吳香竹 姚 煒 張菁蕓 陳云燕

胎兒-母體輸血綜合征產科少見，可發(fā)生在妊娠期各階段，主要指各種原因引起胎盤屏障功能受損，胎兒血液通過胎盤絨毛間隙進入母體血循環(huán)，引起胎兒不同程度的失血及母體溶血性輸血反應的一組臨床癥候群，是胎兒非免疫性水腫的主要病理原因[1]。該病發(fā)病較隱匿，早期確診困難，胎兒死亡率高，嚴重威脅母嬰健康安全。我院曾收治胎兒-母體輸血綜合征2例，現(xiàn)結合其臨床資料分析如下：

1 病歷摘要

例1 患者，女，22歲，已婚，0-0-1-0。因“停經(jīng)40周+2天，胎心監(jiān)護異常1次”于2021年8月5日入院?；颊吲几懈姑?，無明顯腹痛，無陰道見紅及流液，無頭暈、頭痛、尿頻、尿急、尿痛、皮膚瘙癢等不適，自覺胎動如常，門診查胎心監(jiān)護見間隙性變異減速，予收入院待產。6月9日甲狀腺功能提示“促甲狀腺素偏高”，予“左甲狀腺素鈉片（優(yōu)甲樂）半片，口服，每日1次”治療，口服1月余復查甲狀腺功能正常后停藥。入院查體：體溫37.0 ℃，脈搏85次/min，呼吸20次/min，血壓120/75 mm Hg；神志清，精神好；心肺聽診無殊，肝脾肋下觸診欠滿意，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無殊。產科檢查：宮高33 cm，腹圍109 cm，胎位左枕前位；胎心140次/min，先露頭-3 cm，宮縮不規(guī)則，宮口未開，胎膜未破。8月5日住院B超提示：宮內單活胎（左枕前位，雙頂徑93 mm，股骨長71 mm，胎盤前壁-右側壁，呈分葉狀，胎盤成熟度Ⅱ+級，羊水指數(shù)12.8 cm，S/D比值2.43）。初步診斷：孕2產0，孕40周+2天，宮內單活胎待產；胎兒窘迫？妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥。入院后患者兩次胎心監(jiān)護提示可疑型，且見間歇性減速，不排除存在胎兒窘迫；考慮短期內無法陰道分娩，建議盡快剖宮產術終止妊娠。

完善術前檢查后，患者于8月5日急診行剖宮產術。術中見子宮下段形成好，羊水Ⅱ度渾濁；分娩一女嬰，無臍帶繞頸繞體，體重3 100 g，新生兒Apgar評分1分鐘、5分鐘均為10分；胎盤自娩，完整，未見早剝及明顯鈣化點，臍帶附著于胎盤正中；術中子宮收縮良好，手術順利，術中補液1 000 mL，出血300 mL，尿量100 mL，生命體征平穩(wěn)，術后安返病室。術后兩天查房見新生兒反應可，吸吮力可，哭聲略低，且膚色較白，故予查新生兒血常規(guī)。血常規(guī)提示血紅蛋白79 g/L，紅細胞計數(shù)2.34×1012/L；間隔兩小時后復查血常規(guī)，提示血紅蛋白69 g/L，紅細胞計數(shù)2.12×1012/L，查網(wǎng)織紅細胞百分比21.90%?？紤]血紅蛋白呈持續(xù)性下降，網(wǎng)織紅細胞升高明顯，考慮新生兒溶血癥、胎兒母體輸血綜合征，急診轉上級醫(yī)院新生兒科治療；抽血查產婦甲胎蛋白，提示甲胎蛋白917.30 ng/mL，升高明顯。新生兒經(jīng)積極治療，兩周后好轉出院。

例2 患者，女，27歲，0-0-2-0。因“停經(jīng)38周+2天，自覺胎動減少2天”于2022年10月5日入院。患者于孕9周建卡產檢，定期產前檢查9次，孕早期提示甲狀腺功能減退，予“優(yōu)甲樂每次1片，每日1次”治療至入院前。孕早期B超提示：右卵巢囊腫約3 cm大小，余未見明顯異?！，F(xiàn)患者孕38周+2天，于10月3日起自覺胎動減少，10月5日至門診就診，查胎心監(jiān)護提示無反應型?；颊咦杂X稍有腹脹，無腹痛，無陰道流血、流液等不適，門診擬“孕3產0，孕38周+2天，宮內單活胎待產、胎兒窘迫？”收住入院。入院查體：體溫36.5 ℃，脈搏101次/min，呼吸20次/min，血壓112/54 mm Hg；神志清楚，精神可；腹隆，孕足月大小，雙下肢無浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無殊。產科檢查：宮高32 cm，腹圍98 cm，先露頭-3 cm，胎方位左枕前位；胎心140次/min，宮縮偶有，宮口未開，胎膜未破。10月2日我院門診B超提示：宮內單活胎（左枕前位，雙頂徑91 mm，股骨長67 m，胎盤前壁，羊水指數(shù)8.5 cm，S/D比值1.7，胎盤成熟度Ⅱ級）。復查胎心監(jiān)護提示可疑正玄波形，入院后考慮胎兒窘迫可能性大，于10月5日急診剖宮產術終止妊娠。

術中見子宮色澤紅潤，位置居中，無瘢痕，無粘連，無腹水，下段形成欠佳，破水后見羊水色Ⅲ度渾濁；分娩一男嬰，無臍帶繞頸繞體，體重2 800 g，新生兒Apgar評分1分鐘、5分鐘均為10分；胎盤位于子宮前壁，自娩完整，見少許鈣化點，無早剝切跡，臍帶附著于胎盤正中，長約50 cm；術中探查雙附件區(qū)未見明顯異常，闊韌帶見靜脈曲張；手術過程順利，術中出血約400 mL，補液1 000 mL，尿量100 mL，術后安返病房。新生兒入室后見面色較蒼白，哭聲欠響亮，急診查血常規(guī)提示紅細胞計數(shù)2.65×1012/L，血紅蛋白91 g/L，考慮新生兒溶血癥、胎兒-母體輸血綜合征，急診轉上級醫(yī)院新生兒科進一步治療；產婦抽血查甲胎蛋白，甲胎蛋白提示＞1 210 ng/mL，明顯升高。新生兒上級醫(yī)院住院1周，好轉出院。

2 分析

胎兒-母體輸血綜合征發(fā)生機制尚不明確，國內外專家一致認為由于胎盤絨毛受損導致臍動脈與絨毛間隙存在壓力差，引起胎兒紅細胞逆流進入母體血液循環(huán)，產婦腹部外傷、羊膜腔穿刺等更易發(fā)病[2]。本組2例患者胎盤因素較好，分娩后檢查胎盤完整，絨毛膜無損傷，例2有少量鈣化點。對于胎兒母體輸血綜合征而言，更多的難點是病因不明確，臨床上如產婦存在上述高危因素、出現(xiàn)胎兒窘迫等異?，F(xiàn)象時，需警惕胎兒-母體輸血綜合征的可能性。

胎兒-母體輸血綜合征早期確診較困難，無特異性診斷指標，但由于胎兒紅細胞逆流至母體，導致胎兒貧血會出現(xiàn)胎動減少、胎心監(jiān)護提示異常情況，新生兒表現(xiàn)為貧血、紅細胞計數(shù)減少、皮膚蒼白等[3]。母體檢查血液甲胎蛋白明顯升高，本組2例患者分娩后查甲胎蛋白均提示異常升高，與劉瑩[4]通過檢測血紅蛋白及甲胎蛋白預測胎兒母體輸血綜合征發(fā)生完全符合。由于胎盤屏障破壞，胎兒肝中合成的甲胎蛋白經(jīng)胎盤屏障進入母體，導致其水平變化[5]。在產檢過程中對于有胎動減少、胎心監(jiān)護異常表現(xiàn)的孕產婦，可酌情抽血檢測甲胎蛋白，對于異常增高大于1 000 ng/mL[4]，需高度懷疑胎兒母體輸血綜合征。

胎兒-母體輸血綜合征會出現(xiàn)胎兒缺血、缺氧、胎兒窘迫現(xiàn)象，嚴重者出現(xiàn)胎死宮內、新生兒出生后貧血、蒼白窒息及死亡。謝鵬飛等[6]報道2例胎兒-母體輸血綜合征，新生兒血紅蛋白小于30 g/L時死亡率非常高。本組2例新生兒血紅蛋白分別為91 g/L和69 g/L，經(jīng)積極治療后恢復良好?；颊唛T診就診中均提示胎心監(jiān)護異常，收入住院后及時終止妊娠，避免了不良妊娠結局。產后查產婦血液甲胎蛋白提示升高明顯，新生兒出生后均表現(xiàn)為皮膚蒼白等貧血表現(xiàn)，新生兒檢測血常規(guī)、網(wǎng)織紅細胞百分比提示貧血及溶血表現(xiàn)。根據(jù)上述情況進行回顧性診斷，考慮胎兒-母體輸血綜合征，新生兒及時轉診至上級醫(yī)院救治，預后良好。

胎兒-母體輸血綜合征臨床發(fā)生率在0.1%～0.3%[7]，通過對我院2例患者的病史分析和整理，提醒產科醫(yī)生需提高對該病的識別能力，早發(fā)現(xiàn)、早診斷，及時終止妊娠并做好新生兒搶救工作。尤其是臨床一線產科醫(yī)生，在門診及產檢過程中，要詳細詢問病史，關注患者主訴，對胎動異常者需提高警惕；關注胎心監(jiān)護情況，提高對胎心監(jiān)護的判讀能力，及時發(fā)現(xiàn)異常；對有胎動減少及胎心監(jiān)護異常的患者，需及時收治入院，嚴密監(jiān)測，以期早發(fā)現(xiàn)、早診斷。一旦考慮胎兒-母體輸血綜合征，需及時終止妊娠，減少不良妊娠結局，提高圍產兒存活率，改善預后。