文 靜，藕順龍，羅 靜，鄒昌文，胥亞福，蔣 倩△

（1. 四川省阿壩藏族羌族自治州人民醫(yī)院，四川 阿壩 621000； 2. 四川省腫瘤醫(yī)院研究所·四川省癌癥防治中心，四川 成都 610041； 3. 電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610054）

2018 年7 月，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》，正式對(duì)處方審核的基本要求、審核依據(jù)和流程、審核內(nèi)容、審核質(zhì)量管理、培訓(xùn)等作出了規(guī)定，指出“明確藥師是處方審核工作的第一責(zé)任人，所有處方均應(yīng)當(dāng)經(jīng)審核通過(guò)后方可進(jìn)入劃價(jià)收費(fèi)和調(diào)配環(huán)節(jié)，未經(jīng)審核通過(guò)的處方不得收費(fèi)和調(diào)配”，同時(shí)要求“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極推進(jìn)處方審核信息化，通過(guò)信息系統(tǒng)為處方審核提供必要的信息”［1］。為提高門(mén)診用藥合理性，保障患者用藥安全，維護(hù)廣大群眾健康權(quán)益［2］，四川省阿壩藏族羌族自治州人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)我院）于2019 年7 月開(kāi)展門(mén)診處方前置審核工作，但因工作人員嚴(yán)重短缺，在保證藥品調(diào)配的情況下僅實(shí)行合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（PASS）審核，并于2022 年2 月開(kāi)始實(shí)行系統(tǒng)審核+ 藥師復(fù)核的審核模式。審核的處方主要為門(mén)（急）診處方，審方藥師對(duì)系統(tǒng)攔截的不合理處方進(jìn)行再次復(fù)核，人工復(fù)核時(shí)間控制在60 s 內(nèi)。本研究中回顧性分析和評(píng)價(jià)了系統(tǒng)審核+藥師復(fù)核模式的實(shí)施效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

收集我院門(mén)診藥房2021年10月至2022年1月（實(shí)施前）經(jīng)PASS 審核的門(mén)（急）處方47 787 張，以及2022 年2月至5月（實(shí)施后）經(jīng)系統(tǒng)審核+藥師復(fù)核模式審核的門(mén)（急）處方45 277張。

1.2 方法

依據(jù)審方系統(tǒng)知識(shí)庫(kù)審查規(guī)則，查閱藥品說(shuō)明書(shū)、相關(guān)臨床指南及《臨床用藥須知》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》《陳新謙新編藥物學(xué)（第18版）》等，構(gòu)建醫(yī)院個(gè)性化的審核規(guī)則庫(kù)，對(duì)門(mén)診用藥醫(yī)囑進(jìn)行精準(zhǔn)審核、有效攔截、分類(lèi)統(tǒng)計(jì)及分析。審核內(nèi)容包括適應(yīng)證、禁忌證、慎用、藥物過(guò)敏、用法用量、給藥途徑、重復(fù)用藥、相互作用、配伍禁忌、特殊人群、給藥濃度等。審方流程見(jiàn)圖1。

圖1 系統(tǒng)審核+藥師復(fù)核模式的處方前置審核流程Fig.1 Prescription pre - review flow chart under the mode of "system review + pharmacist review"

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 應(yīng)用效果

醫(yī)師修改后處方合理率實(shí)施前為96.34%（46 038/47 787），低于實(shí)施后的99.00%（44 825/45 277），差異顯著（χ2=76.356，P＜0.05）。經(jīng)藥師與醫(yī)師有效溝通后，醫(yī)師修改率實(shí)施后為62.74%（761/1 213），高于實(shí)施前的0.74%（13/1 762），差異顯著（χ2=1434.713，P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 系統(tǒng)審核+藥師復(fù)核模式實(shí)施前后處方審核情況Tab.1 Status of prescription review before and after the implementation of the mode of "system review + pharmacist review"

根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》，發(fā)現(xiàn)我院不合理處方類(lèi)型主要為超適應(yīng)證、給藥途徑不適宜、聯(lián)合用藥不恰當(dāng)、特殊人群用藥禁忌、給藥劑量不合理。實(shí)施后，上述5種不合理處方類(lèi)型的不合理率基本呈下降趨勢(shì)。詳見(jiàn)表2。

表2 系統(tǒng)審核+藥師復(fù)核模式實(shí)施前后門(mén)診不合理處方率變化（%）Tab.2 Change in unreasonable rate of outpatient prescriptions before and after the implementation of the mode of "system review + pharmacist review"（%）

2.2 典型病例點(diǎn)評(píng)

2.2.1 超適應(yīng)證

病例1：診斷為幽門(mén)螺桿菌感染，給予抗幽門(mén)螺桿菌感染三聯(lián)療法，同時(shí)開(kāi)具布洛芬片100 片，用藥醫(yī)囑為布洛芬片（0.3 g，口服，每日2 次）。布洛芬片為非甾體抗炎藥，不宜長(zhǎng)期或大量使用，用于止痛不得超過(guò)5 d，用于解熱不得超過(guò)3 d，主要不良反應(yīng)為消化道潰瘍［3］。此處方為無(wú)適應(yīng)證用藥，系統(tǒng)審核發(fā)現(xiàn)為不合理處方后提交給藥師復(fù)核，審方藥師與醫(yī)師溝通后，醫(yī)師更改醫(yī)囑，通過(guò)。

病例2：診斷為其他非感染性胃腸炎和結(jié)腸炎，用藥醫(yī)囑為乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液（0.6 g，靜脈滴注，每日1次），0.9%氯化鈉注射液（250 mL，靜脈滴注，每日1次），山莨菪堿注射液（10 mg，靜脈滴注，每日1次）?；颊吲R床表現(xiàn)主要為腹痛、腹瀉1 d，無(wú)黏液膿血便，自行口服多酶片、黃連素，效果欠佳，未進(jìn)行胃腸道感染指標(biāo)檢查，細(xì)菌感染證據(jù)不足，無(wú)抗菌藥物使用指征。乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液的適應(yīng)證與患者臨床診斷其他非感染性胃腸炎和結(jié)腸炎不相關(guān)，可能存在超適應(yīng)證用藥，或診斷描述不全［4］。系統(tǒng)審核發(fā)現(xiàn)為不合理處方后，提交藥師復(fù)核，審方藥師與醫(yī)師溝通后，醫(yī)師更改醫(yī)囑，通過(guò)。

2.2.2 給藥途徑不適宜

病例1：診斷為酮癥酸中毒，予精蛋白重組人胰島素注射液40 U 微量泵治療。精蛋白重組人胰島素注射液為白色或類(lèi)白色懸浮液，于早、晚睡前1 h 皮下注射，嚴(yán)禁靜脈注射，屬給藥途徑不適宜［5］。系統(tǒng)審核發(fā)現(xiàn)為不合理處方后，提交藥師復(fù)核，審方藥師與醫(yī)師溝通后，醫(yī)師更改給藥途徑，通過(guò)。

2.2.3 聯(lián)合用藥不恰當(dāng)

病例1：診斷為幽門(mén)螺桿菌感染、胃炎和十二指腸炎，用藥醫(yī)囑為膠體果膠鉍膠囊（1粒，口服，每日4次），艾司奧美拉唑鎂腸溶片（20 mg，口服，每日1 次），硫糖鋁混懸液（5 mL，口服，每日4次），阿莫西林膠囊（1 g，口服，每日2次），克拉霉素膠囊（0.5 g，口服，每日2次）。膠體果膠鉍膠囊為胃腸黏膜保護(hù)藥，口服后可在胃內(nèi)形成與潰瘍面及炎癥表面有極強(qiáng)親和力的保護(hù)膜，隔離胃酸，保護(hù)受損黏膜，并刺激胃腸黏膜上皮細(xì)胞分泌黏液，促進(jìn)上皮細(xì)胞自身修復(fù)，對(duì)受損黏膜的黏附性較強(qiáng)，還能殺滅幽門(mén)螺桿菌［6］。由于在治療幽門(mén)螺桿菌感染指南中未推薦硫糖鋁，也不建議硫糖鋁與膠體果膠鉍聯(lián)用。此處方屬聯(lián)合用藥不恰當(dāng)。系統(tǒng)審核發(fā)現(xiàn)為不合理處方后，提交藥師復(fù)核，審方藥師與醫(yī)師溝通后，醫(yī)師更改醫(yī)囑，通過(guò)。

新產(chǎn)品上市失敗的一個(gè)很重要原因就是產(chǎn)品、價(jià)格與渠道的不匹配。一些企業(yè)在長(zhǎng)期發(fā)展過(guò)程中建立起自己的渠道網(wǎng)絡(luò)，所以推出新產(chǎn)品時(shí)根本不考慮現(xiàn)有的渠道與不同價(jià)格、不同定位的產(chǎn)品的兼容性，盲目地透支自己的渠道資源，結(jié)局往往是悲慘的，新品入市成了品牌失敗的開(kāi)始。百雀羚在完成品牌和產(chǎn)品的包裝后，果斷地進(jìn)行渠道變革，使之與產(chǎn)品、價(jià)格更匹配及更貼近目標(biāo)消費(fèi)群。

病例2：診斷為尿路感染，用藥醫(yī)囑為左氧氟沙星膠囊（0.5 g，口服，每日1 次），碳酸氫鈉片（0.5 g，口服，每日3次）。碳酸氫鈉堿化尿液能抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，增強(qiáng)左氧氟沙星的抗菌效果，但同時(shí)更易導(dǎo)致結(jié)晶尿而損害腎臟。此處方屬聯(lián)合用藥不恰當(dāng)。審方藥師與醫(yī)師溝通后，醫(yī)師繼續(xù)執(zhí)行該醫(yī)囑，藥師囑患者2 種藥物錯(cuò)開(kāi)時(shí)間服用，保證24 h 飲水2 000 mL 以上，以及24 h 排尿量在1 200 mL以上。

2.2.4 特殊人群用藥禁忌

病例1：診斷為妊娠高血壓，用藥醫(yī)囑為鹽酸厄貝沙坦（25 mg，口服，每日1次），螺內(nèi)酯片（20 mg，口服，每日1 次）。厄貝沙坦為選擇性AT1亞型血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，可導(dǎo)致胎兒發(fā)育受損、畸胎甚至死亡，藥品說(shuō)明書(shū)提示妊娠期婦女禁用。醛固酮類(lèi)利尿藥為一線(xiàn)降壓藥，可能導(dǎo)致血容量降低，從而引起胎兒氧氣供給量減少，引起胎兒宮內(nèi)缺氧、窒息，妊娠期慎用［7］。系統(tǒng)審核發(fā)現(xiàn)為不合理處方后，提交藥師復(fù)核，審方藥師與醫(yī)師溝通后，醫(yī)師更改醫(yī)囑為拉貝洛爾片，通過(guò)。

病例2：患兒，1 歲5 個(gè)月，診斷為過(guò)敏性鼻炎，給予氯雷他定片治療。氯雷他定為高效、作用持久的三環(huán)類(lèi)抗組胺藥，為選擇性外周H1受體拮抗劑，可緩解過(guò)敏反應(yīng)引起的各種癥狀。藥品說(shuō)明書(shū)中要求2歲以下兒童慎用。系統(tǒng)審核發(fā)現(xiàn)為不合理處方后，提交藥師復(fù)核，審方藥師與醫(yī)師溝通后，醫(yī)師更改醫(yī)囑，通過(guò)。

2.2.5 給藥劑量不合理

病例1：診斷為甲亢，用藥醫(yī)囑為甲巰咪唑片（100 mg，口服，每日1次）。甲巰咪唑片初始劑量為20～40 mg/d，每天1～2 次，維持劑量為2.5～10 mg/d，可餐后服用，需在醫(yī)師指導(dǎo)下根據(jù)病情明確使用劑量。此處方用量明顯大于治療量，屬給藥劑量不合理。系統(tǒng)審核發(fā)現(xiàn)為不合理處方后，提交藥師復(fù)核，審方藥師與醫(yī)師溝通后，醫(yī)師更改醫(yī)囑，通過(guò)。

病例2：患兒，女，5 歲11 個(gè)月，診斷為化膿性扁桃體炎，用藥醫(yī)囑為注射用頭孢硫脒（0.3 g，靜脈滴注，每日2 次）。頭孢硫脒靜脈注射給藥劑量為每次2 g，每日2～4 次；小兒按體質(zhì)量50～100 mg/（kg·d），分2～4 次給藥。此處方屬用量過(guò)小。系統(tǒng)審核發(fā)現(xiàn)為不合理處方后，提交藥師復(fù)核，審方藥師與醫(yī)師溝通后，醫(yī)師更改醫(yī)囑，通過(guò)。

2.2.6 重復(fù)用藥

病例1：診斷為急性氣管支氣管炎、急性上呼吸道感染，用藥醫(yī)囑為酚麻美敏片（1片，口服，每日3次），布洛芬片（0.2 g，口服，每日3 次）。酚麻美敏片成分含對(duì)乙酰氨基酚325 mg，與布洛芬長(zhǎng)期合用會(huì)增加腎毒性風(fēng)險(xiǎn)，屬聯(lián)合用藥不適宜。藥品說(shuō)明書(shū)提示，本品中對(duì)乙酰氨基酚能抑制前列腺素的合成而產(chǎn)生解熱鎮(zhèn)痛作用，與其他解熱鎮(zhèn)痛藥合用會(huì)增加腎毒性危險(xiǎn)。系統(tǒng)審核發(fā)現(xiàn)為不合理處方后，提交藥師復(fù)核，審方藥師與醫(yī)師溝通后，醫(yī)師更改醫(yī)囑，通過(guò)。

病例2：診斷為肺部感染、急性上呼吸道感染，用藥醫(yī)囑為氨溴索口服液（10 mL，口服，每日2 次），氨溴特羅口服溶液（20 mL，口服，每日3 次），右美沙芬愈創(chuàng)甘油醚糖漿（10 mL，口服，每日3 次），鹽酸左氧氟沙星片（0.5 g，口服，每日1 次）。氨溴特羅為鹽酸氨溴索和鹽酸克侖特羅組成的復(fù)方制劑，與氨溴索口服液聯(lián)用構(gòu)成重復(fù)用藥。系統(tǒng)審核發(fā)現(xiàn)為不合理處方后，提交藥師復(fù)核，審方藥師與醫(yī)師溝通后，醫(yī)師更改醫(yī)囑，通過(guò)。

3 討論

處方前置審核是臨床用藥監(jiān)管和提高醫(yī)療水平的重要手段［8］。我院通過(guò)信息化、智能化手段形成了系統(tǒng)審核+藥師復(fù)核的處方審核模式，既提高了審方效率，又避免了系統(tǒng)的非智能化［9］。不僅改變了藥師的工作方式，也從源頭上將用藥錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率降至最低，保證患者的用藥安全，提高藥師回顧性處方點(diǎn)評(píng)的工作效率［10］。已成為我院合理用藥不可缺少的一部分，是臨床用藥的現(xiàn)代化監(jiān)管手段，不僅加強(qiáng)了藥師與各臨床科室間的溝通，還充分體現(xiàn)了藥師的專(zhuān)業(yè)價(jià)值［11］。

我院的處方前置審核工作自開(kāi)展以來(lái)，整體成效較好，問(wèn)題處方干預(yù)成功率和處方合理率均升高。但還存在3 個(gè)方面的問(wèn)題。1）信息系統(tǒng)不完善。目前我院采用系統(tǒng)審核+ 藥師復(fù)核的雙審方模式，高峰時(shí)段處方量大，審方系統(tǒng)需在很短時(shí)間內(nèi)審核處方，這對(duì)審方系統(tǒng)的時(shí)效性及準(zhǔn)確性提出了很高要求［12］。2）審方藥師多為大學(xué)專(zhuān)科及以上學(xué)歷、初級(jí)及以上職稱(chēng)，由于藥師短缺，人員流動(dòng)性大，審方藥師資質(zhì)不均衡，也可能帶來(lái)審方標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。因此，審方藥師資質(zhì)將是我院未來(lái)處方前置審核工作需關(guān)注的方面。3）藥師與醫(yī)師溝通不暢。審方藥師發(fā)現(xiàn)問(wèn)題處方后需及時(shí)與醫(yī)師溝通，需加強(qiáng)藥師的溝通能力，以及處方前置審核工作的宣傳力度。因此，藥師應(yīng)積極提高自身專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)，熟練掌握《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》等相關(guān)規(guī)定，充分了解《臨床用藥須知》、藥品說(shuō)明書(shū)等專(zhuān)業(yè)知識(shí)［13］，構(gòu)建全面的審方思維，提高審方能力。藥師在處方前置審核中定期總結(jié)反饋、點(diǎn)評(píng)處方、統(tǒng)計(jì)問(wèn)題并邀請(qǐng)臨床專(zhuān)家探討，將新達(dá)成的合理用藥共識(shí)相關(guān)規(guī)則維護(hù)進(jìn)知識(shí)庫(kù)，形成良性循環(huán)的閉環(huán)式管理。同時(shí)，藥學(xué)部應(yīng)開(kāi)發(fā)審方系統(tǒng)的輔助功能，強(qiáng)化臨床合理用藥智能化管理，建立事后處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)、用藥合理性知識(shí)庫(kù)自維護(hù)系統(tǒng)等［14］。

綜上所述，處方前置審核工作已成為藥學(xué)服務(wù)的重要組成部分。我院處方前置審核工作系統(tǒng)審核+ 藥師復(fù)核模式取得了一定療效，但仍面臨藥師短缺、信息系統(tǒng)不完善、審方藥師能力不足、醫(yī)師與藥師溝通不暢等問(wèn)題。