曾華蓉 柯志福 劉 超 胡天赤

目前,毒性彌漫性甲狀腺腫（GD）主要治療方式有藥物、放射性碘和手術治療，抗甲狀腺藥物有肝損害、粒細胞減少等副作用，且治療時間長，易于復發(fā)；放射性碘治療可能導致永久性甲狀腺功能減退，目前不作為主流治療方式；手術治療者死亡率大約為0.2%，且可能出現(xiàn)喉返神經麻痹、低鈣血癥和甲狀腺危象等并發(fā)癥，亦不作為常規(guī)治療手段[1]。本文采用自擬海藻消癭方加減治療心肝火旺型GD，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 對象與分組 選取2020年8月至2022年2月廈門市中醫(yī)院內分泌科收治的新診斷或停藥1年以上復發(fā)的輕中度GD患者80例。西醫(yī)診斷標準：① 甲狀腺功能亢進（甲亢），臨床存在甲亢癥狀和體征；② 甲狀腺彌漫性腫大（經觸診和超聲證實），少數(shù)患者可以無甲狀腺腫大；③ 血清促甲狀腺激素（TSH）濃度降低，甲狀腺激素濃度升高；④ 眼球突出和其他浸潤性眼征；⑤ 脛前黏液性水腫；⑥ 促甲狀腺素受體抗體（TRAb）或甲狀腺刺激抗體（TSAb）陽性。以上標準中，①～③ 為診斷必備條件，④～⑥ 項為診斷輔助條件。中醫(yī)診斷標準：主癥為頸前腫大，頭暈目眩，目脹多淚，心悸不寧，煩躁易怒，手指震顫，口苦舌痛，胸脅脹痛。次癥為多食消瘦，惡熱多汗，少寐多夢，倦怠乏力，口渴多飲。舌脈：舌質紅，舌苔薄黃少津，脈弦數(shù)。符合主癥3項+次癥2項，結合舌脈，即可確診?；颊吣挲g18～70歲，均有獨立行為能力，未用藥治療或既往有GD病史，但已停藥至少1年，存在輕中度甲亢，即游離四碘甲狀腺原氨酸（FT4）在正常參考值的3倍以內。排除標準：合并心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病及精神病，嚴重甲亢合并肝損害、粒細胞缺乏、心力衰竭等，合并甲狀腺結節(jié)，過敏體質及多種藥物過敏，妊娠或哺乳期女性，服用糖皮質激素或其他影響甲狀腺功能的藥物。本觀察已通過廈門市中醫(yī)院倫理委員會審核（倫理號：2020-K013-01），患者知情同意。隨機分為觀察組與對照組，各40例。

1.2 治療方法 對照組給予甲巰咪唑片（10 mg/片）口服，起始每天20 mg，如期間FT4恢復正常則逐漸減少甲巰咪唑片劑量，減量5～10 mg，維持甲狀腺激素水平在正常范圍內即可。觀察組給予自擬海藻消癭湯加減口服治療，藥物組成：海藻、龍膽草、夏枯草、黃芩、生地黃、百合、知母、穿山甲、茯苓等，由醫(yī)院藥房代煎，每日1劑，分早晚2次溫服。兩組均治療3個月后觀察療效。

1.3 觀察指標 ① 甲狀腺功能：采用直接化學發(fā)光法檢測血清TSH、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、FT4、TRAb。② 中醫(yī)證候積分：每個癥狀按無、輕、中、重進行評級，主癥評分標準：無為0分，輕為2分，中為4分，重為6分。次癥評分標準：無為0分，輕為1分，中為2分，重為3分。舌脈評分標準：無為0分，有為1分。③ 甲狀腺上動脈血流速度及安全性指標。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組基本情況比較 觀察組：男16例，女24例；年齡（34.4±10.4）歲；復發(fā)GD 4例（10.0%），新診斷GD 36例（90.0%）。對照組：男18例，女22例；年齡（33.5±8.3）歲；復發(fā)GD 2例（5.0%），新診斷GD 38例（95.0%）。兩組性別、復發(fā)情況、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2= 0.21、0.72，t= 1.43，P＞0.05）。

2.2 兩組治療前后甲狀腺功能比較（表1） 因疫情無法獲得隨訪，觀察組脫落7例，對照組脫落6例。治療前兩組TSH、FT3、FT4、TRAb水平接近，差異無統(tǒng)計學意義；治療后觀察組TSH水平高于對照組，F(xiàn)T3、FT4、TRAb水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組治療前后甲狀腺功能比較 （）

表1 兩組治療前后甲狀腺功能比較 （）

組 別例數(shù)TSH（ μIU/mL）FT3（pmol/L）FT4（pmol/L）TRAb（IU/L）治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后對照組340.01±0.011.1±0.211.9±4.66.0±2.838.7±11.712.7±7.79.1±6.37.8±6.4觀察組330.01±0.012.0±0.711.9±6.24.8±2.033.2±14.210.0±3.09.2±7.65.3±3.4 t，P0，＞0.057.20，＜0.010，＞0.052.02，＜0.051.73，＞0.052.02，＜0.050.06，＞0.051.99，＜0.05images/BZ_34_487_374_517_422.pngimages/BZ_34_918_371_948_419.pngimages/BZ_34_1355_374_1385_422.pngimages/BZ_34_1795_376_1825_425.png

2.3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分及甲狀腺上動脈血流速度比較（表2） 治療前兩組中醫(yī)證候積分及甲狀腺上動脈血流速度接近，差異無統(tǒng)計學意義；治療后觀察組中醫(yī)證候積分及甲狀腺上動脈血流速度低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分及甲狀腺上動脈血流速度比較 （）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分及甲狀腺上動脈血流速度比較 （）

組 別例數(shù)中醫(yī)證候積分甲狀腺上動脈血流速度（cm/s）治療前治療后治療前治療后對照組3422.9±7.813.0±6.159.1±27.041.8±20.5觀察組3323.7±7.88.0±5.959.1±23.229.8±14.8 t，P0.42，＞0.053.41，＜0.010，＞0.052.74，＜0.01images/BZ_34_434_2325_464_2373.pngimages/BZ_34_788_2319_818_2368.png

2.4 兩組不良反應比較 對照組發(fā)生不良反應4例（11.8%）：白細胞減少1例，予重組人粒細胞刺激因子后恢復；治療2～3個月時出現(xiàn)藥物性甲狀腺功能減退3例，減量后改善。觀察組發(fā)生1例（3.0%）服藥后出現(xiàn)心慌，短暫休息后緩解。兩組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2= 1.52，P＞0.05）。

3 討論

GD屬中醫(yī)“癭病”范疇，其病因主要為情志失調，與先天稟賦、飲食水土失宜等有關，病機以氣滯、痰結、血瘀為主，多為肝氣郁滯，郁而化火，灼液成痰，痰氣聚結，進而引起血瘀，病位在頸前（甲狀腺），涉及心、肝、脾、腎，病性初起多以實證為主，病久由實轉虛，出現(xiàn)氣虛、陰虛或虛實夾雜之證。我科收治的GD以心肝火旺證最常見，治療上宜清肝瀉火，滋陰寧心，故以此創(chuàng)制海藻消癭方。方中以海藻、龍膽草為君，海藻化痰軟堅散結，龍膽草清肝瀉火；夏枯草為臣藥，清肝瀉火，同時與海藻為伍，加強消癭散結作用。佐以黃芩加強清瀉肝火作用，茯苓健脾寧心；由于熱盛傷陰，加之使用苦寒燥濕藥物更傷其陰，故加生地黃、百合、知母養(yǎng)陰清熱，清心除煩；穿山甲活血消癰排膿，能調節(jié)免疫、降低甲狀腺抗體以抗甲亢。

古代治癭方劑如海藻玉壺湯、活血消癭湯、四海舒郁丸等均是以富碘中藥為君藥，其用藥規(guī)律研究表明富碘中藥應用頻次較高[2]。然而隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，人們逐漸認識到甲亢不完全等同于癭病，故對于是否可以應用含富碘中藥治療甲亢的有效性、安全性、適宜性、用量及療程在臨床具有爭議[3]。董玉娟等[4]報道，聯(lián)合含富碘中藥復方治療甲亢的總有效率、甲狀腺功能、中醫(yī)證候、復發(fā)率及不良反應等方面的改善均優(yōu)于單純西藥治療組。

本文結果顯示，采用自擬海藻消癭方加減治療心肝火旺型療GD，可有效改善甲狀腺功能、中醫(yī)臨床證候、甲狀腺上動脈血流速度。