周大偉,費長東,劉宇鵬,張華霖

(解放軍聯(lián)勤保障部隊第967醫(yī)院 a.急診醫(yī)學(xué)科;b.重癥醫(yī)學(xué)科,遼寧 大連116000)

獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immunodeficiency syndrome, AIDS)是一種由人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)引起的慢性傳染病。HIV主要侵犯和破壞CD4+T淋巴細胞,導(dǎo)致機體細胞的免疫功能受損甚至缺陷,最終伴有各種嚴(yán)重的機會性感染和腫瘤。肺部感染在艾滋病機會性感染中發(fā)病率最高,往往是艾滋病患者的首要癥狀,由重癥肺炎引起的急性呼吸衰竭也是艾滋病患者死亡的主要原因[1]。

1 臨床資料

患者男,49歲,因“體重減輕半年,發(fā)熱咳嗽1個月,加重伴呼吸困難3 d”于2019年4月12日入院?；颊哂诎肽昵盁o明顯誘因出現(xiàn)消瘦,近半年體重減輕7 kg(原體重約70 kg),無飲食及大便異常,未經(jīng)任何診治,近1個月出現(xiàn)發(fā)熱(體溫最高38.8 ℃)、咳嗽伴有頭痛、全身不適,無皮疹,無肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大,曾自服布洛芬膠囊、頭孢克洛膠囊等藥物,自覺癥狀減輕后停藥。既往:體健。入院查體:體溫38.5 ℃,呼吸26次/min,脈搏88次/min,血壓112/68 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),血氧飽和度92%(吸入氧流量4 L/min);半臥位,呼吸急促、略顯煩躁,神志清楚,雙瞳孔等大等圓,口唇紫紺,咽部充血;雙肺叩診清音,呼吸音粗,可聞及干濕啰音;心臟、腹部無陽性體征,雙下肢無明顯浮腫;神經(jīng)查體無異常;近半年體重減輕7 kg。檢驗檢查:血常規(guī):白細胞9.9×109/L(參考范圍3.5～9.5×109/L),嗜中性粒細胞6.3×109/L,血紅蛋白121 g/L,血小板300×109/L;超敏C反應(yīng)蛋白23.84 mg/L;血氣分析(吸氧濃度40%):pH 7.48,血氧分壓(PO2)59.0 mmHg,血二氧化碳分壓(PCO2)36 mmHg,肺泡動脈氧張力差247.2 mmHg,乳酸脫氫酶757.0 U/L,乳酸1.6 mmol/L;胸部CT:雙肺廣泛性炎性改變,見圖1a。初步診斷:①重癥肺炎;②Ⅰ型呼吸衰竭。

入院后給予一級護理、心電監(jiān)護、氣管插管、呼吸機輔助呼吸(壓力控制呼吸模式:壓力25 cmH2O,通氣頻率15次/min,呼氣末正壓5 cmH2O,吸氧濃度50%);根據(jù)既往應(yīng)用抗生素史給予美羅培南1.0 g,1次/8 h抗感染治療;氟康唑0.8 g首劑,繼以0.4 g,1次/12 h抗真菌治療;給予鹽酸溴已新、異丙托溴銨霧化吸入化痰治療。患者入院后發(fā)熱,體溫最高38.1 ℃,入院3 d后檢驗科回報HIV陽性,結(jié)合影像資料不排除肺孢子菌肺炎(pneumocystis carinii pneumonia,PCP),補充診斷:艾滋病(依據(jù)中國艾滋病診療指南2018版[2]) 。調(diào)整抗感染藥物為美羅培南1.0 g,1次/8 h抗感染治療;卡泊芬凈70 mg首劑,繼以50 mg,1次/12h抗真菌治療;同時給予復(fù)方磺胺甲惡唑片0.48 g/片,按120 mg/(kg·d)分3次口服。留取痰培養(yǎng),入院后5d痰培養(yǎng)回報鮑曼不動菌,美羅培南敏感。同時給予積極腸內(nèi)營養(yǎng)支持、糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂,入院第5天查血氣分析(吸氧濃度35%):pH 7.45、PO296.0 mmHg、PCO241 mmHg, 乳酸1.0 mmol/L?；颊吆粑鼱顟B(tài)平穩(wěn),通過復(fù)查血氣分析提示呼吸衰竭已經(jīng)糾正,且患者的氣道分泌物明顯減少易咳出,給予拔除氣管插管。入院第8天后體溫降至正常,最高體溫37.2 ℃,仍有咳嗽、偶有咳痰,呼吸困難較前明顯減輕。查體:體溫37.0 ℃,呼吸20次/min,脈搏80次/min,血壓110/70 mmHg;意識清楚,雙瞳孔等大等圓,口唇無紫紺,咽部無充血;雙肺叩診清音,呼吸音弱,雙肺底可聞及散在濕羅音;心臟、腹部無陽性體征,雙下肢無明顯浮腫;神經(jīng)查體無異常。復(fù)查血氣分析(吸氧濃度32%):pH 7.46、PO290.0 mmHg、PCO245 mmHg、乳酸0.8 mmol/L;血常規(guī):白細胞6.0×109/L、嗜中性粒細胞4.9×109/L、血紅蛋白120 g/L、血小板180×109/L;超敏C反應(yīng)蛋白11.0 mg/L;胸部CT:雙肺廣泛炎癥,較前部分稍吸收,見圖1b?；颊呱w征平穩(wěn),轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)給予抗感染、化痰、平喘治療。

入院第15天患者病情穩(wěn)定,無發(fā)熱,咳嗽咳痰較前明顯減輕,無明顯呼吸困難。復(fù)查血常規(guī):白細胞6.2×109/L、嗜中性粒細胞5.3×109/L、血紅蛋白120 g/L、血小板190×109/L,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶45 U/L、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶67 U/L;胸部CT:雙肺廣泛炎癥復(fù)查,較前明顯吸收,見圖1c?；颊叱鲈?出院后繼續(xù)口服復(fù)方磺胺甲惡唑膠囊2粒, 1次/12 h,10天后停藥,囑其到市傳染病醫(yī)院進行抗HIV治療。出院2個月后來院復(fù)診無發(fā)熱、咳嗽、咳痰癥狀,復(fù)查胸部CT:右肺中葉局限性肺氣腫,雙肺炎癥已吸收,見圖1d;血常規(guī)、肝功能、腎功能正常。

圖1 患者肺部CT表現(xiàn) a:入院時肺部CT;b:入院8d肺部CT;c:入院15d肺部CT;d:出院2個月后肺部CT

2 討 論

重癥肺炎是臨床醫(yī)務(wù)人員在工作中面臨的一個棘手問題,死亡率高,醫(yī)療費用高。AIDS患者免疫功能低下,容易發(fā)生各種機會性感染。AIDS患者合并重癥肺炎病原菌譜為肺孢子菌 (67.4%)、細菌(64.2%)、真菌(52.65%)、結(jié)核分枝桿菌(28.4%)和巨細胞病毒(26.4%),其中84.2%的患者同時有兩種以上的病原體感染[3]。有研究報道稱在18例AIDS合并重癥肺炎的患者中主要表現(xiàn)為肺孢子菌、細菌、真菌、結(jié)核分枝桿菌等混合感染,依次為:肺孢子菌 +細菌感染10例;肺孢子菌+細菌+結(jié)核分枝桿菌感染2例;肺孢子菌+曲霉菌+毛霉菌混合感染1例。4例和1例分別為單一肺孢子菌和馬爾尼菲籃狀菌感染[4]。

重癥肺炎引起的急性呼吸衰竭也是AIDS死亡的主要原因[1], 低氧血癥導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征, 氧合指數(shù)低于300 mmHg, 病死率高[5-6]。 不使用呼吸機的病死率高達19.05%, 雙側(cè)無創(chuàng)正壓通氣的病死率仍為8.7%[7]。 本例患者入院時肺CT及血氣分析提示存在重癥肺炎和Ⅰ型呼吸衰竭。入院后在抗感染的同時給予呼吸機支持治療,以改善氧合,同時實施肺保護性通氣策略,比如間斷肺復(fù)張:通過在短時間內(nèi)促進氣道壓力的增加,從而促進肺容積增加,一方面可以促使萎陷肺泡盡量張開,另一方面也可以防止低潮氣量引發(fā)繼發(fā)性肺不張,從而起到改善氧合的作用。此外我們采取低吸入氧濃度,臨床上吸入氧濃度越高越容易導(dǎo)致肺不張和氧中毒,進行氧療時氧濃度控制在最低限度,可以減少氣壓傷、容量傷、氧中毒的發(fā)生,我們將患者的吸入氧濃度由入院最初的50%逐漸降低至32%,以此更好地保護和改善肺功能。

除了一些先前已知的HIV感染患者,那些沒有被診斷為HIV感染的患者,或者那些由于肺炎或嚴(yán)重肺炎而表現(xiàn)為“正常”的患者,因為他們故意隱瞞自己的感染史,增加了醫(yī)務(wù)人員相關(guān)醫(yī)療暴露的風(fēng)險。因此如何識別相關(guān)的高危人群,對于非感染科一線醫(yī)務(wù)人員來說是非常重要的,如果這些高?；颊邲]有及時被識別出來,在病因結(jié)果回報前進行經(jīng)驗性治療可能會導(dǎo)致治療延誤和失敗。

本例患者為HIV陽性,其入院胸部CT表現(xiàn)為雙肺廣泛性炎性改變,不排除PCP。PCP是AIDS 患者最常見的肺部并發(fā)癥[8]。對于發(fā)熱和(或)肺部癥狀的HIV陽性患者進行診斷性評估時,胸部CT掃描是重要的檢查項目。檢測早期間質(zhì)性肺疾病、淋巴結(jié)腫大和結(jié)節(jié)時,胸部CT比平片更敏感。一項研究顯示,在胸部CT發(fā)現(xiàn)肺部病變證據(jù)的HIV感染者中,17%的胸部平片結(jié)果正常[9]。對于PCP誘導(dǎo)痰液檢查方便安全而且無損傷, 易于被患者接受, 其特異性接近100%,但敏感性從55%到92%不等。染色技術(shù)的類型可能也會影響敏感性,誘導(dǎo)痰液檢查對HIV感染者肺部檢出率僅30%,治愈及好轉(zhuǎn)率僅占72.5%[10]。病原微生物標(biāo)本獲取常依賴于纖維支氣管鏡,由于檢出率高、并發(fā)癥發(fā)生率低,纖維支氣管鏡仍是HIV感染者中診斷多種肺部疾病的首選方法[11]。可通過支氣管肺泡灌洗(bronchial alveolar lavage, BAL)或肺活檢診斷。BAL診斷PCP的檢出率為96%～98%,因此BAL檢測基礎(chǔ)上常規(guī)支氣管鏡活檢的價值是有爭議的。盡管活檢使氣胸和出血的風(fēng)險輕度增加,但可提高PCP和其他感染的診斷率[12],如果單獨行BAL檢查仍然有很高的總體診斷率,因而其單獨應(yīng)用也是合理的。但由于AIDS合并重癥肺炎患者多為干咳,并伴有不同程度的呼吸困難,難以耐受纖維支氣管鏡進行支氣管肺泡灌洗或肺活檢,實際操作確實存在困難。本例患者即是此種情況,致病原學(xué)診斷實際操作較困難,因此臨床診斷顯得很重要,抗感染藥物的選擇常需依賴于患者的臨床特征推測其可能感染的病原體,進而給予經(jīng)驗性用藥。

AIDS患者出現(xiàn)肺部感染臨床上多表現(xiàn)為不典型肺炎[13-15],普通社區(qū)獲得性肺炎為急性病程,而AIDS患者出現(xiàn)肺部感染呈現(xiàn)亞急性或慢性病程,出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱、反復(fù)肺部感染,癥狀重,體征不明顯,常規(guī)抗感染治療效果不明顯,甚至出現(xiàn)呼吸衰竭。一些患者常合并其他系統(tǒng)感染,臨床見此需警惕HIV感染,及時篩查。本例患者病程為亞急性,且出現(xiàn)癥狀、體征不匹配情況,即癥狀重,持續(xù)發(fā)熱38.5℃,呼吸困難,體征輕,雙肺呼吸音粗,可聞及少許干濕啰音。

本例患者發(fā)熱1個月, 經(jīng)外院抗炎治療療效欠佳,入院時出現(xiàn)呼吸窘迫,PO259.0 mmHg,進展為重癥肺炎, AIDS合并重癥肺炎病死率高,同時合并多種病原體感染較常見,應(yīng)該早期聯(lián)合用藥[16-17]。若完全遵從循證醫(yī)學(xué)證據(jù)才給予相應(yīng)治療則可能耽誤最佳治療時機,故在無病原學(xué)依據(jù)的情況下結(jié)合病史、檢驗檢查及既往治療情況給予經(jīng)驗性聯(lián)合用藥對患者病情的控制起到了關(guān)鍵作用。腸內(nèi)營養(yǎng)治療對于該患者的成功救治起到了重要的輔助作用。腸內(nèi)營養(yǎng)指的是通過口服或鼻飼經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。本例患者因艾滋病近半年體重明顯減輕,營養(yǎng)狀態(tài)較差,免疫功能進一步降低,這會進一步導(dǎo)致病情惡化,而通過腸內(nèi)營養(yǎng)可以提高艾滋病患者的營養(yǎng)狀況和T淋巴細胞免疫功能,可提高患者的總蛋白、白蛋白和前白蛋白水平,改善低蛋白狀況,進而促進患者治愈。