張曉蘭 張雪蓮 陳發(fā)章 李 燁 許廣慈 楊如意

食管癌(Esophageal cancer,EC)被列為目前世界上已知第八大胃腸道癌癥及相關患者死亡原因和全球第二大常見胃腸道癌癥之一[1]。2020年,中國新增食管癌死亡病例數(shù)為30.1萬例,占全球死亡病例的50%以上,居中國惡性腫瘤死因第4位。[2],嚴重影響了人類的生活及心理健康。引起食管癌的因素主要有飲食習慣、遺傳、環(huán)境因素等,且飲食因素在食管癌的發(fā)生中起著至關重要的作用[3]。早期食管癌治療手段仍以手術為主,同時輔助放化療、靶向、免疫等綜合療法。且放化療引起的不良反應及藥物的敏感、耐藥性阻礙了治療的進展。中醫(yī)治療食管癌有獨特的優(yōu)勢,對患者的臨床癥狀及生活質(zhì)量有明顯的改善效果,可做到一定程度的減瘤消瘤。因此中西醫(yī)結(jié)合并重為治療食管癌提供了更廣的思路,這也是現(xiàn)代醫(yī)學所要努力發(fā)展的方向。

1 食管癌中醫(yī)研究概況

1.1 病名解釋《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出:“食飲不下,膈塞不通”,說明了食管癌的首要癥狀?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學》[4]中對噎膈的定義為:吞下食物噎梗不暢,重則食物不能往下咽,食入即吐為主表現(xiàn)的一種病癥。

1.2 病因病機噎膈位于下脅食管,胃氣所主,與肝脾腎經(jīng)活動相關。病初邪實為主,隨病情發(fā)展致逆氣、頑痰、瘀血交錯而致胃食管腔的嚴重狹窄是基本病機。

1.2.1 痰氣交阻 升降失司憂思則氣結(jié),氣結(jié)則升降失常,影響脾胃三焦運化,致水濕失運滋生痰濁。怒傷肝,肝氣郁阻,痰氣交阻,食堂不利進一步強調(diào)氣機在食管癌發(fā)病過程中的地位。

1.2.2 瘀血內(nèi)結(jié) 氣血失調(diào)血液運行受阻,流通不暢,久積瘀血,阻礙食道的正常功能而致噎膈。瘀血是人體氣血功能失調(diào)導致經(jīng)血行散不暢,或離經(jīng)之血居于脈外的病理產(chǎn)物,說明瘀血內(nèi)結(jié)導致的一系列失常使食管癌病程進一步發(fā)生。

1.2.3 津虧熱結(jié) 精血枯涸《景岳全書》亦云:“噎膈……酒色過度則傷陰,陰傷則精血枯涸”。說明飲酒過度,酒邪屬熱性,易致使人體胃腸積化為熱,津液耗廢,痰熱互結(jié);或精血枯槁,導致食管失于潤養(yǎng)而致食管干澀,體現(xiàn)了食管癌早期表象。

1.2.4 氣虛陽微 正虛毒留劉友章教授認為此病機特點為正虛毒留[5]。正氣虛弱,正不勝邪,陽氣虛弱,外邪易侵,七情易擾,氣機失調(diào)就會導致一系列病變顯現(xiàn)。

1.3 中醫(yī)論治食管癌

1.3.1 中藥湯劑及中藥注射液賈永森等[6]運用痛幽湯及拆方抑制食管癌細胞增殖。還發(fā)現(xiàn)康艾、復方苦參、消癌平、康萊特膠囊和參麥注射液等是臨床常用抗食管癌中藥注射液[7-11],扶助人體正氣的同時與抗癌藥物單獨或聯(lián)合運用,為延長食管癌患者生命起到了舉足輕重的作用。

1.3.2 針灸及導引療法《黃帝明堂灸經(jīng)》中有使用灸法治療噎疾的記載,根據(jù)不同病因病機選擇相應的穴位,在治療食管癌方面有其獨特的功效。周浣貞等[12]用體針、耳針等加穴位注射方法治療晚期原發(fā)性食管癌有一定治愈效果。

導引法在中國古代有多種介紹,都是通過導引、吐納來調(diào)動人體氣機運動,這是積極防病治病的方法,同時也是一種常見的運動治療方式。

2 食管癌西醫(yī)研究概況

2.1 病因及發(fā)病機制食管癌病因包括吸煙、喝酒、飲食等生活習慣,體質(zhì)肥胖以及對食道的慢性刺激、微生物等。其確切病因仍在探索中,至今尚未明確。

2.1.1 生活習慣與食管癌研究表明,大量飲酒導致食管癌發(fā)生幾率明顯高于其他癌癥[13]。研究表明在女性中戒煙戒酒5～10年,可將患食管鱗癌的風險降至普通健康女性的水平[14]。進食過燙、咸,喜食辛辣刺激燒烤食物等都可能增加食管癌發(fā)生的幾率[15]。

2.1.2 體質(zhì)因素與食管癌肥胖是食管腺癌(EAC)發(fā)生的危險因素,腹型肥胖會增加腹部內(nèi)壓力,改變食管括約肌壓力并增加食管裂孔疝的可能性[16]。研究還發(fā)現(xiàn)有食管癌家族史會使此癌發(fā)生的風險也明顯增高[17]。

2.1.3 BE 上消化道微生物與食管癌的關系BE即食管鱗狀上皮轉(zhuǎn)化為特殊腸柱狀上皮[18],是慢性胃食管反流損傷的結(jié)果。有數(shù)據(jù)表明BE使患者患EAC的風險增加30～40倍[19]。上消化道微生物也參與食管癌的發(fā)生發(fā)展,有研究表明牙齦卟啉單胞菌在食管癌周圍組織中增多與ESCC患者的生存期密切相關[20]?？谇晃⑸锶夯蛲僖撼煞种械膫€別改變也是很有研究方向的一種生物標志物,可用于長期追蹤患者癥狀和早期診斷時發(fā)現(xiàn)口腔高危受試者,以及評估ESCC患者的治療反應和預后[20,21]。

2.2 西醫(yī)治療食管癌目前仍以手術為主治療手段,配輔助治療,包括內(nèi)鏡下治療、放化療等,隨著社會科技的不斷發(fā)展,新型的輔助和免疫治療脫穎而出。

2.2.1 手術治療臨床上普遍選擇微創(chuàng)食管癌切除術,能有效降低術后并發(fā)癥及創(chuàng)傷應激反應,延長患者生存期[22,23]。新型機器人輔助食管切除術有獨特的優(yōu)越性,Meredith 等[24]研究報道,機器人在輔助食管切除術的條件下,完成100%的胃癌根治手術,重癥患者監(jiān)護病房和住院總時間的中位數(shù)分別平均為2 d和9 d,并發(fā)癥發(fā)生率為 25.2%。

2.2.2 內(nèi)鏡下治療內(nèi)鏡黏膜下手術治療主要用于食管癌癌前病變或T1N0期患者進行的早期疾病組織的全部切除或消融,主要有內(nèi)鏡下切除治療及內(nèi)鏡聯(lián)合消融治療這2種切除術,其中內(nèi)鏡黏膜下剝離術是早期胃癌的根治性治療方法之一,有較好的治療效果[25,26]。

2.2.3 放化療和靶向治療食管癌早期臨床病理分期良性食管鱗癌多見,少數(shù)為食管腺癌,對于中晚期食管癌患者,手術聯(lián)合放化療或者根治性同步放化療也是目前可行的外科治療原則[27,28]。目前靶向藥物在早期食管癌患者的個體化治療中應用有限,僅適用于靶向HER2或血管內(nèi)皮生長因子的食管腺癌,沒有證據(jù)表明靶向治療對食管鱗狀細胞癌患者有更明顯潛在益處[29]。

2.2.4 免疫治療術前免疫療法可使患者免疫系統(tǒng)激活后識別癌癥抗原并形成記憶,使其能夠在術后仍有免疫監(jiān)視的作用[30]。免疫檢查點抑制劑的出世為腫瘤特異性治療開辟了新道路,在眾多腫瘤治療中取得了比較可觀的治療效果[31]。

3 食管癌中西醫(yī)結(jié)合診療

3.1 中醫(yī)藥聯(lián)合放化療方案放療方案加用生脈散可顯著改善食管癌患者周身疲乏無力、口干、大便干燥秘結(jié)等氣陰兩虛證,減少反流性食管炎的發(fā)生,改善患者營養(yǎng)狀況,提高生活質(zhì)量[32];生姜瀉心湯[33]口服聯(lián)合含伊立替康藥物可治療化療方案后出現(xiàn)的腹瀉問題。中醫(yī)藥聯(lián)合各放療對不良反應及并發(fā)癥均有不同程度的治愈效果。

3.2 中醫(yī)藥聯(lián)合治療術后并發(fā)癥在術后給予患者常規(guī)營養(yǎng)支持基礎上,給予四味參芪口服液能明顯提高食管癌根治術后患者治療總有效率,縮短術后肛門排氣、排便時間,升高免疫功能指標,降低腹脹、腹瀉和腸道梗阻等不良反應發(fā)生率[34],給予術后并發(fā)反流性食管炎、嘔吐患者理中丸合陳皮竹茹湯能使嘔吐次數(shù)減少,延長嘔吐間歇時間,減輕噯氣頻繁、嘔吐吞酸、胸脅悶痛等臨床癥狀[35]。

3.3 中西醫(yī)聯(lián)合針灸按摩療法魏剛[36]報道采用病變局部取穴及遠端辨證取穴為原則,按摩食管走行部位體表穴位,取特殊上肢穴位,下肢穴位,以及兩脅、中脘、關元、背俞穴等共治療9例食管癌患者。結(jié)果9例患者吞咽困難均緩解,總有效率達100%。

4 小結(jié)

食管癌早診斷、早治療、早防治觀念仍不夠普及,確診時通常處于中晚期,此時已錯過最佳手術時間。食管癌的影響因素包括飲食、作息習慣、環(huán)境、肥胖、遺傳代謝因素改變等自身體質(zhì)方面的影響,還常和食管受損、疾病感染以及對食物黏膜的各種刺激破壞作用有關。明確致病因素將利于食管惡性腫瘤的預防診斷治療、預后。目前食管癌國內(nèi)外仍手術治療為主,其微創(chuàng)手術和內(nèi)鏡治療的介入給食管癌患者帶來了福音,再以放化療、靶向、免疫治療等加以輔助。免疫治療進行過多項的臨床試驗,雖然結(jié)果并不理想,但對于早期免疫檢測治療也是對未來晚期食管癌有效治療的新研究策略之一。中醫(yī)藥的優(yōu)勢越來越被國際認可,可作為主體又可作為輔助參與食管癌的治療。中藥、針灸按摩在一定程度上可以減少食管癌患者術后部分胃腸道不良反應和并發(fā)癥,可有效延緩患者生存率,提高患者生活質(zhì)量。目前國內(nèi)形勢仍西醫(yī)治療為主,中醫(yī)為輔,未來的發(fā)展中可以中西醫(yī)并重,在出現(xiàn)食道等異樣感覺時提前給予中藥干預治療。在食管癌以后的防治和相關不良反應的干預中,宜重視中醫(yī)藥的應用,以進一步提高臨床療效。