鄧 芳，雷遠正，穆 瑤，陳 歡

（重慶大學附屬涪陵醫(yī)院，重慶 408099）

骨科患者術后易誘發(fā)應激性潰瘍（SU）［1］，一旦發(fā)生可使原有病情迅速惡化而造成嚴重后果。抑酸藥可降低SU出血的發(fā)生率［2-3］，質子泵抑制劑（PPIs）為SU預防的首選藥物［4-5］。隨著PPIs的廣泛應用，暴露出過度預防、療程過長、劑量偏大等不合理用藥現(xiàn)象。不僅浪費醫(yī)療資源，還增加用藥患者不良事件的風險及經(jīng)濟負擔。本研究中對某院骨科圍術期患者預防性使用PPIs的用藥情況進行分析，以期為臨床合理使用PPIs提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過醫(yī)院病歷查詢系統(tǒng)，檢索某院骨科2022年1月至6月收治的所有住院手術患者的出院病歷，篩選使用PPIs預防SU的完整手術病例資料。

1.2 方法

查閱完整的病歷，收集并統(tǒng)計患者入院的基本情況，包括住院號、姓名、性別、年齡，醫(yī)囑中PPIs 使用的種類、規(guī)格、用法用量、給藥時機、用藥療程，臨床診斷、手術名稱、手術時間、術中出血量、高危因素等。

1.3 評價標準

預防性使用PPIs 合理性判斷依據(jù)：以《應激性潰瘍防治專家建議（2015 版）》［5］、《湖南省質子泵抑制劑的臨床應用指導原則（試行）》［6］（以下簡稱《指導原則》）、《質子泵抑制劑臨床應用指導原則（2020 年版）》［7］、藥品說明書等為依據(jù)。結合某院實際情況，制訂骨科圍術期患者預防性使用PPIs合理性判斷標準。

用藥指征（SU 的高危人群）［4-7］：嚴重創(chuàng)傷（顱腦、頸脊髓外傷、多發(fā)傷）；嚴重燒傷及各種困難、復雜大手術；膿毒血癥；多臟器功能障礙綜合征；休克、心肺、腦復蘇后；高齡（年齡≥65歲）；機械通氣超過48 h，合并凝血功能障礙；原有消化道潰瘍或出血病史；應用大劑量糖皮質激素或聯(lián)用非甾體抗炎藥；臟器移植術后等。

預防給藥時機及給藥途徑：擬行重大手術，估計術后有并發(fā)SU 可能，可在術前1 周內口服抑酸藥或抗酸藥，以提高胃內pH。高危人群、嚴重創(chuàng)傷患者應在疾病發(fā)生后首選口服，不能口服選擇靜脈注射或靜脈滴注PPIs，調節(jié)胃內pH至4以上。

用法用量：奧美拉唑注射劑40 mg，每日1 次；蘭索拉唑注射劑30 mg，每日1次；泮托拉唑注射劑40 mg，每日1 次；注射用艾司奧美拉唑40 mg，每日1 次。危重癥患者適當增加劑量。

用藥療程：以患者臨床出血風險降低、術后可耐受腸道營養(yǎng)、臨床癥狀開始好轉或轉入普通病房為預防SU的停藥時機，一般以3 d為宜，超過3 d為不合理。

2 結果

2.1 基本情況

共抽取出院病歷1 122份。其中，預防性使用PPIs有433 例，預防性用藥率為38.59%；男268 例（61.89%），女165 例（38.11%）；年齡7～92 歲，平均（56.32 ±19.22）歲；年齡≥65歲的148例（34.18%）；預防性使用PPIs 療程最短的為術中1 次給藥，最長的為術后用藥29 d；臨床診斷主要為脊椎頸椎疾病、腰椎間盤突出及滑脫、股骨壞死、骨折內固定裝置取出等，均接受手術治療。

2.2 PPIs 品種分布

治療過程中，433 例患者預防性用藥均為PPIs 注射劑，包括注射用奧美拉唑、注射用蘭索拉唑、注射用泮托拉唑、注射用艾司奧美拉唑。其中，部分患者使用2 種PPIs 預防SU，故藥物應用例次大于患者例數(shù)。詳見表1。

表1 PPIs類藥物使用情況（n=433）Tab.1 Statistics on the use of PPIs drugs（n=433）

2.3 SU 風險因素分析

433例預防性用藥的患者中，62例無高危因素，371例有高危因素，包括高齡且合并基礎疾病、復雜大手術、嚴重創(chuàng)傷及多發(fā)傷。其中，部分患者同時具有多種危險因素，故危險因素統(tǒng)計例次大于患者例數(shù)。詳見表2。

表2 具有SU風險因素患者分布（n=371）Tab.2 Distribution of patients with risk factors for SU（n=371）

2.4 PPIs 用法用量及用藥療程

433 例患者中，給藥劑量均合理；給藥頻次不合理19 例（4.39%）；給藥時機，術前用藥122 例（28.18%），術前30 min 用藥68 例（15.70%），術后用藥243 例（56.12%）；給藥療程，最短的為術前30 min 1 次給藥，最長用藥29 d，3 d以上的158例（36.49%）。詳見表3。

表3 PPIs用法用量、給藥途徑、給藥時機、用藥療程分布［例（%）］Tab.3 Dosage，route of administration，timing of administration，and medication course of PPIs［case（%）］

2.5 不合理類型分布

433 例應用PPIs 預防SU 的患者中，不合理情況主要包括用藥療程≥3 d、給藥途徑不適宜、給藥時機不合理等。詳見表4。

表4 PPIs不合理類型分布（n=433）Tab.4 Distribution of unreasonable prophylactic use of PPIs（n=433）

3 討論

3.1 預防性用藥指征

SU 在危重癥患者中病死率高達29.09%［2］，故減少SU 發(fā)生是各臨床科室的重要任務。SU 常繼發(fā)于骨科常見病急性頸椎損傷、復雜的脊柱手術、人工關節(jié)置換和嚴重的盆骨骨折，輕者嘔血或解柏油便，嚴重者可危及生命［8］。因此，選用適當?shù)乃幬镱A防是必要的，但并不是所有手術患者都需預防性用藥。本研究中發(fā)現(xiàn)，1 122例患者中有433 例預防性用藥，預防用藥率為38.59%。其中，有指征用藥371 例（85.68%），無指征用藥62 例（14.32%），低于國內報道［9-11］，提示該院骨科用藥指征把控得當，但仍有患者無任何危險因素而預防性用藥，還應繼續(xù)加強合理用藥監(jiān)管。

3.2 預防性用藥品種選擇

目前，臨床最常用、有效的預防SU 的藥物為PPIs。埃索美拉唑具有維持時間較長的優(yōu)點［12］；泮托拉唑具有獨特的Ⅱ相代謝途徑，與其他藥物相互作用少，靜脈使用泮托拉唑和奧美拉唑是等效的，泮托拉唑的價格比奧美拉唑、蘭索拉唑低，故臨床預防SU應首選泮托拉唑。本研究結果顯示，該院預防用藥以奧美拉唑（160例，36.95%）和蘭索拉唑（142 例，32.79%）為主，泮托拉唑使用頻率僅為18.94%。提示預防性用藥的品種選擇不適宜，建議應遵循安全、有效、經(jīng)濟的用藥方案。

3.3 給藥途徑選擇

本研究結果顯示，433 例患者均選用PPIs 注射劑靜脈滴注。根據(jù)給藥途徑評價標準，對擬做重大手術的患者、估計術后有合并SU 可能者，可在術前1 周內口服PPIs 或H2受體阻斷劑，以提高胃內pH；或具有多個危險因素及禁食不能口服給藥的高?；颊撸瑧诩膊“l(fā)生后靜脈滴注PPIs。因此，有部分危重癥及禁食患者靜脈滴注給藥，給藥途徑合理；有187例只是低風險、或只有單個高危因素、復雜大手術等，均未禁食的患者可口服給藥而選擇注射給藥，給藥途徑不合理，且違反了“能口服不肌注，能肌注不靜脈給藥”的合理用藥原則。該現(xiàn)象較突出，監(jiān)管部門應高度重視。

3.4 預防性用藥的使用時機

《應激性潰瘍防治專家建議（2015 版）》《指導原則》推薦，對擬作重大手術的患者及估計術后有并發(fā)SU 可能者，可在圍術期前1 周內使用口服抑酸藥或抗酸藥，以提高胃內pH，術中胃內的pH ≥4 可有效減少術后SU的發(fā)生；無對于術前30 min 及術后用藥的建議。文獻［13］報道，術前30 min 給藥能發(fā)揮抑酸效果，但無法達到穩(wěn)態(tài)pH，不利于SU 的預防。大部分抑酸藥會通過細胞色素P450 酶代謝，易影響經(jīng)此酶代謝的其他藥物而產生某些潛在的藥物相互作用，增加手術風險，故不建議在術前30 min 預防性用藥；對于術后給藥，預防作用不能覆蓋手術過程，無法達到預期效果，不予推薦。本研究中發(fā)現(xiàn)，433例使用PPIs注射劑的患者中，有122例（38.18%）患者術前用藥，給藥時機合理；而術前30 min用藥68 例（15.70%）、術后用藥243 例（56.12%），給藥時機不合理有311 例（71.82%）。建議加強對臨床醫(yī)師的合理用藥培訓，并增加對病歷、醫(yī)囑的點評，督促醫(yī)師選用合理的給藥時機，達到預防性用藥的目的。

3.5 預防性用藥用法用量

本研究結果顯示，使用PPIs的433例患者均以標準劑量給藥，給藥劑量均合理。具有多個高危因素的危重癥患者靜脈給予PPIs注射劑，每日2次，給藥頻次合理；19 例給藥頻次不合理，主要指低風險或只有單個危險因素者應每日1 次口服或注射給藥，但實際每日2 次靜脈給藥。有26例患者在治療期間隨意更換藥品，如同一患者奧美拉唑和蘭索拉唑隨意互換、泮托拉唑換成奧美拉唑、蘭索拉唑換成泮托拉唑等，部分原因可能是藥品限量缺藥導致，部分是無原因隨意更換。隨意更換藥品對患者治療是否有影響，還有待進一步研究。

3.6 預防性用藥療程

依據(jù)PPIs 合理使用的評價標準：對于術后療程，以患者在臨床出血的風險降低，術后可耐受腸道營養(yǎng)；臨床癥狀開始好轉或轉入普通病房為停藥時機。因此，一般預防SU 療程在3 d 內為宜，以避免PPIs 療程過長導致不良反應［14］。國內外的研究顯示，長期使用PPIs，會增加酸相關性疾病、感染率及骨折風險，對維生素和微量元素吸收產生影響，導致便秘和類癌等［4-15］。因此，應嚴格控制預防性用藥的療程。本研究中發(fā)現(xiàn)，433 例骨科預防性用藥患者PPIs 給藥療程超過3 d 并經(jīng)口進食能滿足所需營養(yǎng)情況下，繼續(xù)使用PPIs 注射劑的有158 例（36.49%）；少數(shù)患者甚至用到出院，說明預防性用藥療程過長，應引起重視。

3.7 小結

該院骨科手術患者使用PPIs 預防SU 的給藥途徑、給藥時機、給藥療程等不合理用藥問題較突出。應加強合理用藥宣傳教育，嚴格掌握預防SU應用指征，規(guī)范用藥行為，改善骨科住院患者不合理使用PPIs的現(xiàn)象。