王友芳,李興超,朱曉松,周廷發(fā),張建國(guó),楊淑紅,相 然,張蒙蒙,車峰遠(yuǎn)

(臨沂市人民醫(yī)院 a.重癥醫(yī)學(xué)科;b. 科研科;c. 感染管理部;d. 護(hù)理部;e. 運(yùn)營(yíng)管理部;f. 公共衛(wèi)生科,山東 臨沂 276002)

目前我國(guó)老年人口增長(zhǎng)迅速,老年人的健康問題倍受社會(huì)關(guān)注,逐漸成為研究熱點(diǎn)。老年人屬于心腦血管疾病的高危人群,活動(dòng)能力與機(jī)體免疫能力相對(duì)較差,往往同時(shí)患有多種疾病[1-3]。重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit,ICU)收治的老年患者多伴有合并癥,出現(xiàn)代謝紊亂、功能異常等風(fēng)險(xiǎn)較高,且上述事件對(duì)治療藥物療效的影響顯著。腎功能亢進(jìn)(augmented renal clearance,ARC)是老年危重癥患者在治療過程中常見的代償性功能異常?？咕幬锸抢夏晡Ｖ匕Y患者進(jìn)行抗感染治療的主要藥物,如果在抗感染治療期間發(fā)生ARC將對(duì)患者治療效果產(chǎn)生嚴(yán)重影響[4-6]。本研究通過分析ARC對(duì)ICU老年患者注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉應(yīng)用療效的預(yù)測(cè)價(jià)值,旨在為相關(guān)臨床診治工作提供更多理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1病例選擇 納入2020年1月-2021年12月在臨沂市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科就診的老年患者528例。其中男性314例,女性214例,平均年齡為(72.36±10.61)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥60歲;具備注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉使用指征;有完整治療記錄者。排除標(biāo)準(zhǔn):存在其他臨床情況,不適于參加本研究者。

1.2方法 使用Durate公式對(duì)肌酐清除率(creatinine clearance rate,CCr)進(jìn)行測(cè)算,使用慢性腎臟病流行病學(xué)合作組(CKD-EPI)公式對(duì)腎小球?yàn)V過率(glomerular filtration rate,GFR)進(jìn)行測(cè)算, ARC定義為CCr≥130 ml/ (min·1.73 m2),計(jì)算3次取其平均值為最終結(jié)果。根據(jù)患者是否發(fā)生ARC將研究納入患者分為ARC組(n=106)和非ARC組(n=422)。收集兩組一般臨床資料、注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉穩(wěn)態(tài)谷濃度(用藥前半小時(shí)采集患者的血液進(jìn)行穩(wěn)態(tài)谷濃度檢測(cè))及注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉應(yīng)用療效,并進(jìn)行對(duì)比。

按照《抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)原則》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)為:有效:癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、病原學(xué)檢查至少有一項(xiàng)恢復(fù)至正常值;好轉(zhuǎn):病情好轉(zhuǎn),實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目中至少有一項(xiàng)恢復(fù)至正常值;無效:用藥72 h后,病情無明顯改變或加重。

2 結(jié) 果

2.1一般臨床資料 本研究共納入老年患者528例,ARC組106例,ARC發(fā)生率為20.1%。兩組性別、體質(zhì)量指數(shù)、總蛋白、白蛋白、球蛋白、白球比、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、尿酸等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與非ARC組比較,ARC組年齡較小,尿素氮、肌酐水平較低,CCr、GFR水平較高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較

2.2注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉穩(wěn)態(tài)谷濃度及應(yīng)用療效 兩組注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉穩(wěn)態(tài)谷濃度及臨床結(jié)局差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與非ARC組比較,ARC組住院天數(shù)較長(zhǎng)、死亡人數(shù)占比較高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2～3。

表2 兩組注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉穩(wěn)態(tài)谷濃度分布比較[例(%)]

表3 兩組注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉的應(yīng)用療效比較

2.3Logistic回歸分析 根據(jù)本研究的主要研究指標(biāo)和既往研究資料中可能與注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉應(yīng)用療效存在關(guān)聯(lián)的指標(biāo),以是否ARC、性別、體質(zhì)量指數(shù)、總蛋白、白蛋白、球蛋白、白球比、尿素氮、肌酐、尿酸、CCr、GFR作為自變量,注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉應(yīng)用療效作為因變量進(jìn)行單因素Logistic回歸分析,將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素Logistic回歸分析。多因素Logistic回歸分析顯示,ARC、年齡、尿素氮、肌酐、CCr、GFR均是影響注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉應(yīng)用療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表4～5。

表4 單因素Logistic回歸分析賦值

表5 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.4不同影響因素對(duì)注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉應(yīng)用療效的預(yù)測(cè)效果比較 以ARC、年齡、尿素氮、CCr、GFR作為檢驗(yàn)變量,注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉應(yīng)用療效為狀態(tài)變量,繪制ROC曲線。結(jié)果顯示, ARC預(yù)測(cè)注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉應(yīng)用療效的曲線下面積最大,為0.828(95%CI為0.769～0.882) ,敏感度為89.69%,特異度為78.28%。見圖1、表6。

表6 不同指標(biāo)對(duì)注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉應(yīng)用療效的預(yù)測(cè)價(jià)值

圖1 不同指標(biāo)評(píng)價(jià)注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉應(yīng)用療效的ROC曲線

3 討 論

老年人的機(jī)體免疫力較弱,多數(shù)合并一種或數(shù)種慢性病,發(fā)生危重病癥后出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)和(或)電解質(zhì)紊亂等代償性功能異常的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高[7]。機(jī)體在發(fā)病早期處于病理/生理性代償狀態(tài),心臟、肝臟、腎臟等主要代謝器官的輸出能力顯著增強(qiáng),腎臟清除能力相對(duì)升高,最終表現(xiàn)為ARC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[8-10]。本研究結(jié)果顯示,ICU老年患者的ARC發(fā)生率為20.1%,與國(guó)內(nèi)外其他地區(qū)研究結(jié)果并不一致,分析原因可能是不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、人文社會(huì)情況和地方性疾病分布不同。研究證實(shí),在藥物初始治療劑量相同的情況下,隨著年齡、并發(fā)慢性病數(shù)量等獨(dú)立危險(xiǎn)因素的增加,抗菌藥物應(yīng)用療效降低的可能性大幅增加[11-14]。

抗感染治療是ICU老年患者的常規(guī)治療手段,抗菌藥物是進(jìn)行抗感染治療的主要藥物。注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉是目前臨床使用較多的廣譜抗菌復(fù)方制劑,其主要成分為頭孢哌酮鈉和舒巴坦鈉,具有良好的廣譜抗菌活性,同時(shí)該藥的安全性和耐受性在抗菌藥物中也處于較高水準(zhǔn),使用后的藥物不良事件發(fā)生率極低,因此被廣泛用于危重癥患者的抗感染治療[15-17]。注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉是極具代表性的親水性抗菌藥物,其藥物代謝過程主要通過肝腎實(shí)現(xiàn),因此在藥物治療期間如果發(fā)生ARC,注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉的藥代動(dòng)力學(xué)也會(huì)隨之出現(xiàn)顯著變化,最終導(dǎo)致注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉的血清半衰期明顯縮短,療效明顯降低,延長(zhǎng)患者治療時(shí)間[18-20]。

ICU老年患者多為復(fù)雜感染或重癥感染,并發(fā)癥多,多伴有臟器功能不全,對(duì)癥治療和抗感染治療是首選治療方案,而ARC對(duì)治療影響顯著。本研究發(fā)現(xiàn),兩組應(yīng)用注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉后的穩(wěn)態(tài)谷濃度及應(yīng)用療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,同時(shí)ARC組的CCr、GFR顯著高于非ARC組。注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉的藥物動(dòng)力學(xué)參數(shù)存在不同程度的差異性,目前評(píng)估血藥濃度時(shí)往往只參考血清肌酐值,如果老年患者在用藥期間腎功能變化幅度較大,則預(yù)測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性和代表性將顯著降低,無法較好地反映患者體內(nèi)真實(shí)藥物代謝情況。因此對(duì)發(fā)生ARC的老年患者應(yīng)根據(jù)CCr、GFR變化情況對(duì)其腎功能進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估,通過個(gè)性化劑量方案適當(dāng)調(diào)整給藥劑量,提高藥物應(yīng)用療效,保證達(dá)到預(yù)期治療目標(biāo)。

本研究還發(fā)現(xiàn),年齡、尿素氮、肌酐、CCr、GFR是影響注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉應(yīng)用療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有關(guān)研究證實(shí),上述危險(xiǎn)因素不僅能夠獨(dú)立作用于患者藥物治療過程,在不同因素之間還存在著協(xié)同作用,能夠顯著加重患者ARC程度,誘發(fā)其他并發(fā)病癥出現(xiàn),因此對(duì)于存在多種疾病或多重危險(xiǎn)因素的老年人,在ARC的診治過程中應(yīng)對(duì)不同危險(xiǎn)因素致病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行整體評(píng)估[21-22]。此外本研究的ROC曲線結(jié)果顯示ARC對(duì)ICU老年患者注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉應(yīng)用療效具有一定評(píng)估價(jià)值,在實(shí)際臨床應(yīng)用中具有重要的指導(dǎo)意義。

本研究尚存在不足之處,樣本量較少、研究時(shí)間較短,研究對(duì)象均為危重癥老年患者,多為臥床姿態(tài),轉(zhuǎn)入ICU后除少數(shù)進(jìn)行體重測(cè)量外,其余均為參照病歷登記信息進(jìn)行估測(cè),因此計(jì)算CCr時(shí)與實(shí)際情況可能有所差異。研究對(duì)象中部分患者在研究開始時(shí)已經(jīng)患有慢性感染病癥,應(yīng)用抗菌藥物后存在一定程度的耐受性,使研究結(jié)果受到影響。未來需結(jié)合實(shí)際開展前瞻性研究,進(jìn)一步分析探討影響ICU老年患者抗菌藥應(yīng)用療效的相關(guān)因素及防治措施,為相關(guān)臨床診治工作提供更多理論依據(jù)。