黃小英

（廣西科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 柳州 545002）

胃腸外科手術(shù)患者術(shù)前大多存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，加之手術(shù)創(chuàng)傷較大，在術(shù)后恢復(fù)的過(guò)程中，患者會(huì)有較長(zhǎng)一段時(shí)間無(wú)法正常進(jìn)食，再加上機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，故容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的情況，影響術(shù)后恢復(fù)[1]。術(shù)前營(yíng)養(yǎng)預(yù)康復(fù)是快速康復(fù)外科的重要內(nèi)容之一。術(shù)前腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）支持常選用乳清蛋白作為補(bǔ)充劑。近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，水解膠原蛋白肽作為食物和飲料，具有抗氧化、抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）活性、抗?jié)?、提高免疫力等作用[2]。本研究將水解膠原蛋白肽與乳清蛋白聯(lián)合使用作為EN 支持的基質(zhì)，觀察其對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的胃腸道手術(shù)患者術(shù)后切口愈合、肺部感染等的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 基線資料

選 取2020 年1 月1 日 至2022 年6 月30 日 于 廣西科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科擇期行胃腸道手術(shù)的80 例有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 歲；（2）擇期行胃腸道手術(shù)；（3）入院24 h 內(nèi)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的結(jié)果提示評(píng)分≥3分；（4）理解并愿意參加本次臨床研究，已簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在消化道梗阻；（2）合并腹瀉；（3）小腸大部分切除；（4）行急癥手術(shù)；（5）肝功能為B 級(jí)以下；（6）行單純闌尾切除術(shù)。隨機(jī)將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組各40 例。觀察組：男29 例，女11 例；平均年齡（56.6±5.2）歲。對(duì)照組：男26 例，女14 例；平均年齡（58.2±4.5）歲。兩組的性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查

入院24 h 內(nèi)對(duì)所有患者均進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)（Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition，CSPEN）和歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)（European Society of Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）多個(gè)指南及共識(shí)推薦的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表2002（NRS-2002）[3]開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，總分≥3 分，提示患者有營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，需給予營(yíng)養(yǎng)支持。對(duì)于篩查出有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，給予圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持（本研究中所有患者的NRS-2002 評(píng)分均≥3 分）。

1.3 方法

術(shù)前1 周及術(shù)后1 周，對(duì)兩組患者均進(jìn)行EN 支持。兩組患者EN 攝入的蛋白質(zhì)占營(yíng)養(yǎng)劑的比率相同。給予對(duì)照組口服或管飼輸注乳清蛋白，每天分為早、中、晚三次服用/ 管飼。觀察組則在對(duì)照組的基礎(chǔ)上口服或管飼水解膠原蛋白肽〔由邦世迪（廣東）醫(yī)用食品股份有限公司生產(chǎn)〕，每日10 g。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)后切口愈合情況。觀察并比較兩組患者術(shù)后切口愈合的情況，將切口愈合情況分為甲級(jí)愈合、乙級(jí)愈合及丙級(jí)愈合，計(jì)算甲級(jí)愈合率。（2）出院前的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。觀察并比較兩組患者出院前的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，由護(hù)理團(tuán)隊(duì)對(duì)入組患者進(jìn)行NRS-2002 評(píng)分及人體測(cè)量，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）、三頭肌皮褶厚度（TSF）、上臂圍（AC）、上臂肌圍（AMC）等。按我國(guó)標(biāo)準(zhǔn)，將BMI ＜18.5 者判定為營(yíng)養(yǎng)不足，或?qū)SF、AC、AMC 低于正常參考值90% 者判定為營(yíng)養(yǎng)不足[4]。（3）統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者術(shù)后肺部感染的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后切口愈合情況的比較

觀察組術(shù)后切口的甲級(jí)愈合率為100.00%，顯著高于對(duì)照組的90.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后切口愈合情況的比較[例（%）]

2.2 兩組出院前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的比較

出院前，觀察組中營(yíng)養(yǎng)正?；颊叩恼急葹?7.50%，顯著高于對(duì)照組的10.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組出院前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的比較[例（%）]

2.3 兩組術(shù)后肺部感染發(fā)生率的比較

觀察組術(shù)后肺部感染的發(fā)生率為2.50%，顯著低于對(duì)照組的20.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后肺部感染發(fā)生率的比較[例（%）]

3 討論

手術(shù)是臨床上治療消化系統(tǒng)疾病的常用方式之一，術(shù)前需要對(duì)患者進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，以保證手術(shù)的順利開(kāi)展。但手術(shù)具有創(chuàng)傷性，會(huì)在一定程度上影響患者的消化功能，加上術(shù)后患者需要禁食一段時(shí)間，因此容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，影響患者的免疫功能，也不利于傷口的愈合和機(jī)體的恢復(fù)[5-6]。研究指出，經(jīng)外科手術(shù)治療的胃腸外科患者普遍存在飲食障礙，體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)素的消耗增加，加上營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，因此常處于負(fù)氮平衡的狀態(tài)。同時(shí)，此類患者機(jī)體的分解代謝增加，易引起水電解質(zhì)紊亂、腸道菌群失調(diào)等，從而導(dǎo)致切口感染、吻合口漏等并發(fā)癥的發(fā)生。因此，對(duì)于有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的胃腸道手術(shù)患者來(lái)說(shuō)，在圍手術(shù)期應(yīng)加強(qiáng)進(jìn)行EN 支持，以改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，確保手術(shù)的順利實(shí)施及患者術(shù)后的恢復(fù)。膠原蛋白是一種糖蛋白，其結(jié)構(gòu)是由三條α- 多肽鏈形成的三螺旋狀，較其他蛋白質(zhì)含有大量的甘氨酸、脯氨酸、羥脯氨酸，其中脯氨酸和羥脯氨酸是膠原蛋白特有的氨基酸。本研究中觀察組使用的水解膠原蛋白肽選用羅非魚(yú)的魚(yú)鱗為原料，每100 g 含蛋白質(zhì)95.0 g（魚(yú)膠原低聚肽≥99%），其分子量＜1000 道爾頓，羥脯氨酸＞14%。膠原蛋白因其特有的結(jié)構(gòu)在創(chuàng)傷修復(fù)中能夠發(fā)揮重要作用，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于燒傷、創(chuàng)傷、角膜疾病、美容、硬組織修復(fù)、創(chuàng)面止血等醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域[7]。有研究發(fā)現(xiàn)，蛋白質(zhì)在人體內(nèi)主要不是以氨基酸的形式吸收，而是以低聚肽的形式吸收[8]。低聚肽為小分子生物活性肽，易被腸道吸收，具有抗腫瘤、免疫調(diào)節(jié)、促進(jìn)傷口愈合、抗氧化等作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，水解膠原蛋白肽可增加胃腸道吻合口處羥脯氨酸的含量，加速吻合口的愈合[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后切口的甲級(jí)愈合率為100.00%，顯著高于對(duì)照組的90.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示在圍手術(shù)期的EN 支持中聯(lián)合應(yīng)用乳清蛋白與水解膠原蛋白肽具有促進(jìn)術(shù)后切口愈合的作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，膠原蛋白可維持胃腸道黏膜屏障，避免細(xì)菌易位，促進(jìn)水和電解質(zhì)的重吸收及大腸蠕動(dòng)，避免胃腸道不良反應(yīng)的發(fā)生，增強(qiáng)胃腸道功能，促進(jìn)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的恢復(fù)[10]。在相同能量及蛋白質(zhì)供給的條件下，本研究中出院前觀察組中營(yíng)養(yǎng)正?；颊叩恼急葹?7.50%，顯著高于對(duì)照組的10.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示對(duì)于有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的胃腸道手術(shù)患者來(lái)說(shuō)，在圍手術(shù)期的EN 支持中聯(lián)合應(yīng)用乳清蛋白與水解膠原蛋白肽能顯著改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。外科手術(shù)是一種侵入性操作，感染是術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，包括肺部感染、切口感染等。研究指出，術(shù)后肺部感染的發(fā)生是導(dǎo)致患者預(yù)后不良的主要因素之一。由于人體胃腸道生理結(jié)構(gòu)的特殊性，導(dǎo)致接受胃腸道手術(shù)的患者術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)高于其他外科手術(shù)患者[11]。研究報(bào)道，胃腸腫瘤手術(shù)病人術(shù)后感染與營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、營(yíng)養(yǎng)支持的相關(guān)性最為顯著，營(yíng)養(yǎng)支持效果是外科手術(shù)后感染的第一影響因素[12]?；颊咴趪中g(shù)期攝入足夠的能量和營(yíng)養(yǎng)素，是減少術(shù)后并發(fā)癥的重要手段之一。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后肺部感染的發(fā)生率為2.50%，顯著低于對(duì)照組的20.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示在圍手術(shù)期的EN 支持中聯(lián)合應(yīng)用乳清蛋白與水解膠原蛋白肽可降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)的安全性。

綜上所述，對(duì)于有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的胃腸道手術(shù)患者來(lái)說(shuō)，在圍手術(shù)期的EN 支持中聯(lián)合應(yīng)用乳清蛋白與水解膠原蛋白肽能顯著改善其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)切口的愈合，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)明顯。但由于研究樣本量有限，故本研究結(jié)果有待于進(jìn)一步大樣本量的研究來(lái)證實(shí)，以明確在圍手術(shù)期的EN 支持中聯(lián)合應(yīng)用乳清蛋白與水解膠原蛋白肽對(duì)患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、炎癥反應(yīng)等的影響。