袁 楊 馮連艷 邵 巖

糖尿病(DM)是以高血糖為主要特征的慢性代謝性疾病,全球約有4.25億人患病,其中2型糖尿病(T2DM)約占90%[1]。T2DM患者因長期血糖波動,出現(xiàn)多種并發(fā)癥以及高額醫(yī)療費用出現(xiàn)不同程度的情緒低落與沮喪,從而并發(fā)抑郁癥,此外,多項研究已經(jīng)證實高血糖和胰島素抵抗是抑郁癥的潛在發(fā)病機制[2]。研究表明,糖尿病患者患抑郁的風險較普通人群增加24%[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學對于T2DM合并抑郁癥單純采用降糖藥與抗抑郁藥聯(lián)合治療效果欠佳,5-羥色胺再攝取抑制劑作為一線用藥有易誘發(fā)低血糖、易復發(fā)、治療費用高昂的缺陷[4]。中醫(yī)藥對T2DM合并抑郁癥的認識從整體觀出發(fā),把握病機關鍵,治療上具有獨特的優(yōu)勢,現(xiàn)綜述如下。

1 病因病機

T2DM在中醫(yī)學中屬“消渴”的范疇,抑郁癥與中醫(yī)學中“郁證、癲狂、梅核氣、百合病、臟躁”等描述類似。傳統(tǒng)中醫(yī)學并無T2DM合并抑郁癥的病名,但對二者合病的描述最早可溯源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,《靈樞·五變》云:“怒則氣上逆,胸中蓄積,血氣逆留,髓皮充肌,血化不行轉而為熱,熱則消肌膚,故為消癉”,《靈樞·本藏》云:“肝脆則善病消癉易傷”?？梢?情志損傷對消渴病的發(fā)生發(fā)展起到關鍵作用。后世對其病機進行了闡釋,《臨證指南醫(yī)案·三消》曰:“心境愁郁,內(nèi)火自燃,乃消渴大病”。情志損傷主要通過影響人體氣機運動,影響五臟生理功能。因肝主疏泄,調(diào)暢氣機,肝藏魂,主謀略,因此肝與情志失調(diào)關系密切,對消渴病的發(fā)病產(chǎn)生影響。同時,消渴患者多并發(fā)抑郁,《外臺秘要》曰:“消渴病人,悲哀憔悴,傷也”。認為消渴患者易發(fā)生憂愁悲傷。由此可見,消渴與郁證的發(fā)生發(fā)展互為因果,加重疾病的進展。

現(xiàn)代中醫(yī)學認為T2DM合并抑郁癥屬“肝郁致消、因病而郁、消渴郁病”等范疇?，F(xiàn)代醫(yī)家多認為肝失調(diào)達、氣機郁滯在消渴病的發(fā)生發(fā)展過程中起著重要作用,其病機以氣滯血瘀為基礎,病久可累及他臟,故因實致虛,虛實夾雜是疾病發(fā)生發(fā)展的關鍵[5,6]。周帆[7]認為糖尿病合并抑郁癥的病機基礎為脾虛痰阻,氣虛血瘀,日久憂思傷脾、樞機不利,而生郁病。黃慶偉[8]認為此病以氣陰兩虛為基礎,氣機不暢,日久脈絡瘀阻,耗傷元氣,腎虛血瘀,從而影響情志,其病機是本虛標實。綜上所述,肝郁氣滯是變生他證的關鍵因素,病變以肝為核心,與心、脾、腎等臟有關。

2 內(nèi)治法

2.1 中藥辨證施治后世醫(yī)學家依據(jù)多年臨床經(jīng)驗,對T2DM并抑郁癥的中醫(yī)辨證分型各抒己見。趙書閣[9]按照瘀、熱特點將消渴郁證其分為抑郁型和亢奮型,進一步將抑郁型分為脾虛痰阻、肝郁脾虛、氣陰兩虛兼血瘀證,采用半夏厚樸湯合四君子湯、解郁安神湯、百合地黃湯合生脈散化裁治療;亢奮型又分陰虛火旺、痰熱內(nèi)擾、瘀熱互結證,治以當歸六黃湯合梔子豉湯、黃連溫膽湯合半夏秫米湯、血府逐瘀湯合旋覆花湯等。韋亞萍[10]將糖尿病合并抑郁癥分為4型:肝氣郁滯、痰氣交阻、肝陰虧虛、氣血兩虛,分別以柴胡疏肝散、半夏厚樸湯、滋水清肝飲、歸脾湯加減化裁。包天極[11]通過總結王莉教授經(jīng)驗,辨證分型為肝郁氣滯、氣郁化火、瘀血阻絡、痰熱互結證分別治以柴胡疏肝散合生脈飲加減、丹梔逍遙散合玉女煎加減、逍遙散合黃連溫膽湯加減、血府逐疲湯合玉液湯加減。

2.2 專方經(jīng)驗研究汪穎玨等[12]從肝脾論治,認為消渴郁證的基本病機為肝郁脾虛貫穿始終,治以自擬旋覆理血湯(旋覆花、茜草、當歸、桃仁等)疏肝健脾,結果顯示治療組血糖指標及抑郁量表評分均明顯優(yōu)于治療組。管子函等[13]亦從肝脾立法,在逍遙散的基礎上加黃芪、黃精補脾滋陰,薄荷解郁透熱,表明改良逍遙散聯(lián)合心理治療能有效改善 T2DM并發(fā)抑郁狀態(tài)患者的臨床癥狀,降低血糖并提高生存質量。邱翔[14]總結劉春紅教授治療經(jīng)驗,以疏肝寧心、養(yǎng)陰活血法自擬方藥治療消渴郁證,明顯改善了T2DM合并抑郁癥患者中醫(yī)臨床癥狀、漢密爾頓抑郁量表(17 項)評分,降低血糖水平。張月等[15]認為該病總屬心腎不交,陰陽失衡,故從心腎論治,自擬交泰解郁方以交通心腎、解郁安神。仝小林教授認為腎為一身陽氣之根,抑郁癥之一系列淡漠、抑郁、功能低下等表現(xiàn)正符合陽虛證候,根據(jù)“益火之源,以消陰翳”的理論,采用補腎陽之法可振奮一身之陽,療效顯著[16]。

綜合以上辨證分型及專方經(jīng)驗研究發(fā)現(xiàn)T2DM合并抑郁癥的中醫(yī)辨證分型以肝郁氣滯、氣滯血瘀、陰虛火旺、肝脾氣虛居多,選方多用柴胡疏肝散、逍遙散、血府逐瘀湯、滋水清肝飲、歸脾湯等。由此可見糖尿病伴抑郁癥多從肝論治,以疏肝解郁、活血理氣為主,同時兼顧健脾補腎等。但目前對該病尚缺乏統(tǒng)一的中醫(yī)證候分類及臨床療效判定標準。

3 外治法

3.1 針刺療法針灸療法通過刺激穴位,疏通氣血,以達到調(diào)整機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的作用,對全身代謝系統(tǒng)及情緒障礙具有良效,且操作簡便、依從性好、毒副作用小。房丹[17]利用疏肝解郁湯劑合針刺治療干預糖尿病合并抑郁大鼠,從心、肝、脾論治,針刺百會、后三里、三陰交,證實疏肝解郁法通過提高肝組織相關因子的基因表達改善胰島素的信號傳導,同時通過激活大腦信號通路調(diào)節(jié)海馬神經(jīng)元從而改善抑郁。董春秀等[18]選取內(nèi)關、人中、百會、太沖等穴調(diào)心、理氣、疏肝,明顯改善了T2DM合并抑郁癥患者的漢密頓抑郁量表(HAMD)評分。張月等[19]使用調(diào)督醒神針刺法(選取百會、神庭、啞門、肝俞、心俞、脾俞、腎俞、太沖、太溪、神門)配合自擬湯劑治療T2DM合并抑郁癥,可改善患者糖化血紅蛋白(HbAlc)水平及抑郁評分。其機制可能與針刺促進乙酰膽堿、內(nèi)源性內(nèi)啡肽等介質的釋放,使大腦皮質的興奮與抑制相平衡,同時改善患者胰島功能有關。

3.2 耳針療法耳針是中醫(yī)防病、治病的一種方法。內(nèi)經(jīng)云:“十二經(jīng)脈上結于耳”“耳者宗脈之所聚也”。耳穴壓豆法具有通經(jīng)活絡、調(diào)理氣血、防病治病的作用,在糖尿病合并抑郁癥患者中廣泛使用。鄺子琴[20]通過選取神門、心、肝、內(nèi)分泌、腎、肺、胃、脾、交感、皮質下等穴,以4周為1個療程,連續(xù)治療3個療程,同時配合中藥甘麥大棗湯加味治療,結果顯示治療后患者的血糖指標及抑郁評分較治療前明顯改善,且較對照組差異有統(tǒng)計學意義。楊曉[21]對T2DM伴抑郁癥狀患者采用耳穴壓豆等方法對患者的生活質量、抑郁情況及滿意度及HbA1c均有明顯改善。

3.3 河車路外治法河車路外治法是按照經(jīng)絡的分布走向,分別施以溫灸、走罐、刮痧、按摩等治療的方法。其機制是通過在膀胱經(jīng)上走罐,疏通經(jīng)絡,理氣開郁。足太陽膀胱經(jīng)上分布著十二背俞穴,背俞穴是五臟六腑的經(jīng)氣匯聚體表之穴,通過刺激背俞穴可充分激發(fā)經(jīng)氣,振奮陽氣,調(diào)節(jié)臟腑機能,對患者的抑郁情緒及代謝紊亂有很好的調(diào)節(jié)作用。相關臨床研究[22]證實其在改善HAMD患者抑郁癥狀及生活質量方面明顯優(yōu)于西藥組,且患者依從性高、不良反應少。

3.4 推拿療法推拿是通過專業(yè)的手法對氣血層以及相關穴位進行刺激,達到理氣解郁、調(diào)節(jié)臟腑的作用。臨床研究證實[23]推拿療法能改善糖脂代謝、減輕抑郁癥狀。相關機制理論研究表明這可能與提高患者體內(nèi)5-羥色胺含量,緩解下丘腦-垂體-腎上腺軸軸功能亢進有關[24]。

4 導引術

4.1 八段錦法習練八段錦是古人修身養(yǎng)性、養(yǎng)生保健的重要方法,以陰陽五行學說為指導,強調(diào)陰陽二氣、內(nèi)心世界與外在形體、人體與大自然、人體活動與靜止的協(xié)調(diào)統(tǒng)一,具有調(diào)養(yǎng)精氣、舒筋活絡、活血生津、寧心安神的作用。八段錦簡單易學、動作舒展連貫, 動靜相兼,強度適中,符合傳統(tǒng)養(yǎng)生“剛柔并濟”“神與形合”“動靜相兼”的原則[25],有利于T2DM合并抑郁患者疾病康復。周濤[26]、楊巧菊等[27]對 T2DM合并抑郁癥狀患者采取了八段錦干預療法,結果顯示通過堅持八段錦鍛煉可有效改善T2DM合并抑郁患者抑郁情緒,降低患者HbA1c及血糖水平,顯著改善患者心理精神狀態(tài)。

4.2 經(jīng)絡操陳雅娟等[28]利用中醫(yī)經(jīng)絡操干預消渴郁證患者,包括運動前的關節(jié)準備活動、敲打大椎、膻中、腎俞等穴位、腹式呼吸的鍛煉,每天30 min,由社區(qū)醫(yī)生和護士指導,每月隨訪1次,連續(xù)干預管理6個月,結果發(fā)現(xiàn)經(jīng)絡操群組患者血糖管理的依從性良好,其生活質量、自我癥狀和代謝指標明顯提高,同時促進了負性情緒的改善。

5 分時療法

人的生理機能會隨著四時之氣的變化而變化,調(diào)節(jié)情志變化應順應生理?，F(xiàn)代中醫(yī)研究學者認為糖尿病合并抑郁癥涉及體內(nèi)多個臟腑及全身氣血,因此治療也應順不同時令。陳響民等[29]對觀察組患者予中醫(yī)分時辨治,寅時服用調(diào)氣降糖丸調(diào)肝養(yǎng)心,巳時服用益脾降糖丸健脾化濕,酉時服用糖腎康滋補肝腎,3個月后觀察患者空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c 水平均較對照組患者低(P<0.05),且抑郁量表自評評分(SDS)明顯低于對照組(P<0.05),與郭新年等[30]、李亮等[31]報道一致。董春玲等[32]、王小芳[33]采用子午流注擇時五行音樂療法,囑患者每天 7:00—9:00 傾聽角調(diào)式音樂,17:00—19:00傾聽羽調(diào)式音樂,1 個月后隨訪各項自我管理能力評分均高于對照組,證實擇時五行音樂療法可改善患者的不良心理狀況,加強了患者對自身疾病管理能力,其效果值得推廣。

綜上所述,中醫(yī)藥治療T2DM合并抑郁癥具有明顯優(yōu)勢,中醫(yī)辨證用藥、中醫(yī)特色外治療法以及其他中醫(yī)干預措施均具有多靶點、多效應、依從性強、整體調(diào)節(jié)等特點。但目前對該病尚缺乏統(tǒng)一的辨證分型及臨床療效判定標準,需要在今后的臨床實踐中不斷完善。