周長凱，荊凡波，許 鳳，徐 麟，曲海軍

（青島大學附屬醫(yī)院，山東 青島 266003）

圍術期應用抗菌藥物可有效降低術后感染并發(fā)癥的發(fā)生率［1-2］，縮短住院時間，減少醫(yī)療費用。圍術期抗菌藥物的不合理應用為醫(yī)療安全埋下巨大隱患的同時，也造成了醫(yī)療衛(wèi)生資源的嚴重浪費?，F(xiàn)已發(fā)布的外科圍術期抗菌藥物應用的相關指南、指導原則難以建立同質化、規(guī)范化、科學化的臨床用藥標準，各主診組間、主診組內醫(yī)師間的用藥方案存在差異，藥物選擇、用法用量、用藥療程等不合理用藥現(xiàn)象仍普遍存在。隨著我國藥學服務模式的轉變，粗放式藥學管理暴露出諸多弊端，難以適應新形勢下藥學服務模式的要求，應建立“以技術標準為抓手、以引導臨床用藥水準提升為導向”的合理用藥長效機制，或為擺脫當前藥學管理困境的有效手段。本研究中基于臨床藥師參與1例手足外科圍術期患者抗菌藥物的管理，提出并建立了臨床藥徑藥學管理方案，以促進手足外科圍術期抗菌藥物的安全、合理應用?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，男，51 歲，因“頸項強直伴不能言語1 天”于2020 年3 月22 日入院。入院9 d 前，患者行左側拇指斷指再植術，術后恢復可。入院1 d 前，無明顯誘因出現(xiàn)頸項強直，伴不能言語、伸舌不能、張口受限，可理解他人言語，于我院急診就診，完善相關輔助檢查。顱腦磁共振平掃成像示，符合雙側幕上腦白質血管性脫髓鞘表現(xiàn)（輕度）?；颊呒韧鶡o破傷風免疫史，結合其9 d 前左側拇指外傷史，考慮診斷“破傷風”，收入我院重癥監(jiān)護室（ICU）治療。入院體格檢查示，體溫（T）36.9 ℃，脈搏（P）102 次/ 分，呼吸頻率（R）21 次/ 分，血壓（BP）152/67 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）?；颊呖嘈γ嫒?，神志清，精神欠佳，張口受限，伸舌不能，頸項強直，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音。心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹肌緊張，無壓痛及反跳痛，腸鳴音存在。雙上肢和雙下肢肌力均為5級，雙下肢無浮腫。

入院第2 天，患者突發(fā)抽搐，神志不清，煩躁，角弓反張，牙關緊閉，頸項強直，立即予鎮(zhèn)靜后麻醉科氣管插管機械通氣，給予青霉素（4×106IU 靜脈滴注、每6 h 1 次）+甲硝唑（500 mg 靜脈滴注、每8 h 1 次）抗破傷風梭菌，咪達唑侖（250 mg 持續(xù)泵入）鎮(zhèn)靜，破傷風抗毒素（7 500 IU 肌肉注射、每天1 次）+破傷風人免疫球蛋白（3 000 IU肌肉注射）中和毒素治療。

入院第3 天，患者輕微聲音刺激即強直、角弓反張、鎮(zhèn)靜狀態(tài)，間斷強直，結合其病史、臨床表現(xiàn)及治療過程，考慮破傷風診斷明確，目前為危重型破傷風，輕微刺激即痙攣、強直，使用破傷風抗毒素（7 500 IU，每天1 次）中和毒素治療，加用阿曲庫銨（400 mg 靜脈泵入）減輕肌張力，并繼續(xù)避免聲光刺激?；颊呷朐汉蟛∏檫M行性惡化，行多學科會診，建議在原治療基礎上，打開斷指術區(qū)行局部清創(chuàng)，取出留置鋼釘，并行氣管切開。

入院第12天，患者抽搐較前好轉，破傷風抗毒素減量至每天6 000 IU，患者出現(xiàn)高熱、痰量多，抗菌方案調整為美羅培南0.5 g靜脈滴注、每6 h 1次。

入院第15天，抽搐癥狀無加重，停用破傷風抗毒素。

入院第18天，患者抽搐癥狀較前明顯緩解，痰量減少，感染指標穩(wěn)定，停用美羅培南。此后18 d，患者癥狀逐漸好轉，逐漸停用肌肉松弛藥物及鎮(zhèn)靜藥物。

入院第36天，患者拔除氣管切開導管，轉入手足外科普通病房。

入院第44天，患者生命體征平穩(wěn)，神志清，精神可，無不適主訴，予以出院。

2 感染原因分析

破傷風梭菌為破傷風病原菌，其芽孢廣泛存在于自然環(huán)境中，人體普遍對破傷風無自然免疫力，故需進行人工免疫，包括主動免疫和被動免疫。一般認為，除清潔的小傷口外都是破傷風易感傷口類［3］，如穿刺傷、撕脫傷、槍彈傷、擠壓傷、燒傷、傷口內有異物等。圍繞本例破傷風患者的診治，ICU 發(fā)起全院多學科會診，臨床藥師參與會診討論，并從合理用藥角度分析了患者發(fā)生破傷風的原因可能為以下兩點。1）本例患者為電鋸傷導致拇指不全離斷，屬破傷風易感傷口，結合患者的免疫接種史，在傷后早期徹底清創(chuàng)的同時需進行必要的人工免疫；患者9 d 前在手足外科行斷指再植術，切口類型為Ⅱ類切口，圍術期需積極應用抗菌藥物預防感染，且其破傷風感染風險高，抗菌藥物的選用應覆蓋破傷風梭菌，藥物首選甲硝唑或青霉素類［4-5］。2）回顧患者圍術期用藥史，在急診及手足外科住院期間未接受破傷風抗毒素或免疫球蛋白被動免疫，且斷指再植術前未使用抗菌藥物預防感染。臨床藥師與參與討論的其他學科專家分析，本例患者此次破傷風發(fā)病包括但不限于上述2個原因。

3 圍術期臨床藥徑的實踐探索

3.1 背景

我院自2017 年起在外科科室逐步推廣臨床藥徑［6-10］。診治本例患者時，臨床對其免疫接種史、傷口易感破傷風風險、手術切口感染風險評估不足，藥物不合理使用可能是導致患者出現(xiàn)破傷風的主要原因。本案例引起我院藥學部高度重視，認為手足外科需進行免疫預防破傷風相關專業(yè)知識及診治流程的培訓，且科室圍術期抗菌藥物使用仍存在一定問題，如預防指征的把握、抗菌藥物的選擇及用量等。臨床藥師與手足外科醫(yī)師充分溝通，自2020 年起對手足外科實行圍術期抗菌藥物臨床藥徑管理。此舉措以臨床藥徑技術標準為引導，建立圍術期抗菌藥物合理用藥長效機制，或為保證患者圍術期用藥安全、減少或避免術后感染并發(fā)癥的有效手段。

3.2 圍術期用藥規(guī)范制訂

臨床藥師以循證醫(yī)學證據(jù)為基礎，參考國內外抗感染診療指南、指導原則等，如《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015 版）》《國家抗微生物治療指南（第2 版）》《熱病（第46 版）》《ABX 指南-感染性疾病的診斷與治療（第2 版）》等，結合手足外科圍術期用藥存在的問題制訂圍術期抗菌藥物臨床藥徑。

3.3 臨床藥徑主要內容

手足外科臨床藥徑以抗菌藥物預防使用為主線，在明確患者診斷、手術類型（如斷指再植術、開放骨折內固定術等）后，結合患者個體化特點（是否有糖尿病、營養(yǎng)狀況、免疫功能、是否高齡等），對圍術期抗菌藥物的選擇、用法用量、預防療程進行規(guī)范，提供同質化、規(guī)范化、系統(tǒng)化的藥物治療方案，以規(guī)范圍術期抗菌藥物的應用，提升圍術期用藥的安全性與合理性。詳見圖1。

圖1 手足外科圍術期抗菌藥物臨床藥徑Fig.1 Clinical medication path of antibiotics during the perioperative period of hand and foot surgery

4 臨床藥徑實施效果

4.1 抗菌藥物用藥頻度（DDDs）

手足外科抗菌藥物DDDs 以限定日劑量（DDD）進行比較。臨床藥徑干預1 年后由57.6 降至39.5，降幅為31.42%，有效遏制了抗菌藥物的濫用。

4.2 抗菌藥物預防應用合理性

整體成效：臨床藥師抽取了臨床藥徑干預前后手術患者病歷各90份，從用藥指征、品種選擇、用法用量、給藥時機、預防療程5 個方面評價抗菌藥物應用合理性，其中預防療程、用法用量、給藥時機的合理性均顯著提升（P＜0.05）。詳見表1。

表1 臨床藥徑干預前后圍術期抗菌藥物應用合理性比較［例（%），n=90］Tab.1 Comparison of rationality of perioperative use of antibiotics before and after the implementation of the clinical medication path［case（%），n=90］

舉例分析：1）第1 代、第2 代頭孢菌素屬時間依賴性抗菌藥物，如頭孢唑林，每天多次給藥的抗菌療效優(yōu)于每天1次或2次給藥。臨床藥徑干預前，每天2次給藥較常見；干預后，頭孢唑林用藥調整為1 g（每8 h 1 次）。2）術后預防用藥療程偏長為手足外科最常見的不合理用藥問題，預防療程普遍至術后4～7 d；臨床藥徑干預后，常規(guī)手術的預防療程控制在24～48 h 內，無指征延長術后預防用藥天數(shù)的情況顯著減少。通過縮短預防療程，有效減少了抗菌藥物的用量，降低了科室的抗菌藥物DDDs。

4.3 用藥安全性

手足外科醫(yī)師依據(jù)臨床藥徑圍術期抗菌藥物的推薦以預防感染，同時，加強了在破傷風易感患者中破傷風抗毒素、破傷風人免疫球蛋白的規(guī)范使用。臨床藥徑干預1 年后，對58 例手指完全或不全離斷出院患者的隨訪結果顯示，患者行斷指再植術后均未發(fā)生破傷風或相關感染。

5 小結

圍術期抗菌藥物的合理使用是加速康復外科的重要環(huán)節(jié)，以現(xiàn)有指南、指導原則等循證證據(jù)為指導，制訂特定科室的圍術期用藥技術標準，是建立合理用藥長效機制的有效方法。破傷風為一種罕見的特異性感染，由經皮膚或黏膜侵入人體的破傷風梭菌分泌的神經毒素引起，病死率達30%～50%［3，11-15］。手足外科、創(chuàng)傷外科等科室為接診外傷患者的主要科室，抗菌藥物、破傷風相關被動免疫制劑的合理使用對預防破傷風的發(fā)生至關重要。本研究中從合理用藥角度分析了1 例斷指再植術后發(fā)生破傷風的案例，臨床藥師通過制訂手足外科圍術期抗菌藥物臨床藥徑，提供了安全且有效的圍術期用藥策略，有效減少了抗菌藥物的濫用，提升了圍術期用藥的安全性與合理性。臨床藥徑管理模式可進一步擴展至其他類藥物，可為延伸藥學服務內涵、助力加速康復外科提供有益參考。