烏云嘎

［摘 要］近年來，中央及地方高度重視醫(yī)療保障制度改革，并提出全面實(shí)施醫(yī)?；鹂冃гu(píng)價(jià)發(fā)展戰(zhàn)略。當(dāng)前，國內(nèi)醫(yī)?；鹫w保持收支平衡、略有結(jié)余的態(tài)勢，但受職工參保人數(shù)眾多、人口老齡化問題的影響，醫(yī)?；鸾?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)愈加沉重。對(duì)此，本文簡單闡述了醫(yī)保基金績效評(píng)價(jià)體系的意義，重點(diǎn)圍繞醫(yī)保基金績效評(píng)價(jià)工作中存在的主要問題進(jìn)行研究與分析，提出了相關(guān)優(yōu)化策略，以期對(duì)提升醫(yī)保基金使用效率提供有益的參考和借鑒，從而不斷優(yōu)化醫(yī)保基金績效評(píng)價(jià)體系，逐步提高醫(yī)?；鸸芾硭?，為廣大職工提供更好的服務(wù)。

［關(guān)鍵詞］醫(yī)?；穑豢冃гu(píng)價(jià)；體系；優(yōu)化策略

［中圖分類號(hào)］F20文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

近年來，我國對(duì)醫(yī)療保障工作非常重視，已將其列入國家發(fā)展規(guī)劃，《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確提出要建立健全醫(yī)?；鹂冃гu(píng)價(jià)體系，促進(jìn)醫(yī)療保障工作高質(zhì)量發(fā)展。在此背景下，如何優(yōu)化醫(yī)?；鹂冃гu(píng)價(jià)體系、有效緩解醫(yī)保基金支出壓力、提升醫(yī)?；鹗褂眯省⒋龠M(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量全面提升，需要相關(guān)工作者進(jìn)行深入研究［1］。

1 醫(yī)?；鹂冃гu(píng)價(jià)體系建設(shè)的意義

1.1 促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源均衡布局，完善分級(jí)診療體系

在當(dāng)前醫(yī)療領(lǐng)域改革中，加強(qiáng)醫(yī)保基金績效評(píng)價(jià)體系建設(shè)成為熱門話題。醫(yī)保基金績效評(píng)價(jià)體系能調(diào)節(jié)和支配醫(yī)療資源，實(shí)現(xiàn)合理配置。通過醫(yī)?；鹂冃гu(píng)價(jià)體系，人們可以根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量、藥品使用等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，而醫(yī)?；鸸ぷ魅藛T則可以根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行醫(yī)?；鸬恼{(diào)配，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置。以往由于大醫(yī)院的名氣和設(shè)備等條件優(yōu)越，很多患者傾向去大醫(yī)院看病，導(dǎo)致大醫(yī)院過度擁擠。針對(duì)這種情況，我們需要引導(dǎo)廣大職工就近到社區(qū)醫(yī)院或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，并給予這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)更多的支持和幫助，以提升其醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和水平，減輕大醫(yī)院的壓力。此外，還應(yīng)完善分級(jí)診療制度，將病人按照疾病的嚴(yán)重程度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)水平和能力等因素分級(jí)，并按照不同的級(jí)別進(jìn)行診療。這樣一般的小病可以在社區(qū)醫(yī)院或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院得到及時(shí)治療，大病需要到大醫(yī)院進(jìn)行治療，以達(dá)到醫(yī)療資源合理配置的目的。由此可見，通過建立醫(yī)保基金績效評(píng)價(jià)體系，可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置，使得職工能夠得到更好的醫(yī)療服務(wù)，也讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠更加高效地提供醫(yī)療服務(wù)，為全民健康事業(yè)作出更大貢獻(xiàn)。

1.2 提升醫(yī)療保障服務(wù)水平，增強(qiáng)職工獲得感、幸福感

隨著醫(yī)?；鹂冃гu(píng)價(jià)體系建設(shè)的持續(xù)深化與發(fā)展，參保人員的基本醫(yī)療權(quán)益得到了更好的保障。對(duì)于社區(qū)基層衛(wèi)生院來說，因其主要治療普通疾病，所以在診療費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)等方面都會(huì)比較便宜，這可以讓老百姓看病貴的問題得到很好的緩解，與此同時(shí)，國家醫(yī)保也會(huì)相應(yīng)地增加報(bào)銷比例，使得廣大職工就醫(yī)的時(shí)候，可以獲得更多的報(bào)銷額度，從而極大地降低職工的醫(yī)療成本。此外，還可以有效地提高社區(qū)衛(wèi)生院的醫(yī)療收入，從而減少國家財(cái)政對(duì)社區(qū)衛(wèi)生院的補(bǔ)貼，也有利于醫(yī)生更好地服務(wù)于基層。在省級(jí)或市級(jí)醫(yī)院中，其重點(diǎn)是對(duì)重癥疾病進(jìn)行治療，從而大大降低了醫(yī)療資源的浪費(fèi)，同時(shí)還能夠?yàn)閺V大職工的基本醫(yī)療權(quán)益提供有效的保障，提高職工的獲得感和幸福感，提高國民的生活水平，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，并保證醫(yī)療體系順利、平穩(wěn)地運(yùn)行。

1.3 發(fā)揮醫(yī)療保障效能，提高醫(yī)保基金使用效率

根據(jù)2021年11月，國家醫(yī)療保障局制定的《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》，明確從2022到2024年，全面完成DRG/DIP付費(fèi)方式改革任務(wù)，推動(dòng)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展。到2024年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP付費(fèi)方式改革工作，先期啟動(dòng)試點(diǎn)地區(qū)不斷鞏固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

DRG/DIP付費(fèi)是在總額預(yù)算機(jī)制下，醫(yī)保部門根據(jù)年度醫(yī)保支付總額、醫(yī)保支付比例及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例的總權(quán)重/分值計(jì)算費(fèi)率/點(diǎn)值形成支付標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每一病例實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化支付，不再以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用支付。這意味著，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在原來的按項(xiàng)目付費(fèi)模式下的收入將轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀荆轮Ц斗绞礁母锛?lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長及抑制過度的醫(yī)療行為。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展DRG/DIP績效考核工作與醫(yī)?；鹂冃гu(píng)價(jià)是緊密相連的，通過發(fā)揮績效評(píng)價(jià)的“指揮棒”作用，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)保基金的使用效率，為廣大職工提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保障服務(wù)。

以筆者所在地區(qū)——內(nèi)蒙古自治區(qū)鄂爾多斯市為例，作為國家71個(gè)DIP試點(diǎn)城市之一，鄂爾多斯市按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋、付費(fèi)病種全覆蓋、基金監(jiān)管全覆蓋的思路，全力推進(jìn)改革任務(wù)落細(xì)落實(shí)，取得了良好的成績。

2 醫(yī)?；鹂冃гu(píng)價(jià)體系的問題分析

2.1 醫(yī)保基金績效評(píng)價(jià)觀念落后

目前我國醫(yī)?；鹂冃гu(píng)價(jià)觀念落后的問題尤為突出，很多地區(qū)醫(yī)保管理部門對(duì)于醫(yī)?；鹂冃гu(píng)價(jià)體系認(rèn)識(shí)不清，在日常工作中對(duì)其缺乏足夠的重視，部分人員對(duì)于開展醫(yī)保基金績效評(píng)價(jià)工作認(rèn)識(shí)存在偏差，認(rèn)為開展這項(xiàng)工作就是為了應(yīng)付上級(jí)部門檢查，使得醫(yī)保基金績效評(píng)價(jià)工作形式大于內(nèi)容，無法發(fā)揮醫(yī)?；鹂冃гu(píng)價(jià)體系的重要價(jià)值。主要表現(xiàn)為對(duì)于醫(yī)保基金績效評(píng)價(jià)工作開展缺乏足夠的財(cái)力、物力、人力方面的支持，甚至一些地區(qū)的醫(yī)保管理部門認(rèn)為醫(yī)保基金績效評(píng)價(jià)是上級(jí)部門對(duì)自己的約束，是在添麻煩、挑問題，因此對(duì)醫(yī)?；鹂冃гu(píng)價(jià)工作的開展存在抵觸情緒，進(jìn)而影響醫(yī)?；鹂冃гu(píng)價(jià)工作的成效。

2.2 醫(yī)保基金績效評(píng)價(jià)指標(biāo)不完善

醫(yī)?；鹂冃гu(píng)價(jià)指標(biāo)仍不夠完善，缺乏科學(xué)、適用及有效的醫(yī)?；鹂冃гu(píng)價(jià)指標(biāo)體系。一方面，造成有關(guān)人員在開展醫(yī)?；鹂冃гu(píng)價(jià)時(shí)缺乏客觀的參考和依據(jù)，運(yùn)用過程中醫(yī)?；鹂冃Чぷ魅菀资芟蓿涣硪环矫?，由于醫(yī)?；鹂冃гu(píng)價(jià)指標(biāo)不完善，也會(huì)造成不同績效結(jié)果難以橫向比較。目前，醫(yī)保管理部門的醫(yī)?；鹂冃гu(píng)價(jià)指標(biāo)屬于較為典型的定性指標(biāo)，主要就是針對(duì)醫(yī)保基金運(yùn)行的總體情況、資金收支情況、醫(yī)保合規(guī)情況等實(shí)施主觀角度的定性評(píng)價(jià)。定性的評(píng)價(jià)指標(biāo)十分不利于深入發(fā)掘我國醫(yī)保基金運(yùn)作過程中存在的問題，也不利于醫(yī)保基金績效評(píng)價(jià)工作的改進(jìn)，因此這樣的醫(yī)?；鹂冃гu(píng)價(jià)指標(biāo)顯然是不完善的。另外，醫(yī)?；鹂冃гu(píng)價(jià)指標(biāo)通常在內(nèi)容方面缺乏統(tǒng)籌兼顧，一些比較重要的醫(yī)?；鹂冃е笜?biāo)往往被忽略。同時(shí)，醫(yī)?；鹂冃гu(píng)價(jià)指標(biāo)缺乏動(dòng)態(tài)調(diào)整，這些因素都影響了醫(yī)?；鹂冃гu(píng)價(jià)指標(biāo)的科學(xué)性。

2.3 醫(yī)保基金績效評(píng)價(jià)方法不科學(xué)

目前，醫(yī)?；鹂冃гu(píng)價(jià)的方法仍不成熟，相關(guān)績效評(píng)價(jià)方法大多僅適用于工作表面以及宏觀層面的時(shí)間先后比較分析，如醫(yī)?；鹬С龅哪甓茸兓?、醫(yī)保基金結(jié)余量的年度變化等。這類接近數(shù)據(jù)報(bào)告分析的方法，雖然可以反映出醫(yī)保基金績效評(píng)價(jià)結(jié)果的宏觀變化，但對(duì)醫(yī)保基金管理的實(shí)際意義和價(jià)值并不高。

從我國醫(yī)?；鹂冃гu(píng)價(jià)工作的特點(diǎn)來看，其具有工作信息量大、技術(shù)性強(qiáng)、可操作性強(qiáng)等特點(diǎn)。為此，在實(shí)踐和績效評(píng)價(jià)過程中，要從社會(huì)、經(jīng)濟(jì)與個(gè)人效益三個(gè)層面進(jìn)行綜合性的考量。但根據(jù)有關(guān)的調(diào)查和研究能夠看出，現(xiàn)有醫(yī)?；鹂冃гu(píng)價(jià)方法還缺乏一定的科學(xué)性，一些規(guī)范性的操作并未被應(yīng)用到實(shí)際的工作中。在這種條件的限制下，即便一些地區(qū)醫(yī)保管理部門認(rèn)識(shí)到了醫(yī)?；鹂冃гu(píng)價(jià)的重要性，并對(duì)其進(jìn)行了應(yīng)用，但因?yàn)槿狈σ?guī)范性的績效評(píng)價(jià)方法，導(dǎo)致其開展過程中存在嚴(yán)密性不足等問題，從而降低了醫(yī)保基金的使用效率。

2.4 醫(yī)?；鹂冃гu(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用不充分

當(dāng)前，我國醫(yī)保基金績效評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用不充分的問題較為突出，醫(yī)保基金績效評(píng)價(jià)結(jié)果潛藏著非常重要的信息，很多地區(qū)的醫(yī)保管理部門對(duì)于醫(yī)保基金績效評(píng)價(jià)結(jié)果缺乏有效運(yùn)用，有價(jià)值的信息被束之高閣，工作人員并未投入相應(yīng)的精力進(jìn)行績效評(píng)價(jià)結(jié)果的分析，針對(duì)醫(yī)保基金績效評(píng)價(jià)結(jié)果沒有跟進(jìn)相關(guān)的獎(jiǎng)懲措施，缺乏透過績效評(píng)價(jià)結(jié)果來發(fā)掘醫(yī)保基金管理中潛在問題的環(huán)節(jié)，影響醫(yī)?；鹂冃гu(píng)價(jià)體系的優(yōu)化與應(yīng)用?？冃гu(píng)價(jià)結(jié)果的充分運(yùn)用是醫(yī)保基金管理的最終目標(biāo)，但是很多地區(qū)醫(yī)保管理部門的績效評(píng)價(jià)結(jié)果轉(zhuǎn)化，僅停留于反映情況、發(fā)現(xiàn)問題等較低的水準(zhǔn)，尚未形成績效評(píng)價(jià)結(jié)果和實(shí)際工作的有效銜接，醫(yī)保基金績效評(píng)價(jià)與年度預(yù)算編制的結(jié)合不夠緊密，醫(yī)保基金績效評(píng)價(jià)的追責(zé)問效機(jī)制仍不健全，相關(guān)績效評(píng)價(jià)結(jié)果未能更好地轉(zhuǎn)化為醫(yī)?；鹂冃гu(píng)價(jià)的措施，績效評(píng)價(jià)結(jié)果缺乏針對(duì)性、質(zhì)量較低，導(dǎo)致醫(yī)?；鹂冃гu(píng)價(jià)結(jié)果對(duì)于醫(yī)?；鹬С鲈撚械淖饔脽o法充分發(fā)揮出來。

3 醫(yī)保基金績效評(píng)價(jià)體系的優(yōu)化策略

3.1 引入新的醫(yī)?；鹂冃гu(píng)價(jià)理念

保持更新醫(yī)?；鹂冃гu(píng)價(jià)理念。針對(duì)醫(yī)保管理部門而言，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)?；鹂冃гu(píng)價(jià)理念方面樹立科學(xué)、正確的認(rèn)知，促使相關(guān)人員深刻領(lǐng)悟醫(yī)?；鹂冃гu(píng)價(jià)體系優(yōu)化與應(yīng)用的內(nèi)涵和要義，從而在思想和行動(dòng)上強(qiáng)化對(duì)醫(yī)保基金績效評(píng)價(jià)工作的重視，有效提高醫(yī)保基金績效評(píng)價(jià)體系應(yīng)用水平。在醫(yī)保基金管理提質(zhì)增效前提下，要不斷優(yōu)化醫(yī)?；鹂冃гu(píng)價(jià)體系，轉(zhuǎn)變固化的思維觀念，因此醫(yī)保管理部門相關(guān)工作人員應(yīng)當(dāng)清楚認(rèn)識(shí)醫(yī)保基金績效評(píng)價(jià)的價(jià)值和目的，樹立正確的思想觀念，更好地利用醫(yī)?；鹂冃гu(píng)價(jià)方式方法，通過先進(jìn)的理念大力推進(jìn)醫(yī)?；鸸芾砉ぷ餍艿奶嵘纳茋?yán)峻復(fù)雜的運(yùn)行環(huán)境和下行壓力，降低醫(yī)?；疬\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步提高其運(yùn)行效率。為此，引入新的醫(yī)?？冃гu(píng)價(jià)理念有助于工作人員更好地開展工作，達(dá)到醫(yī)?；鹂冃гu(píng)價(jià)的目的［2］。

3.2 加強(qiáng)醫(yī)?；鹂冃гu(píng)價(jià)指標(biāo)的完善

醫(yī)?；鹂冃гu(píng)價(jià)指標(biāo)的持續(xù)優(yōu)化和完善，可以促進(jìn)醫(yī)保基金體系正常穩(wěn)定運(yùn)行，推動(dòng)國家醫(yī)保制度的改革和發(fā)展，對(duì)于全面保障廣大職工的健康權(quán)益具有非常重要且深遠(yuǎn)的意義。醫(yī)?；鹂冃гu(píng)價(jià)管理要以群眾健康為中心，在收支平衡、預(yù)算可控的狀態(tài)下，按照區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及基金承受能力，建立科學(xué)合理的、具有引領(lǐng)性和指導(dǎo)性的綜合指標(biāo)，不斷完善易于管理和評(píng)價(jià)的醫(yī)?；鹂冃гu(píng)價(jià)體系，促進(jìn)醫(yī)?；鹕鐣?huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益雙提升，助力醫(yī)療保障制度和績效評(píng)價(jià)體系健康可持續(xù)發(fā)展。在醫(yī)?；鹂冃гu(píng)價(jià)指標(biāo)方面，應(yīng)當(dāng)不斷完善定性指標(biāo)和定量指標(biāo)，定性指標(biāo)主要指的是醫(yī)?；疬\(yùn)行合規(guī)性方面的指標(biāo)；定量指標(biāo)是指醫(yī)?；疬\(yùn)行財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)收支方面的指標(biāo)。通過對(duì)醫(yī)?；鹂冃гu(píng)價(jià)指標(biāo)的不斷完善優(yōu)化，進(jìn)而強(qiáng)化醫(yī)?；鹂冃гu(píng)價(jià)體系的建設(shè)［3］。

3.2 重視醫(yī)?？冃гu(píng)價(jià)方法的有效應(yīng)用

不斷深化醫(yī)保基金績效評(píng)價(jià)方法的有效應(yīng)用，有利于醫(yī)?；鸸δ艿陌l(fā)揮，提高廣大職工的獲得感，推進(jìn)醫(yī)保基金的健康良性發(fā)展。首先，在日常開展醫(yī)?；鹂冃гu(píng)價(jià)過程中，要遵循科學(xué)、規(guī)范的方式方法，根據(jù)醫(yī)保基金的特點(diǎn)，進(jìn)行探索和分析，不斷增強(qiáng)醫(yī)?；鹂冃гu(píng)價(jià)的科學(xué)性，形成一套規(guī)范的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和操作流程；其次，要遵循公開公平原則，醫(yī)?；鹂冃гu(píng)價(jià)涉及面廣、信息量大，醫(yī)?；鹂冃гu(píng)價(jià)方法從評(píng)價(jià)目標(biāo)設(shè)定到結(jié)果應(yīng)用，應(yīng)當(dāng)做到全過程公開透明。目前，醫(yī)保基金績效評(píng)價(jià)的方法較多，主要類型包括成效分析法和結(jié)果比較法，運(yùn)用相關(guān)醫(yī)?；鹂冃гu(píng)價(jià)方法，能夠促進(jìn)我國醫(yī)?；鹂冃гu(píng)價(jià)體系的優(yōu)化和創(chuàng)新，進(jìn)而更好地服務(wù)于廣大群眾。

3.3 合理運(yùn)用醫(yī)保基金績效評(píng)價(jià)的結(jié)果

要實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹂冃гu(píng)價(jià)體系的優(yōu)化，就要強(qiáng)化結(jié)果導(dǎo)向，做好對(duì)醫(yī)?；鹂冃гu(píng)價(jià)結(jié)果的運(yùn)用?？冃гu(píng)價(jià)的目的在于促進(jìn)醫(yī)?；疬\(yùn)行效率的提高，發(fā)揮績效評(píng)價(jià)結(jié)果的重要作用。醫(yī)保管理部門應(yīng)當(dāng)全面運(yùn)用醫(yī)?；鹂冃У脑u(píng)價(jià)結(jié)果，重視對(duì)醫(yī)?；鹂冃гu(píng)價(jià)結(jié)果的深入分析，有效認(rèn)識(shí)和掌握醫(yī)?；鹂冃гu(píng)價(jià)結(jié)果存在的不足，這樣才能更好地進(jìn)行評(píng)價(jià)和整改，全面提高醫(yī)保基金的運(yùn)行效率。對(duì)于上級(jí)相關(guān)部門來說，其應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)保基金的特點(diǎn)，建立問責(zé)機(jī)制，依據(jù)績效評(píng)價(jià)結(jié)果予以相應(yīng)的獎(jiǎng)懲；建立聯(lián)動(dòng)機(jī)制，在績效評(píng)價(jià)結(jié)果基礎(chǔ)上，開展深入的研究和分析，發(fā)現(xiàn)問題并及時(shí)改進(jìn)，確保醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行效率穩(wěn)步提升［4］。

4 結(jié)語

醫(yī)保基金績效評(píng)價(jià)體系建設(shè)是一項(xiàng)綜合性的長期工作。隨著我國醫(yī)保事業(yè)改革的不斷深化，只有堅(jiān)持以問題為導(dǎo)向，增強(qiáng)績效評(píng)價(jià)理念，不斷優(yōu)化醫(yī)保基金績效評(píng)價(jià)體系，以管理促成效，才能切實(shí)減輕廣大職工的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯б?，推動(dòng)我國醫(yī)療保障事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展。

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