楊曉軍

目前中國大部分中醫(yī)院校的中醫(yī)教學還是使用“四診八綱”理論教學[1],許多人還認為中醫(yī)是“三個手指頭,一個枕頭”走遍天下,在目前這個社情下已經(jīng)不適合。國醫(yī)大師鄧鐵濤教授經(jīng)過多年臨床實踐與經(jīng)驗總結(jié),提出“五診十綱”思維體系,即在傳統(tǒng)中醫(yī)“四診八綱”的基礎上納入現(xiàn)代科學技術(shù),包括西醫(yī)的新技術(shù)去發(fā)揚中醫(yī),采用西醫(yī)查體、理化檢查等手段診斷疾病,也就是“望、聞、問、切、查”;同時在八綱(陰陽表里寒熱虛實)的基礎上加入“已、未”來規(guī)范已病與未病的診斷[2],臨床運用在肺結(jié)節(jié)、心衰、心包積液等疾病,可以提高臨床治療效果[3-6]。筆者根據(jù)“五診十綱”理論對部分中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)及影像學專業(yè)學生中進行調(diào)查,并在中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)本科生進行試驗,結(jié)果分享如下。

1 調(diào)查方案及結(jié)果

1.1 調(diào)查對象“中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)”“影像學專業(yè)”,人數(shù)總共78人。

1.2 調(diào)查方法在UMU進行問卷編輯,發(fā)給學生學習委員,轉(zhuǎn)發(fā)給同學們進行網(wǎng)絡問卷調(diào)查。

1.3 調(diào)查條目設定自擬條目。條目主要有6條。含①請問你的專業(yè)是什么?②你認為中醫(yī)的“四診八綱”對現(xiàn)在臨床疾病的診療,是否足夠?③“五診”與既往的“四診”區(qū)別是什么?④“十綱”與既往的“八綱”區(qū)別是什么?⑤在教學過程中,你認為對于疾病的講解,使用“四診八綱”還是使用“五診十綱”更適合?⑥你認為“五診十綱”運用在教學,對于學生的益處是什么?

1.4 調(diào)查結(jié)果調(diào)查中的影像學專業(yè)35人,占44.9%,中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)43人,占55.1%。對于中醫(yī)的“四診八綱”(望聞問切、陰陽表里寒熱虛實)對現(xiàn)在臨床疾病的診療,認為夠用者24人,占30.8%,認為不夠用者54人,占69.2%。認為“五診”與既往的“四診”區(qū)別是“查”者77人,占98.7%,認為是“問”者1人,占1.3%。望、聞、切者均為0人,均占0。認為“十綱”與既往的“八綱”區(qū)別是“已未”者76人,占97.4%。陰陽、寒熱各為1人,各占1.3%。表里、虛實均為0人,均占0。在教學過程中,認為對于疾病的講解,使用“四診八綱”適合者23人,占29.5%,認為五診十綱適合者55人,占70.5%。認為“五診十綱”運用在教學益處是能調(diào)動學生自主思考能力者60人,占76.9%;認為能激發(fā)學生的學習興趣者48人,占61.5%;認為能培養(yǎng)學生中西醫(yī)結(jié)合的案例分析能力者67人,占85.9%;認為能提前進入醫(yī)生角色者54人,占69.2%。

2 課堂教學筆者曾為鄧鐵濤名醫(yī)工作室的人員之一,在重癥肌無力(痿病)課堂教學中運用“五診十綱”理論,效果顯著。

2.1 教學對象實施對象為廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)本科三年級學生,共45人。

2.2 教學方法采用以實踐為導向、以醫(yī)案為中心、案例討論模式(PMD)為核心的教學模式[7]。案例以臨床上真實案例為基礎,并給出討論題目,學生首先進行分組討論,組內(nèi)討論完畢,各小組分別闡述觀點。此過程以學生討論為主,教師引導為輔,教師記錄課堂討論情況。討論結(jié)束后由老師進行總結(jié),并結(jié)合最新的臨床指南對案例進行分析。

2.3 教學案例萬某某,女,48歲。入院日期:8月3日,病案號:148×××。因反復全身乏力10年,再發(fā)加重10余日入院?；颊?0余年前無明顯誘因開始出現(xiàn)全身乏力,易疲勞,無眼瞼下垂、吞咽困難及構(gòu)音障礙,于當?shù)蒯t(yī)院治療半月后癥狀消失(具體用藥不詳),7年內(nèi)未再發(fā)。4年前癥狀復發(fā),行新斯的明試驗、肌電圖等檢查,診斷為:重癥肌無力,行MRI示:右上縱膈異位胸腺瘤,后行胸腺瘤切除術(shù),術(shù)后癥狀緩解,但2個月后又復發(fā),一直于外院治療,癥狀反復發(fā)作。10 d前患者癥狀再次加重,到院內(nèi)就診,由門診收入院治療。入院癥見:全身乏力,上樓梯時尤甚,咀嚼肌無力,舉臂無力,抬頸乏力,惡心欲嘔,構(gòu)音不清,語言低微,無吞咽困難,無眼瞼下垂,納差,眠可,二便調(diào)。既往有子宮肌瘤病史1年余,無其他疾病病史。體格檢查:神清,精神較差,構(gòu)音不清,語言低微,查體尚配合。脊柱正常生理彎曲,雙上肢肌力4級,肌張力正常,雙下肢肌力III級,肌張力減弱,四肢腱反射減弱,病理反射未引出。舌淡暗,苔黃稍膩,關(guān)脈浮,尺脈弱。

2.4 討論題目如何通過“五診法”來診斷重癥肌無力(痿病),其診斷標準如何?如何通過“十綱辨證”來對重癥肌無力(痿病)指導診療?

2.5 課堂教學的過程

2.5.1學生討論五診在重癥肌無力(痿病)診斷中的意義中國古代醫(yī)著中無重癥肌無力的具體記載,現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)其主要的臨床表現(xiàn)癥狀將其歸屬到不同的中醫(yī)病癥中,例如眼瞼下垂者,則屬于中醫(yī)病癥中的“瞼廢”或“瞼垂”,復視則屬于“視歧”;四肢無力則屬于“痿病”范疇。現(xiàn)代醫(yī)學將其歸到狹義“痿病”范疇內(nèi)。

重癥肌無力(痿病)臨床表現(xiàn)為骨骼肌無力,眼外肌最易受累,表現(xiàn)為對稱或非對稱性上瞼下垂和/或雙眼復視,具有為波動性無力和易疲勞性,癥狀呈“晨輕暮重”。重癥肌無力(痿病)的表現(xiàn)較多,易出現(xiàn)誤診漏診情況,譬如眼瞼痙攣、Miller-Fisher綜合征、慢性進行性眼外肌麻痹、眼咽型肌營養(yǎng)不良、腦干病變、先天性肌無力綜合征等,需要檢查來進一步鑒別,譬如檢查新斯的明試驗、肌電圖、胸腺影像學檢查,特別是血清抗體檢測,在重癥肌無力診療指南中單獨列出,抗ACHR抗體:50%～60%的眼肌型重癥肌無力、85%～90%的全身型重癥肌無力血清中可檢測到抗體?？筂uSK抗體:在10%～20%的ACHR抗體陰性重癥肌無力患者血清中可檢測到,抗LRP4抗體、抗橫紋肌抗體等[8]。

同學由此認為“五診十綱”中的“查”診有助于疾病的診斷、中醫(yī)病因的診斷及病機的判斷。討論非常激烈,西醫(yī)可以使用檢查及檢驗等新技術(shù)、新進展,而中醫(yī)也需要使用。大家一致認為中醫(yī)也是與時俱進的,現(xiàn)代科學技術(shù)進步不能只算西醫(yī)的,應用現(xiàn)代科學技術(shù)應該也是中醫(yī)現(xiàn)代化的一部分。

2.5.2 學生討論十綱在診治重癥肌無力(痿病)中的作用西醫(yī)治療重癥肌無力使用膽堿酯酶抑制劑、免疫抑制治療(包括糖皮質(zhì)激素和其他口服非激素類免疫抑制劑)、胸腺切除以及近年提出的靶向生物制劑、自體造血干細胞移植等方法。大家也討論了膽堿酯酶抑制劑的腹痛、腹瀉不良作用,糖皮質(zhì)激素的高血糖、高血壓、骨質(zhì)疏松等不良作用以及硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺的骨髓抑制、肝腎功能損害等不良作用。并對胸腺切除、靶向生物制劑、自體造血干細胞有了一定的認識。

同學們認為西醫(yī)西藥治療有一定的優(yōu)勢,但也需要注意不良作用。所以中西醫(yī)結(jié)合、中西醫(yī)并重、中西醫(yī)并用是對于治療重癥肌無力(痿病)是一種好的選擇。在“十綱辨證”中大家討論:①重癥肌無力主要以骨骼肌無力,眼外肌最易受累等表現(xiàn)為特征。臨床上常見上瞼下垂、雙眼復視、咀嚼困難、構(gòu)音障礙、抬頭困難等癥狀,故重癥肌無力屬于陰證范疇。②表里辨證是辨別病變部位內(nèi)外、深淺及病情輕重緩急的重要準則。重癥肌無力作為一種慢性進展性疾病,影響氣血、臟腑等內(nèi)在部位受病,病因復雜,病位較深,起病緩慢或隱匿,病位在里,屬里證范疇。③重癥肌無力多由情志內(nèi)傷、先天不足、外感濕熱、飲食勞倦等損傷臟腑精氣,導致肌肉筋脈失養(yǎng)而發(fā)為該病。感受濕邪起病,多為濕浸經(jīng)脈,長夏時令多為濕熱為患;晨輕暮重,勞倦益甚,多為脾腎虛衰;吞咽困難,多為胃氣虛衰;情志刺激起病,多為肝郁氣滯;上胞下垂,為脾虛肌肉不約;病重呼吸困難,乃系大氣下陷。因此,重癥肌無力以寒證為主,亦有熱證夾雜。④中醫(yī)認為重癥肌無力的發(fā)生是各方面各種因素綜合作用的結(jié)果,主要是由先天不足、后天失養(yǎng)導致。起病急者,發(fā)展快,肢體不用,多屬實證;發(fā)病緩,病程長,肢體馳緩,多為虛癥。見圖1。

同學們積極討論重癥肌無力患者的病因病機,并總結(jié)出主要是先天稟賦不足、后天失養(yǎng),導致的脾失健運;情志失調(diào)導致肝氣舒泄失常,木盛乘土;外邪所傷導致邪盛正傷;胸腺腫瘤失治誤治、病后失養(yǎng)導致?lián)p傷脾胃;以上病因?qū)е缕⑽笟馓?積虛成損,導致患者肌肉失養(yǎng),出現(xiàn)眼瞼下垂(上瞼屬脾)、四肢乏力(脾主四肢)、吞咽困難(胃主受納)等重癥肌無力癥狀。病程日久則延及他臟,出現(xiàn)肝、腎、肺、心等五臟病變。反之,心、肺、肝、腎的病變,也可以反過來影響脾胃,形成相互影響,錯綜復雜的多維聯(lián)系。然而其病機轉(zhuǎn)化始終以脾胃虛損為中心環(huán)節(jié),這就是辨證論治的著眼點。

圖1 重癥肌無力病因病機分析圖

重癥肌無力患者常因感染、用藥不當、過度勞累、月經(jīng)來潮、精神創(chuàng)傷等[9]導致病情復發(fā)以及加重,需要進行提前或者及時的干預。對重癥肌無力患者需進行早期預防及攝生調(diào)養(yǎng),在“已病辨證”中建議患者宜多食甘溫補益之品,能起到補益、和中、緩急的作用;少食寒涼之品,以免損傷脾胃;建議患者調(diào)節(jié)心理壓力,好的心理狀態(tài)會給患者增添無比強大的抗病能力,堅定的生活信念能促進疾病早日康復;要注意避免使用可能會導致肌無力加重的藥物,如氨基糖甙類、神經(jīng)肌肉阻滯劑、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑等。在“未病辨證”中,建議患者增強體質(zhì),提高正氣抗邪能力;要注意避風防寒,防止疾病趁虛而入;要合理安排作息時間,避免用眼疲勞、熬夜、過度操勞等;要學會自我調(diào)節(jié)、減壓等。

因此,同學們認為診治重癥肌無力患者時引入了“已病辨證”和“未病辨證”是必須的。“八綱辨證”中增加“已未”對于患者在全生命周期的指導有關(guān)鍵的作用。

2.5.3 老師總結(jié)過程老師對同學們運用“五診十綱”診療重癥肌無力“痿病”的過程進行歸納總結(jié),并引導學生們認識到重癥肌無力的病因是脾胃虛弱、氣血虧虛,由虛及損。脾主四肢肌肉,脾氣不足,肌肉失養(yǎng),因而出現(xiàn)乏力;脊柱為天柱骨,屬腎,抬頸乏力,說明患者腎氣不足,因此在治療上可以使用補脾益氣藥物,并在這個基礎上加補腎藥物。在課堂上介紹廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑強肌腱力膠囊(組成:黃芪、人參、白術(shù)、茯苓、甘草、升麻、當歸、陳皮等),特點就是峻補脾胃,黃芪的用量是最大的特點。還介紹院內(nèi)健脾補腎藥丸穴位貼敷療法。而同學們總結(jié)的中西醫(yī)并重是對于治療重癥肌無力(痿病)是一種好的選擇,“中西醫(yī)并重,特色發(fā)展”是目前國家《“十四五”優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設實施方案》[10]提出的基本原則。

2.5.4 學生的反饋同學們通過此次的課堂學習,反饋是積極的。特別是知道鄧鐵濤教授在診療重癥肌無力獲得1991年國家中管局科技進步一等獎、1992年度國家科技進步二等獎后更是興奮,所有的學生都對“五診十綱”診療重癥肌無力(痿病)有了充分認識。

3 討論

國醫(yī)大師鄧鐵濤教授,經(jīng)過多年的臨床實踐,凝練出“五診十綱”理論,是對傳統(tǒng)中醫(yī)“四診八綱”理論的進一步拓展,是中醫(yī)診療技術(shù)進展的一個創(chuàng)新性理論。

陳可冀院士在筆者參編的《五診十綱與內(nèi)科臨床》一書作序時寫道:“鄧鐵濤教授結(jié)合中醫(yī)臨床實踐的需要、醫(yī)學科學進步的要求,在原有的‘五臟相關(guān)’理論的基礎上,又與時俱進地提出了‘五診十綱’理念。我認為,這是非常及時和必要的。我與鄧老結(jié)識交往幾十年,他最大的特長之一,就是在學習、工作中善于思考,高瞻遠矚,從而提綱挈領,他凝練的新論斷往往對學科發(fā)展起到綱舉目張的作用”。

本論文通過對中醫(yī)院校中中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)影像學專業(yè)學生中使用UMU問卷進行調(diào)查,結(jié)果顯示大部分同學對于“五診十綱”是認同的,大部分同學認為“四診八綱”在目前社情下不夠用的,認為需要在“望聞問切”基礎上增加“查”的占絕大部分,認為“五診十綱”更適合在臨床上運用。而且認為“五診十綱”教學可以調(diào)動學生自主思考的能力、激發(fā)學生的學習興趣、培養(yǎng)學生中西醫(yī)結(jié)合的案例分析能力、可使學生提前進入醫(yī)生角色。在教學試驗上運用“五診十綱”理論對重癥肌無力(痿病)進行課堂教學,進一步證明“五診十綱”理論符合現(xiàn)代中醫(yī)臨床實際的診療,為新時代的中西醫(yī)教學提供了新思路和新方法。