葛召波，張福壘

（1.聊城市人民醫(yī)院，山東 聊城 252000；2.聊城市東昌府人民醫(yī)院，山東 聊城 252000）

冠心病是心血管內(nèi)科的常見病。40 歲以上的中老年人是冠心病的高發(fā)群體，且此病的發(fā)病率可隨著患者年齡的增長而增高。胸悶、胸痛是冠心病患者的典型癥狀，且活動后癥狀會進一步加劇。通過心電圖檢查可見部分冠心病患者的心電圖出現(xiàn)異常ST-T 改變。流行病學(xué)調(diào)查研究表明，我國每年死于冠心病的患者達130 萬，且正在以每年20% 的速度增加[1]。冠心病的基本病因為冠狀動脈壁斑塊的累積，引起動脈管腔狹窄，導(dǎo)致血流受阻，這一過程即冠狀動脈粥樣硬化。冠心病的危險因素諸多，如遺傳、吸煙、高血壓、糖尿病及飲食習(xí)慣不良等。近年來，中醫(yī)在冠心病的診斷及治療中積累了一定的經(jīng)驗，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中發(fā)揮著重要的補充作用。中醫(yī)學(xué)將冠心病歸屬為“胸痹”“厥心痛”等范疇?！端貑枴け哉撈分杏性疲骸靶谋哉?，脈不通?！薄肚Ы鸱健分杏性疲骸靶乇杂薪g痛如刺……”“不治數(shù)日死”。心脈瘀阻是本病的主要病理基礎(chǔ)，治療上強調(diào)急治標(biāo)、緩治本[2]。心主血脈，為君主之官、五臟六腑之主；血為氣之母，血瘀則氣機升降出入受阻。脈者，血之府也，濇則心痛，血凝不流而致“心痛”，由此形成了心臟脈絡(luò)不通的血瘀理論。“從瘀論治”是中醫(yī)治療冠心病的基本方法?！皬酿稣撝巍睆娬{(diào)，冠心病作為臨床急癥，治療時應(yīng)堅持“急則治標(biāo)，緩則治本”的原則，從疾病直接因素“血瘀”出發(fā)，氣血兼治、祛瘀生新。本文基于“從瘀論治”理論，分析了冠心病的中醫(yī)病機與診療思路，旨在為中醫(yī)治療冠心病提供依據(jù)。

1 冠心病的中醫(yī)病機

祖國醫(yī)學(xué)認為冠心病屬于“胸痹”“心痛”等范疇，其發(fā)病是氣虛、陰虛、氣滯、血瘀、寒凝等多種因素相互作用的結(jié)果，其中血瘀貫穿疾病的始末，與冠心病關(guān)系最為密切。氣，血之帥，血，氣之母，心氣不足、虛弱無力，血行受阻，導(dǎo)致心血瘀滯，形成胸痹。元氣虛無法抵達血管，血中無氣，瘀滯而不前；或氣虛無法充于脈道、不得生化，由此產(chǎn)生瘀滯，所謂不通則痛，故發(fā)為心絞痛。年邁者心腎虧虛，津液難以填充脈道，血滯則瘀，心脈瘀阻則表現(xiàn)為心痛?！堆Y論》中關(guān)于“胸痹”有如下描述：“肝屬木，木氣沖和條達，不致遏郁，血脈暢通。”若患者長期氣郁、憂思、惱怒，會導(dǎo)致氣滯、肝郁，疏泄不得，長此以往會導(dǎo)致氣機郁滯，形成血瘀，使心脈受阻，致胸痹、心痛。若患者為陽虛體質(zhì)，受到寒邪侵襲，可引起血脈凝滯，胸痹生痛[3]?！端貑枴づe痛論》中對“胸痹”的病機也作出了說明，認為經(jīng)脈流行不止，寒氣入經(jīng)，引起稽遲，客于脈外，血流減少；客于脈中，氣流受阻，卒然而痛。胸有清陽之府之稱，長期飲食不節(jié)，進食肥甘，脾胃受損，內(nèi)生痰濁，致使脈絡(luò)受阻；血滯生瘀，痰瘀交互，導(dǎo)致心脈痹阻，典型表現(xiàn)為心痛?！靶乇浴钡牡湫捅憩F(xiàn)為心絞痛，并呈現(xiàn)發(fā)作急、預(yù)后差的特點。臨床治療“胸痹”往往以“急則治標(biāo)”“祛瘀為先”為原則。眾多中醫(yī)學(xué)家認為，“胸痹”急性期多為“標(biāo)實”，主要病機為血瘀；緩解期主要為“本虛”，病機為心陽、心氣虛衰。綜上，血瘀貫穿“胸痹”的始末，同時也是最具危害、治療需求最緊迫的病理產(chǎn)物[4]。另外，血瘀在“胸痹”后續(xù)發(fā)展的繼發(fā)因素中還具有主導(dǎo)作用，心脈受到瘀血阻滯，引起氣血失和，使得心氣受損，形成“本虛”狀態(tài)，因瘀致虛，與西醫(yī)冠心病的病理過程不謀而合?！把觥奔仁恰靶乇浴钡闹匾±懋a(chǎn)物，同時又是“胸痹”的致病因素，形成了冠心病的主要矛盾。中醫(yī)認為祛邪可通瘀，血行通暢，通過消除直接致病因素，能夠遏制疾病的進展，采取“活血化瘀”治法可使患者獲得良好的預(yù)后。

2 “從瘀論治”理論下冠心病的治療原則

2.1 氣血兼治，通補并用

中醫(yī)理論認為，氣血與冠心病的發(fā)生密切相關(guān)。冠心病患者機體免疫力低，虛弱無力，呈現(xiàn)出明顯的“多虛、多瘀、多疾”特征。治療時不僅要關(guān)注機體的血行狀態(tài)，還要保障氣充足、血通達。除活血化瘀外，還應(yīng)兼顧補氣、調(diào)氣，氣行則瘀除，能夠起到事半功倍之效。針對“血瘀”一味“通之”效果有限，應(yīng)結(jié)合患者的實際情況配合補氣、運氣，鼓動胸陽，以補為通。由此可知，基于“從瘀論治”理論，治療“血瘀”病灶，應(yīng)以氣血理論作為指導(dǎo)，多種因素共同作用，實現(xiàn)全方位、多靶點治療。

2.2 祛瘀生新，血管新生

近年來，中西醫(yī)對血管新生進行了深入的研究，強調(diào)通過對癥治療產(chǎn)生血管因子，有利于血管的再生，使缺血組織的代償性側(cè)支循環(huán)得以重建。這不僅能使病變血管的供血轉(zhuǎn)向發(fā)生改變，而且還能建立新的血管支路，有利于血流量的增加，對于冠心病患者心肌的缺氧缺血狀態(tài)有顯著的改善作用。目前，中醫(yī)在促進血管新生方面已經(jīng)積累了豐富的經(jīng)驗，并體現(xiàn)出鮮明的優(yōu)勢與發(fā)展?jié)摿?。中醫(yī)以活血化瘀為基礎(chǔ)，配合疏肝、化痰、益氣，能夠有效祛瘀生新?！端貑枴め樈馄酚性疲骸拜谊悇t除之者，去惡血也。”清代醫(yī)學(xué)家唐榮川認為，祛瘀是生新的重要基礎(chǔ)，也是新法，生新則為祛瘀之法，二者相互影響、相互作用。由此可見，“從瘀論治”冠心病應(yīng)充分考慮新生血管的作用[5]。

2.3 心肝兼治，身心同調(diào)

藏醫(yī)在研究中發(fā)現(xiàn)，瘀血的產(chǎn)生在很大程度上與肝臟疏泄異常有關(guān)。現(xiàn)代西醫(yī)研究認為，肝功能異常會引起脂質(zhì)代謝紊亂，與冠心病的形成與發(fā)展密切相關(guān)，可見肝疏泄功能在冠心病中的重要性。相關(guān)研究表明，冠心病患者中60%以上存在或多或少的精神、心理問題，精神因素與心血管病的病理因素相互作用，互為因果，被稱為“雙心病”[6]，對患者的預(yù)后有著直接的影響。肝氣郁滯誘發(fā)的血瘀是冠心病的基本病機，治療應(yīng)兼顧活血化瘀、疏肝解郁，通過柔肝養(yǎng)血，以促情志條達。

3 “從瘀論治”理論下冠心病的辨證論治

“本虛標(biāo)實”是“胸痹”的主要病理變化，正氣虧虛是此病之本，心脈瘀阻為標(biāo)。目前，中醫(yī)治療“胸痹”主張的活血化瘀并非活血化瘀類中藥的單純集合，而是結(jié)合患者的癥狀進行辨證論治，將活血化瘀作為基礎(chǔ)，注重通補結(jié)合，合理配伍各類中藥，以達到滿意的療效。

3.1 正氣虧虛，瘀血阻滯

中醫(yī)理論認為，隨著年齡的增長，機體陽氣日漸虛衰。陽氣的主要功能為“主溫熙”、推動氣血運行。正氣虧虛日久，會影響氣血運行，導(dǎo)致血瘀滯于體內(nèi)，氣滯血瘀，滋生細菌、斑塊。部分斑塊附著于血管壁，容易引起血管狹窄，減少了供給心臟的血流量。正氣虧虛、瘀血阻滯者，癥多見心前區(qū)隱痛、胸悶乏力、氣促，活動后有加重趨勢，自汗增多，舌脈象表現(xiàn)為舌淡苔白、瘀斑，脈細澀。治療上主張補養(yǎng)心氣、通脈活血，方用保元湯合丹參飲加減，組方如下：人參15 g、丹參15 g、桂枝6 g、炙甘草10 g、紅花6 g、檀香6 g、砂仁6 g、黃芪15 g。針對合并嚴(yán)重氣虛者，重用黃芪，可配伍白術(shù)、五味子以益氣；胸痛甚者合失笑散，以達活血化瘀、止痛之效[7]。

3.2 氣滯肝郁，心脈瘀阻

中醫(yī)認為冠心病的病位在心，與肝、脾、腎有關(guān)。心脈瘀阻者，臨床表現(xiàn)為胸部刺痛，痛有定處，入夜尤甚。肝郁日久、氣滯心胸者，癥見心胸滿悶，陣發(fā)隱痛，常因情志不遂誘發(fā)或加重，情志變化而致胸悶憋氣、急躁易怒，舌脈象：舌紅苔薄白，脈弦。脾虛生痰，痰濁閉阻者，表現(xiàn)為胸部悶重，痰多氣短，形體肥胖，伴倦怠乏力，納呆便溏。久病及腎者，可見心悸而痛、胸悶氣短、動則更甚、四肢不溫或腫脹等心腎陽虛的癥狀，針對此類患者建議心與五臟通調(diào)，病在心，根在于五臟功能失調(diào)，強調(diào)疏肝理氣、活血化瘀，可用柴胡疏肝散加減治療，組方包括：柴胡9 g、香附9 g、陳皮12 g、甘草6 g、白芍12 g、枳殼12 g、當(dāng)歸15 g、紅花9 g、川芎15 g。柴胡的主要功效為疏肝解郁、退熱、補陽；香附能起到疏肝解郁、理氣寬中的作用；陳皮可健脾開胃、燥濕化痰，對胸脘脹滿、脾胃氣滯有顯著的療效；白芍、枳殼可疏肝理氣、柔肝止痛；當(dāng)歸、紅花為活血化瘀類中藥；川芎可祛風(fēng)止痛、鎮(zhèn)靜；甘草能調(diào)和諸藥。全方共奏疏肝理氣、活血化瘀之效[8]。對于氣郁日久者，可加用梔子、丹皮，以清熱、疏肝；合并失眠多夢者，可加炒酸棗仁、遠志，以寧心安神。

3.3 陽虛寒凝，瘀血阻滯

人至中年，體質(zhì)下降，五臟漸衰，多伴臟腑功能失調(diào)，這也是“胸痹”的發(fā)病基礎(chǔ)。素體陽氣缺乏，受寒暑邪氣入侵，或飲食不節(jié)，或憂思勞碌，或情志失調(diào)，容易引起瘀血阻滯。病位在心，與肝、脾、腎、肺等密切相關(guān)。氣血陰陽失調(diào)、心血不足，引起寒凝、痰濁、氣滯，心脈痹阻，而發(fā)病。本虛標(biāo)實為本病的主要病機，本虛即心血、心氣虧虛或心腎陽虛；標(biāo)實則為氣滯、寒凝、痰濁，本虛與標(biāo)實互為因果，導(dǎo)致病情加重。本病的主證為心胸冷痛，遇冷更甚；次證為四肢冷寒，舌質(zhì)淡、脈沉緊。所謂“寒則凝，溫則通”，治療當(dāng)以溫經(jīng)散寒、通脈活血為主，尤重溫補心腎，方選參附湯合桂枝甘草湯加減，組方如下：人參10 g、附片10 g、生黃芪20 g、桂枝10 g、淫羊藿10 g、菟絲子10 g。合并腰酸腿軟、畏寒肢冷者，加熟地，與附片配伍可陰中求陽；合并脘腹脹滿者，配伍香附、砂仁、干姜等；胸悶重者，加栝樓，以通陽宣痹；胸悶刺痛者，加赤芍、降香，以活血止痛[9]。

3.4 瘀血痰濁，心脈受阻

瘀血痰濁、心脈受阻者，可見胸悶、刺痛，有形體肥胖之勢，部分伴倦怠乏力、納呆便溏，舌脈象表現(xiàn)為苔白膩、舌質(zhì)暗紅，脈弦滑。治療上主張泄?jié)峄怠⒅雇椿钛?，方選瓜蔞薤白半夏湯合血府逐瘀湯，組方如下：瓜蔞15 g、當(dāng)歸15 g、半夏12 g、生地15 g、赤芍15 g、桃仁12 g、川芎12 g、牛膝9 g、紅花9 g、薤白9 g、桔梗6 g、甘草6 g、枳殼6 g。合并痰濁者可配伍活血化瘀藥物，以清熱化痰；合并脾虛者加四君子湯，以健脾益氣、祛濕化痰。

3.5 心腎陰虛，瘀血阻絡(luò)

心腎陰虛、瘀血阻絡(luò)者，以心胸隱痛久發(fā)不愈為主證，多伴心神不寧、盜汗乏力、腰膝酸軟，部分可見氣短氣促，耳鳴，舌脈象表現(xiàn)為舌紅苔少、脈細數(shù)。治療上主張滋養(yǎng)心腎、活血通絡(luò)，方選左歸飲合丹參飲加減，組方如下：丹參15 g、淮山藥12 g、熟地黃15 g、枸杞12 g、檀香6 g、茯苓15 g、山茱萸12 g、砂仁6 g、炙甘草6 g。合并陰虛者加石決明、珍珠母，以重振潛陽；嚴(yán)重瘀血者加桃仁、紅花，以活血化瘀、止痛[10]。

4 病案舉隅

患者張某某，男，56 歲，于2021 年6 月初診?；颊哂? 年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、刺痛，時而發(fā)作、時而緩解，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，經(jīng)臨床檢查確診為冠心病，給予對癥支持治療，5 d 后好轉(zhuǎn)出院?；颊哂? d 前出現(xiàn)不明原因胸悶、胸痛加重，發(fā)作時持續(xù)8 ～10 min不等，同時伴心悸、頭暈?；颊咂綍r自備速效救心丸，服用后癥狀緩解。現(xiàn)癥見：肢體乏力、納呆寐差，二便正常；舌質(zhì)暗、苔厚膩。查體：血壓（BP）：134 mmHg/89 mmHg，心率（HR）：72 次/min，體溫（T）：36.7℃。經(jīng)心電圖（ECG）檢查提示有S-T 改變。冠狀動脈造影（CTA）示：左冠狀動脈前降支多出現(xiàn)鈣化，局部重度狹窄。生化指標(biāo)檢測顯示：總膽固醇（TC）：6.64 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）：3.79 mmol/L。經(jīng)詢問，患者平素多食肥甘厚味，有25 年吸煙史，每天吸煙超過20 支。中醫(yī)診斷：胸痹，辨證分型：痰濁血瘀，治以大柴胡湯加減，組方如下：柴胡15 g、枳實12 g、大黃9 g、黃芩12 g、清半夏12 g、赤芍12 g、白芍12 g、白術(shù)15 g、柏子仁20 g、紅花12 g、桃仁15 g、澤瀉10 g、黨參15 g、陳皮15 g、當(dāng)歸15 g。上述中藥以水煎煮，取汁400 mL分早晚兩次服用，1 劑/d，連續(xù)服用15 劑。15 d 后復(fù)診，患者訴胸悶、胸痛癥狀不明顯，睡眠質(zhì)量改善，二便正常；舌質(zhì)暗、苔薄，脈細。繼服原方治療，患者堅持用藥，期間遵從醫(yī)囑保持良好的休息，膳食規(guī)律，飲食清淡，低脂低鹽，配合運動鍛煉。2 個月后復(fù)查，患者訴上述癥狀基本消失，血脂指標(biāo)恢復(fù)正常。

按：本例患者確診為“胸痹”，臨床辨證分型為痰濁血瘀?；颊咂剿囟嗍撤矢屎裎?，有多年的吸煙史，脾胃功能不佳，脾失健運，生痰濁，侵犯心胸，引起心脈瘀阻。痰屬陰邪，損傷陽氣，氣機失調(diào)，痰瘀滯于血脈，血行受阻，痰濁、瘀血相互作用，痹阻心胸，所謂不通則痛，因此可見胸悶、胸痛。大柴胡湯的主要功效為化痰祛瘀，可達到通腑降濁的目的。方中黨參、白術(shù)均為健脾益氣藥物，對脾虛導(dǎo)致的肢體乏力、納差等作用顯著；陳皮、當(dāng)歸配伍可起到理氣活血、健脾養(yǎng)胃的作用；紅花、桃仁為活血化瘀類中藥；大黃、芍藥、半夏既能蕩滌胃腸實熱積滯，又有活血化瘀之功。全方諸藥配伍，可豁痰宣痹、祛邪通脈。

5 結(jié)語

“從瘀論治”理論下對冠心病進行病機分析，將治療中心歸為“血瘀”，強調(diào)辨證論治，通過活血與益氣、局部兼整體、生理與心理的多維度診療，有利于清除病理產(chǎn)物，遏制病情進展。體質(zhì)虛弱者，主張氣血同治、通補并用；肝氣郁滯者，重在疏肝行氣，情志暢達則氣暢瘀除。中醫(yī)治療冠心病具有多靶點、多維度的優(yōu)勢，未來還可以進行更為深入的研究，為本病的治療提供更加豐富的理論支持，發(fā)揮中醫(yī)的優(yōu)勢與價值。