用于腸神經系統(tǒng)或平滑肌細胞調節(jié)胃腸道的感覺和運動。腦-腸之間的聯系主要通過分泌腦-腸肽實現，腦腸肽分泌異常會引起腦腸互動紊亂，并發(fā)胃腸道疾病和情緒障礙［7-8］。

1.15-羥色胺（5-HT）5-HT通過與不同受體結合參與胃腸道運動、攝食、睡眠、情緒等多種生理過程中，其中5-HT1、5-HT2和5-HT7受體參與胃腸動力和情緒的雙重調控［9］。FC患者胃腸道黏膜中5-HT的表達水平較正常人減少（近端空腸黏膜明顯）［10］。5-HT轉運體的基因多態(tài)性與FC密切相關，LL基因型聯合分布頻率在FC患者體內較正常人明顯升高。當中樞神經系統(tǒng)5-HT轉運功能降低時，人體易出現抑郁、焦慮等情緒［11］。

1.2胃動素（MTL）小腸黏膜腸壁Mo細胞分泌的MTL通過啟動移行性復合運動（MMC）來促進腸段運動，增強胃腸動力，增加空腸對水電解質的分泌。MTL含量升高患者出現腹瀉癥狀，降低則有便秘的風險［12］。MTL的分泌受神經精神因素的調節(jié)，同時胃動素也能作用大腦皮層和脊髓的神經元，發(fā)揮抗焦慮、抑郁作用。MTL分泌與睡眠相關，失眠伴便秘型IBS患者睡眠效率偏低，血漿中的胃動素水平顯著升高［13］。

1.3膽囊分泌素（CCK）CCK主要由腸內分泌細胞（I細胞）分泌，通過與靶細胞表面的CCK-1型受體和CCK-2型受體結合發(fā)揮作用。CCK1受體分布于胃腸道及中樞神經系統(tǒng)，CCK2受體分布較為廣泛［14］。CCK能夠抑制結腸運輸，途徑包括：作用于肌間神經叢中的神經元和直接作用于平滑肌細胞［15］。CCK也是大腦中與焦慮、抑郁密切相關的一種神經遞質，CCK2 受體與焦慮相關行為的控制有關［16］。Priscila等在大鼠的中腦背外側區(qū)和腹外側區(qū)分別注入 CCK-8，前者會產生焦慮行為，后者則會減少焦慮行為，提示 CCK在焦慮調節(jié)中發(fā)揮雙向調控的作用［17］。

1.4血管活性腸肽（VIP）VIP參與機體血管和非血管平滑肌的松弛、刺激水和電解質分泌的生物過程［18］，在腸道中主要分布于腸道黏膜下神經叢及腸肌間神經叢［19］。VIP通過調控胃腸道運動及分泌功能參與FC的發(fā)病過程，VIP減少可能會引起腸道分節(jié)運動增多，有效推進性運動減弱，協調的抑制性反射減弱，腸液分泌減少，從而發(fā)生便秘［20］。VIP的表達與心理因素密切相關，生物節(jié)律、睡眠等活動受其影響［21］。抑郁大鼠腦垂體、血漿和結腸中VIP均表達減少，不僅影響大腦功能，而且出現結腸平滑肌松弛，腸液分泌減少，引起便秘［22］。

1.5P物質（SP）SP廣泛分布在全消化道管壁各層組織，與靶細胞的神經激肽受體NK1R結合發(fā)揮調節(jié)腸道動力、分泌功能等作用［21-23］。慢傳輸型便秘大鼠腸神經系統(tǒng)中P物質含量低于健康大鼠［24］。在中樞神經系統(tǒng)中，SP可以發(fā)揮抗焦慮抑郁作用［8］。研究發(fā)現靜脈輸注SP對健康年輕男性具有顯著的生物和行為影響，包括情緒、睡眠和神經內分泌等方面，對情緒狀態(tài)的影響最明顯。

2中醫(yī)對腦腸互動的認識

中醫(yī)學沒有明確提出“腦腸軸”“腦腸互動”的概念，但是在整體觀念的指導下，腦腸在生理上密切相關。

2.1腦腸互動與“整體觀念”中醫(yī)整體觀念認為“五臟一體”：人體是一個以五臟為中心的有機整體，在精、氣、血、津液的營養(yǎng)和支持下，經絡系統(tǒng)溝通聯系各臟腑組織，協調合作共同完成人體的生命活動，某一臟腑功能失常，其他臟腑正常生理活動會受到影響。腦居頭部，腸居于腹部，手陽明經從手走頭，絡肺，下膈，屬大腸；手陽明之筋上左角，絡頭［25-26］。經氣周流，聯系腦腸，溝通上下?！秱摼V目》載“水谷之津液，淖澤注于骨，補益腦髓，津液不能上資則頭疼而痛?！贝竽c主津，腸腑吸收津液精微物質，通過經絡周轉，充養(yǎng)腦髓，維持正常的生理功能。腦腸軸通過各系統(tǒng)之間相互聯系和影響將腸道與大腦兩大系統(tǒng)連接起來，這與腸腑津液通過經絡系統(tǒng)上榮，滋養(yǎng)腦髓，溝通腦腸的整體觀念相通，甚至有學者提出脾胃生化之津液物質構成腦腸肽的假說。

2.2腦腸互動與“情志致病”“七情”“五志”統(tǒng)稱“情志”，情志變化超過人體調節(jié)范圍內時，會出現氣機逆亂、氣血陰陽失衡，導致疾病產生?！端貑枴づe痛論》云：“百病生于氣也”［6］。提出情志異常，百病始生，怒喜思悲恐等不同的情緒對人體氣機影響也不同?！栋Y因脈治·大便秘結論》云：“諸氣怫郁，則氣壅大腸，而大便乃結?！保?7］便秘的發(fā)生與情志因素密切相關，情志失調則氣機失暢，壅滯大腸，大腸失于傳導，發(fā)為便秘。張元素基于情志致秘首先提出了“氣秘”的概念，臨證表現大便干結伴腸鳴矢氣、噯氣痞滿［28］。中醫(yī)理論中，“腦為元神之府”，主司神明，與精神意識、情志密切相關；張介賓《類經·藏象類》云：“神藏于心，而凡情志之屬，惟心所統(tǒng)，是為吾身之全神也。”認為心藏神為五臟六腑之大主，一切情志變化由心神主導。近代醫(yī)學引入西醫(yī)神經系統(tǒng)和解剖的概念，提出神明由腦所主。傳統(tǒng)中醫(yī)將腦之用歸屬于心，即心主神明實質為腦之用與心主血脈之總和［29］。心與小腸相表里，七情致病，心（腦）神首傷，影響腸腑功能。腦腸軸作為一個雙向聯系通路，人的思維、情感通過其影響胃腸功能，胃腸功能失調也可通過它反過來作用于中樞的感覺、情緒等。中醫(yī)學對臟腑的劃分以功能為界，故心包括現代醫(yī)學定義的大腦中調控情緒、認知等功能。七情內傷影響神志活動以及脾胃功能可以理解為腦腸軸通路失常，腦腸互動紊亂，從而并發(fā)精神和胃腸道相關疾?。?0］。

3FC伴情緒障礙的中醫(yī)治療

FC伴情緒障礙歸屬于中醫(yī)“便秘”“郁證”“不寐”等范疇，因此在施治過程中，不僅要改善便秘癥狀，還要注重情緒的調節(jié)。中醫(yī)理論認為“魄門亦為五臟使”，便秘的發(fā)生與五臟均有關聯，而情志異常多責之于心肝二臟，故功能性便秘伴情緒障礙的治療可從心肝二臟出發(fā)。

3.1調心（腦）神心為五臟六腑之大主，在人體臟腑中居君主地位，統(tǒng)攝諸臟，五臟六腑在心神的主宰和調節(jié)下完成人體精神意識、思維活動?！额惤洝吩疲骸扒橹局畟S五臟各有所屬，然求其所由，則無不從心出發(fā)?！薄吨T病源候論》載“心勞者，忽忽喜忘，大便苦難”［31］。勞損傷心，不僅表現為情志異常，還伴隨便秘癥狀，這與現代醫(yī)學認為的功能性便秘患者多伴有情緒障礙的觀點一致，故FC伴情緒障礙可從調心（腦）神著手。劉啟全教授主張重視身心綜合治療功能病便秘，臨證若見大便秘結伴焦慮抑郁、煩躁失眠等癥狀，多以黃連、梔子降心火，百合、柏子仁、酸棗仁養(yǎng)心安神［32］。黃煌教授治療便秘伴焦慮癥狀的患者常用梔子厚樸湯［33］。宮毅教授結合“腦腸互動”理論，運用針藥從心腦論治慢性便秘，選取神門、百會、四神聰等調心腦之神的穴位［34］。邵文超等［31，35-36］研究認為針刺能通過調節(jié)腦腸軸功能，促進5-HT等腦腸肽的分泌和刺激神經中樞，作用于胃腸道和焦慮、抑郁情緒的調控過程。

3.2疏肝郁肝藏血主疏泄，喜條達惡抑郁，生理功能包括調節(jié)全身氣機和調暢情志［37］?！端仂`微藴·壹隔解》云：“飲食消腐，其權在脾；糞溺疏泄，其職在肝?！闭f明肝氣的條達舒暢則大便通暢［38］。李梴［39］在《醫(yī)學入門》提出“肝與大腸相通”的理論。肝臟可影響大腸傳導功能，且受情志因素影響，肝氣郁結則腸腑之氣運行不暢，發(fā)為便秘；肝郁化火，灼肺、大腸之津液，津枯腸燥，導致便秘；肝藏血，陰血不足，腸道失濡，血虛致秘［31］。故FC伴情緒障礙者治以疏肝解郁，調腸道動力的同時兼改善情志異常，代表方包括逍遙散、柴胡疏肝散等。方中柴胡推陳致新，疏通大腸氣滯，白芍滋陰津，養(yǎng)肝血，腸道得潤，大便得通。藥理學研究證明，白芍抗抑郁，活性成分白芍總苷可以作用于腸神經系統(tǒng)上調興奮性神經遞質SP釋放，促進結腸運動［40］。研究表明逍遙散提高大腦皮層單胺類神經遞質含量（5-HT為主）發(fā)揮抗焦慮抑郁及恢復腸道蠕動的作用［41］。

4小結

功能性便秘與情緒障礙兩者密切相關，便秘可并發(fā)情緒障礙，而焦慮、抑郁、失眠等不良情緒又會加重便秘的癥狀。西醫(yī)治療FC的藥物包括瀉劑、促動力藥、灌腸藥等，存在耐藥、并發(fā)大腸黑變病、電解質紊亂等不足，且停藥之后容易復發(fā)。本研究圍繞功能性便秘、情緒障礙、腦腸肽的關系進行分析，從腦腸互動理論出發(fā)探討中醫(yī)藥治療功能性便秘伴情緒障礙，身心同調、腦腸同治。目前關于FC伴情緒障礙的研究較少，需要大量臨床與動物研究去證明。

參考文獻：

［1］方秀才.羅馬Ⅳ診斷標準在慢性便秘診斷中的應用［J］.中華胃腸外科雜志，2016，19（12）：1321-1323.

［2］巫華美，古賽.伴抑郁的功能性消化不良機制初探［J］.重慶醫(yī)科大學學報，2016，41（6）：602-604.

［3］V N，Bk B，Dm R.Psychological disorders in patients with evacuation disorders and constipation in a tertiary practice［J］.Am J Gastroenterol，2000，95（7）：1755-1758.

［4］周肸，錢海華，張丹.基于腸道菌群與腦腸軸的相互作用機理探討中醫(yī)腦腸學說［J］.中華中醫(yī)藥學刊，2020，38（3）：119-122.

［5］馬佳佳.從腦腸軸角度探討針刺對應激性潰瘍模型大鼠GAS、SS和MT含量的影響［D］.北京：北京中醫(yī)藥大學，2018.

［6］王育強，楊智丹，王漢斯，等.基于腦-腸軸理論探討慢性便秘的中醫(yī)藥療法［J］.中國中醫(yī)藥現代遠程教育，2022，20（9）：80-82.

［7］Gaman A，Kuo B.Neuromodulatory processes of the brain-gut axis［J］.Neuromodulation，2008，11（4）：249-259.

［8］丁鳳敏，吳佳佳，鄒小娟，等.逍遙散對抑郁模型大鼠下丘腦、結腸中P物質和血管活性腸肽的影響［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2020，35（7）：3350-3352.

［9］俞媛潔，陳繼紅.5-羥色胺與胃腸動力障礙的關系［J］.醫(yī)學綜述，2016，22（4）：636-639.

［10］竇迎春，于新娟，許倩倩，等.慢性便秘患者血清中5-羥色胺、生長抑素的表達及意義［J］.中華結直腸疾病電子雜志，2018，7（1）：42-46.

［11］竇迎春，許倩倩，孟欣穎.腦腸肽及焦慮、抑郁在便秘中的研究進展［J］.胃腸病學和肝病學雜志，2017，26（5）：497-502.

［12］Chen H B，Huang Y，Song H W，et al.Clinical Research on the Relation Between Body Mass Index，Motilin and Slow Transit Constipation.Gastroenterology Res，2010，3（1）：19-24.

［13］邱月.失眠伴便秘型腸易激綜合征患者睡眠特征及胃動素、生長抑素的臨床觀察［J］.世界睡眠醫(yī)學雜志，2021，8（7）：1153-1154.

［14］張新寧，李學軍，孟繁興，等.基于腦腸軸理論膽囊收縮素在消化系統(tǒng)和中樞神經系統(tǒng)的作用研究進展［J］.天津中醫(yī)藥，2021，38（10）：1350-1355.

［15］Varga G，Balint A，Burghardt B，et al.Involvement of endogenous CCK and CCK1 receptors in colonic motor function［J］.Br J Pharmacol，2004，141（8）：1275-1284.

［16］Wang H，Wong P T，Spiess J，et al.Cholecystokinin-2（CCK2）receptor-mediated anxiety-like behaviors in rats［J］.Neurosci Biobehav Rev，2005，29（8）：1361-1373.

［17］Vazquez-Leon P，Campos-Rodriguez C，Gonzalez-Pliego C，et al.Differential effects of cholecystokinin（CCK-8）microinjection into the ventrolateral and dorsolateral periaqueductal gray on anxiety models in Wistar rats［J］.Horm Behav，2018，106：105-111.

［18］Said S I.Vasoactive intestinal peptide.J Endocrinol Invest，1986，9（2）：191-200.

［19］張燕，李紅巖.便秘大鼠結腸超微結構的改變［J］.北京中醫(yī)藥大學學報，2005（2）：63-65.

［20］戴菲，羅金燕，龔均，等.不同分型功能性便秘患者結腸傳輸功能、胃腸激素以及一氧化氮合酶的研究［J］.胃腸病學，2011，16（7）：419-422.

［21］安靜，張波，沈艷.血管活性腸肽在神經領域的研究進展［J］.中醫(yī)藥臨床雜志，2013，25（11）：1045-1047.

［22］董海燕，董衛(wèi)國，王高華，等.抑郁模型大鼠血漿、腦垂體和結腸組織中P物質和血管活性腸肽的變化［J］.中國行為醫(yī)學科學，2005（3）：20-21.

［23］孫祥珍，馬臻棋，馬雪芹.初探VIP、P物質與便秘的關系［J］.世界最新醫(yī)學信息文摘，2019，19（26）：113-114.

［24］Tzavella K，Riepl R L，Klauser A G，et al.Decreased substance P levels in rectal biopsies from patients with slow transit constipation［J］.Eur J Gastroenterol Hepatol，1996，8（12）：1207-1211.

［25］孫雙喜，白小欣.從中醫(yī)生理病理角度談對腦腸軸的認識［J］.陜西中醫(yī)，2017，38（6）：787-788.

［26］徐春悅，李寶玲.基于中西醫(yī)維度對腦腸軸的探討［J］.中醫(yī)研究，2021，34（4）：6-9.

［27］汪逍，劉智斌.基于腦腸軸理論探討針刺對帕金森病便秘和抑郁的雙向性調節(jié)［J］.中醫(yī)藥學報，2021，49（6）：56-59.

［28］丁燕，繆佳，楊瀅，等.便秘與失眠等情緒障礙診治相關性研究進展［J］.世界復合醫(yī)學，2017，3（1）：89-91.

［29］郭萌，劉智斌，王淵，等.中西醫(yī)理論對帕金森便秘發(fā)病機制的探討［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2021，48（7）：82-85.

［30］熊林林，舒青龍，唐芳瑞，等.基于“腦腸軸”的中醫(yī)藥微生態(tài)研究進展［J］.時珍國醫(yī)國藥，2021，32（6）：1438-1443.

［31］韓焱，孫林梅，劉秦浪，等.從“魄門亦為五臟使”論治功能性便秘［J］.河北中醫(yī)，2021，43（10）：1724-1727.

［32］韓雪飄，魏麗彥，李念，等.劉啟泉基于“通調五臟”治療功能性便秘經驗［J］.環(huán)球中醫(yī)藥，2020，13（3）：471-473.

［33］薛蓓云，李小榮，黃煌.黃煌經方內科醫(yī)案（七）——便秘治驗3則［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2012，46（7）：28-29.

［34］周愉，王琴，羅貞戀，等.宮毅教授從“心腦”論治混合型腸易激綜合征便秘期經驗舉隅［J］.世界最新醫(yī)學信息文摘，2018，18（43）：219-220.

［35］顧一煌，萬興，王玲玲.天樞穴淺、深2種刺法治療功能性便秘的臨床研究［J］.南京中醫(yī)藥大學學報，2010，26（6）：415-417.

［36］邵文超，盧殿強.腦腸軸針灸治療功能性便秘60例臨床分析［J］.寧夏醫(yī)學雜志，2019，41（8）：751-753.

［37］陳寶艷.產后缺乳與中醫(yī)體質及中藥治療的臨床研究［D］.廣州：廣州中醫(yī)藥大學，2014.

［38］曹正清，王浩，谷云飛.朱秉宜運用“魄門為五臟使”理論治療老年便秘經驗［J］.中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2020，26（9）：1392-1395.

［39］李晶，白光.“安神馭氣，調暢氣機”針藥結合治療功能性便秘臨床研究［J］.遼寧中醫(yī)藥大學學報，2020，22（11）：122-125.

［40］張欣宇，孫冰，孫濱濱，等.基于“肝主疏泄”理論探討從肝論治功能性便秘［J］.北京中醫(yī)藥，2020，39（12）：1248-1251.

［41］馮文林，伍海濤，羅超華，等.逍遙散治療腸易激綜合征與腸局部5-羥色胺信號系統(tǒng)相關性研究［J］.時珍國醫(yī)國藥，2014，25（5）：1184-1186.

（收稿日期：2022-08-18）