潘伊伶 張紅梅 楊 婷 葉雪芬

近幾十年來，兒童消化內鏡發(fā)展迅速，不僅是數(shù)量上的提升，且適用于各年齡階段的兒童，其也從單純的診斷工具變?yōu)樵\治一體的先進手段，部分已取代外科手術治療。近年來，醫(yī)患矛盾和醫(yī)療糾紛問題已經(jīng)成為困擾我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的焦點問題之一[1]，知情同意權也越來越受到重視，≤18周歲人群因未成年，需要法定監(jiān)護人或委托人簽署知情同意書。本研究深入分析患兒家屬簽署知情同意書時的心理體驗，為臨床有效簽署提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 對象 采用目的抽樣法選取2021年7—12月在本院消化科行內鏡診療的患兒家屬11人為對象。納入標準：溝通能力正常，成年人；簽署知情同意書；自愿參加訪談。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核通過。樣本量以資料飽和為原則，且不再有新信息出現(xiàn)為止，患兒家屬分別以A～K編碼。共訪談11人，其中男4人，女7人；年齡25～45歲；月收入3 000～20 000元；文化程度：高中及以下1人，大專2人，本科7人，研究生1人；職業(yè)：職員3人，個體2人，退休、農(nóng)民、工人、教師、醫(yī)生、家庭主婦各1人；患兒有醫(yī)保6人，自費5人；單純做檢查5人，操作診療6人。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 采用深度訪談法收集資料，遵循知情、自愿、保密的原則，訪談前告知患兒家屬本研究的目的、訪談內容和方法，并承諾以編碼字母代替姓名。訪談前根據(jù)研究目的設計提綱，內容主要包括：① 是否被告知要簽署知情同意書？是否被明細告知同意書的具體內容？② 是否理解知情同意書簽名的意義？③ 簽署知情同意書時存在哪些方面的考慮或顧慮？④ 具體在什么時間、場合，做了哪些方面內容的溝通。上述內容在征得患兒家屬同意后做訪談錄音，填寫個人資料。訪談持續(xù)時間30～45分鐘，及時記錄受訪者情緒反應等非語言行為，訪談地點設在安靜的會議室。

1.2.2 資料整理和分析 兩位研究者共同逐字逐句進行錄音資料的轉錄，反饋給訪談對象，確認信息正確，采用Colaizzi七步分析法對訪談資料進行整理、分析，并提煉主題及重點內容。

2 結果

2.1 認知了解不一 受訪者的認知主要分為大致了解與存在疑慮。① 大致了解：9名患兒家屬表示經(jīng)過醫(yī)生的講解并基于對醫(yī)院、醫(yī)生的信任，在心理上希望孩子能盡快接受消化內鏡診療。受訪者B：“不想耽誤孩子治療?！笔茉L者G：“希望簽字后盡快安排住院行內鏡診療！”受訪者H（外院醫(yī)生）：“孩子情況和治療方案我基本了解，會積極配合治療。”② 存在疑慮：2名患兒家屬主要圍繞是否一定需要內鏡診療、用藥后是否有副作用等問題做了進一步確認。受訪者D：“我們孩子一定做腸鏡檢查嗎？這個檢查危險嗎？這個檢查是怎么操作的，操作的時候孩子知道嗎？會感到痛嗎？”受訪者I：“你們用的麻醉藥是哪個廠家的？是進口的嗎？”兩位家屬對細節(jié)逐一詢問，希望對消化內鏡有全面的認識，經(jīng)醫(yī)生耐心解釋后簽署知情同意書。

2.2 態(tài)度反應不一 ① 沒有顧慮：6名患兒家屬希望立刻簽字行消化內鏡診療。受訪者C：“沒考慮，立馬就簽了。”受訪者H在簽字前已了解相關信息，簽字詢問時目的明確，談話順利，很快簽字。② 緊張擔憂：5名患兒家屬與醫(yī)生談話時比較緊張，擔心自己孩子在治療過程中不配合，擔心消化內鏡診療過程中發(fā)生意外。受訪者A：“孩子這么小，可以做內鏡檢查嗎？”受訪者I：“麻醉藥用后對孩子今后的智力是不是有影響??？”受訪者K（患兒存在消化道異物）：“能不做胃鏡，等孩子自己（把異物）拉出來嗎？”經(jīng)同行家屬和醫(yī)生勸解說明后同意簽署。

2.3 關注重點不一 患兒家屬在簽署知情同意書的過程，也會著重了解消化內鏡診療過程、術中風險及處理對策的過程，但大家所關注的重點卻不一致。① 關注醫(yī)生：11名患兒家屬均表示希望安排有經(jīng)驗的醫(yī)生對自家孩子行內鏡檢查，4名患兒家屬對某醫(yī)生表示充分信任。受訪者C：“某醫(yī)生是這方面的專家，把孩子交給他治療我非常放心?！笔茉L者F：“我只相信這個醫(yī)生，就是來找他看病的，他讓我簽字肯定立刻簽！”7名患兒家屬認為簽字是出于對該醫(yī)生的基本信任。受訪者I：“醫(yī)生已經(jīng)給出了很詳細的解釋，畢竟還是要家長做決定的?！笔茉L者M：“醫(yī)生這么忙，后面還有好幾個排隊的，他讓簽字就趕緊簽?！雹?關注流程：6名患兒家屬認為簽字是表示醫(yī)生已將相關流程和注意事項告知自己，通過簽署確認表示自己知曉治療過程。受訪者D：“醫(yī)生給我講了一遍，自己也在網(wǎng)上查過資料了?！笔茉L者I：“整個過程自己應該要知道，包括意外情況，自己也需要知曉?！?名患兒家屬認為簽字是對醫(yī)患雙方的負責。受訪者H：“即便簽了字，如果過程中醫(yī)院方面出現(xiàn)失誤，也還是要負責的。”受訪者J：“簽署同意書是對患者負責，也是對醫(yī)生的保護?！雹?關注風險：11名患兒家屬均認為簽字是一道必需的程序，不得不簽。受訪者L：“不簽字，醫(yī)院就不會給孩子做治療的?！?名患兒家屬心存疑慮，希望多咨詢幾名同專業(yè)醫(yī)生或自己網(wǎng)上查看相關資料后再簽字。2名患兒家屬需要較長時間考慮，覺得反正可以保守治療，也不影響目前的生活，暫時下不了決心簽字。④ 未關注重點：有2名患兒家屬表示根本沒有仔細看知情同意書中的內容。受訪者M：“根本沒仔細看，當時心里也亂，醫(yī)生跟我講完，我就簽字了。”受訪者F：“某醫(yī)生是這方面專家，只能相信醫(yī)生，自己也不懂！”

2.4 簽署地點不一 患兒家屬6名簽署知情同意書的地點分別在住院部醫(yī)生辦公室，在門診醫(yī)生辦公室3名，在病房2名。受訪者M：“我們來門診看病時，醫(yī)生讓我們做治療，然后就讓簽了！”受訪者D：“醫(yī)生每天查房也會講到治療方案，因為孩子離不開我，所以就在病房里簽了。”受訪者L：“我們入院后，醫(yī)生在辦公室跟我們講完后簽得?！?/p>

3 討論

3.1 完善簽署規(guī)范性 從法律角度上來看，醫(yī)患關系是一種雙方自愿、合法，權利義務具有一致性的民事法律關系，要求患者或家屬在醫(yī)方的知情同意書上簽字，則表示患者方同意實施手術的民事法律行為。但從實際落實情況來看，知情同意權有時被簡單化、程序化了。因此，在醫(yī)患糾紛時有發(fā)生的當下，有的醫(yī)院為規(guī)避風險，直接把簽字理解作為對自我的一種“消極保護”。因此，醫(yī)院需要規(guī)范管理知情同意書的簽署流程，并加強管理監(jiān)督，必須嚴格按照法律法規(guī)要求與患者的法定監(jiān)護人或委托人談話。首先，談話人職責清晰，原則上應由主治醫(yī)生或實施消化內鏡操作的醫(yī)生親自進行談話；其次，談話內容應全面化，須充分告知消化內鏡診療前、中、后的過程及注意事項。最后，選擇合適的談話地點。建議設置專門的宣教室，保證安靜的環(huán)境，同時可安裝監(jiān)控設備，以便出現(xiàn)糾紛時進行現(xiàn)場還原。

3.2 明確內容的重要性 知情同意書的簽署是信息交換和選擇的過程。本次研究顯示，患兒家屬的認知了解、態(tài)度反應和關注重點不一，知情同意書中針對需要重點宣講介紹的內容，可使用黑體字加大加粗。同時，醫(yī)生可著重進行講解，以加深患兒家屬的認識。必要時采用反問法，了解患兒家屬理解程度，并根據(jù)交流情況再耐心傾聽其訴求，并給予答疑解惑。在實際操作過程中，特別需要注意的是意外發(fā)生時，切忌先處理再告知。

3.3 提升宣講的體驗性 由于當前的知情同意書是固定格式版本，患兒家屬在急于就醫(yī)治療的心態(tài)及緊張的情緒下易出現(xiàn)被動、被迫接受簽署，而非真的理解知曉其中的關聯(lián)內容。因此，傳統(tǒng)而單一的知情同意書已無法保證宣導、普及和告知的目的，也無法滿足患者想要了解治療過程及注意事項的需求。結合實際工作出發(fā)，可采用現(xiàn)代科技手段改善當前流程中的不足，優(yōu)化告知模式，如：通過電腦、平板或投影等載體，以動畫講解、宣傳短片、短視頻講解等形式為患兒家屬介紹告知內容，并重點說明注意事項。通過事先講解和透明清晰的說明告知，緩解患兒家屬在現(xiàn)場判斷思考的壓力和緊迫感，進一步提高家屬的接受度和配合度，提升就醫(yī)體驗感和信任度。