烏云嘎

［摘 要］近年來，中央及地方高度重視醫(yī)療保障制度改革，并提出全面實施醫(yī)保基金績效評價發(fā)展戰(zhàn)略。當前，國內(nèi)醫(yī)?；鹫w保持收支平衡、略有結(jié)余的態(tài)勢，但受職工參保人數(shù)眾多、人口老齡化問題的影響，醫(yī)?；鸾?jīng)濟負擔愈加沉重。對此，本文簡單闡述了醫(yī)保基金績效評價體系的意義，重點圍繞醫(yī)?；鹂冃гu價工作中存在的主要問題進行研究與分析，提出了相關(guān)優(yōu)化策略，以期對提升醫(yī)?；鹗褂眯侍峁┯幸娴膮⒖己徒梃b，從而不斷優(yōu)化醫(yī)?；鹂冃гu價體系，逐步提高醫(yī)保基金管理水平，為廣大職工提供更好的服務。

［關(guān)鍵詞］醫(yī)?；?；績效評價；體系；優(yōu)化策略

［中圖分類號］F20文獻標志碼：A

近年來，我國對醫(yī)療保障工作非常重視，已將其列入國家發(fā)展規(guī)劃，《中共中央 國務院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確提出要建立健全醫(yī)保基金績效評價體系，促進醫(yī)療保障工作高質(zhì)量發(fā)展。在此背景下，如何優(yōu)化醫(yī)?；鹂冃гu價體系、有效緩解醫(yī)?；鹬С鰤毫?、提升醫(yī)?；鹗褂眯?、促進醫(yī)療服務質(zhì)量全面提升，需要相關(guān)工作者進行深入研究［1］。

1 醫(yī)?；鹂冃гu價體系建設的意義

1.1 促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源均衡布局，完善分級診療體系

在當前醫(yī)療領域改革中，加強醫(yī)保基金績效評價體系建設成為熱門話題。醫(yī)保基金績效評價體系能調(diào)節(jié)和支配醫(yī)療資源，實現(xiàn)合理配置。通過醫(yī)保基金績效評價體系，人們可以根據(jù)醫(yī)院的實際情況對醫(yī)院的醫(yī)療服務、醫(yī)療質(zhì)量、藥品使用等方面進行評價，而醫(yī)?；鸸ぷ魅藛T則可以根據(jù)評價結(jié)果進行醫(yī)?；鸬恼{(diào)配，從而實現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置。以往由于大醫(yī)院的名氣和設備等條件優(yōu)越，很多患者傾向去大醫(yī)院看病，導致大醫(yī)院過度擁擠。針對這種情況，我們需要引導廣大職工就近到社區(qū)醫(yī)院或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，并給予這些醫(yī)療機構(gòu)更多的支持和幫助，以提升其醫(yī)療服務的質(zhì)量和水平，減輕大醫(yī)院的壓力。此外，還應完善分級診療制度，將病人按照疾病的嚴重程度、醫(yī)療機構(gòu)的專業(yè)水平和能力等因素分級，并按照不同的級別進行診療。這樣一般的小病可以在社區(qū)醫(yī)院或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院得到及時治療，大病需要到大醫(yī)院進行治療，以達到醫(yī)療資源合理配置的目的。由此可見，通過建立醫(yī)保基金績效評價體系，可以實現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置，使得職工能夠得到更好的醫(yī)療服務，也讓醫(yī)療機構(gòu)能夠更加高效地提供醫(yī)療服務，為全民健康事業(yè)作出更大貢獻。

1.2 提升醫(yī)療保障服務水平，增強職工獲得感、幸福感

隨著醫(yī)?；鹂冃гu價體系建設的持續(xù)深化與發(fā)展，參保人員的基本醫(yī)療權(quán)益得到了更好的保障。對于社區(qū)基層衛(wèi)生院來說，因其主要治療普通疾病，所以在診療費、檢查費、治療費等方面都會比較便宜，這可以讓老百姓看病貴的問題得到很好的緩解，與此同時，國家醫(yī)保也會相應地增加報銷比例，使得廣大職工就醫(yī)的時候，可以獲得更多的報銷額度，從而極大地降低職工的醫(yī)療成本。此外，還可以有效地提高社區(qū)衛(wèi)生院的醫(yī)療收入，從而減少國家財政對社區(qū)衛(wèi)生院的補貼，也有利于醫(yī)生更好地服務于基層。在省級或市級醫(yī)院中，其重點是對重癥疾病進行治療，從而大大降低了醫(yī)療資源的浪費，同時還能夠為廣大職工的基本醫(yī)療權(quán)益提供有效的保障，提高職工的獲得感和幸福感，提高國民的生活水平，促進經(jīng)濟發(fā)展，并保證醫(yī)療體系順利、平穩(wěn)地運行。

1.3 發(fā)揮醫(yī)療保障效能，提高醫(yī)?；鹗褂眯?/p>

根據(jù)2021年11月，國家醫(yī)療保障局制定的《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，明確從2022到2024年，全面完成DRG/DIP付費方式改革任務，推動醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展。到2024年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP付費方式改革工作，先期啟動試點地區(qū)不斷鞏固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫(yī)療機構(gòu)。

DRG/DIP付費是在總額預算機制下，醫(yī)保部門根據(jù)年度醫(yī)保支付總額、醫(yī)保支付比例及各醫(yī)療機構(gòu)病例的總權(quán)重/分值計算費率/點值形成支付標準，對醫(yī)療機構(gòu)每一病例實現(xiàn)標準化支付，不再以醫(yī)療服務項目費用支付。這意味著，醫(yī)療機構(gòu)在原來的按項目付費模式下的收入將轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀?，新支付方式改革激勵醫(yī)療機構(gòu)自主控制醫(yī)療費用的不合理增長及抑制過度的醫(yī)療行為。

定點醫(yī)療機構(gòu)開展DRG/DIP績效考核工作與醫(yī)?；鹂冃гu價是緊密相連的，通過發(fā)揮績效評價的“指揮棒”作用，引導醫(yī)療機構(gòu)自覺規(guī)范醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)保基金的使用效率，為廣大職工提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保障服務。

以筆者所在地區(qū)——內(nèi)蒙古自治區(qū)鄂爾多斯市為例，作為國家71個DIP試點城市之一，鄂爾多斯市按照醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋、付費病種全覆蓋、基金監(jiān)管全覆蓋的思路，全力推進改革任務落細落實，取得了良好的成績。

2 醫(yī)保基金績效評價體系的問題分析

2.1 醫(yī)?；鹂冃гu價觀念落后

目前我國醫(yī)保基金績效評價觀念落后的問題尤為突出，很多地區(qū)醫(yī)保管理部門對于醫(yī)保基金績效評價體系認識不清，在日常工作中對其缺乏足夠的重視，部分人員對于開展醫(yī)?；鹂冃гu價工作認識存在偏差，認為開展這項工作就是為了應付上級部門檢查，使得醫(yī)?；鹂冃гu價工作形式大于內(nèi)容，無法發(fā)揮醫(yī)?；鹂冃гu價體系的重要價值。主要表現(xiàn)為對于醫(yī)?；鹂冃гu價工作開展缺乏足夠的財力、物力、人力方面的支持，甚至一些地區(qū)的醫(yī)保管理部門認為醫(yī)?；鹂冃гu價是上級部門對自己的約束，是在添麻煩、挑問題，因此對醫(yī)?；鹂冃гu價工作的開展存在抵觸情緒，進而影響醫(yī)保基金績效評價工作的成效。

2.2 醫(yī)?；鹂冃гu價指標不完善

醫(yī)?；鹂冃гu價指標仍不夠完善，缺乏科學、適用及有效的醫(yī)?；鹂冃гu價指標體系。一方面，造成有關(guān)人員在開展醫(yī)?；鹂冃гu價時缺乏客觀的參考和依據(jù)，運用過程中醫(yī)保基金績效工作容易受限；另一方面，由于醫(yī)?；鹂冃гu價指標不完善，也會造成不同績效結(jié)果難以橫向比較。目前，醫(yī)保管理部門的醫(yī)?；鹂冃гu價指標屬于較為典型的定性指標，主要就是針對醫(yī)?；疬\行的總體情況、資金收支情況、醫(yī)保合規(guī)情況等實施主觀角度的定性評價。定性的評價指標十分不利于深入發(fā)掘我國醫(yī)?；疬\作過程中存在的問題，也不利于醫(yī)?；鹂冃гu價工作的改進，因此這樣的醫(yī)保基金績效評價指標顯然是不完善的。另外，醫(yī)?；鹂冃гu價指標通常在內(nèi)容方面缺乏統(tǒng)籌兼顧，一些比較重要的醫(yī)?；鹂冃е笜送缓雎?。同時，醫(yī)?；鹂冃гu價指標缺乏動態(tài)調(diào)整，這些因素都影響了醫(yī)?；鹂冃гu價指標的科學性。

2.3 醫(yī)?；鹂冃гu價方法不科學

目前，醫(yī)?；鹂冃гu價的方法仍不成熟，相關(guān)績效評價方法大多僅適用于工作表面以及宏觀層面的時間先后比較分析，如醫(yī)保基金支出的年度變化、醫(yī)?；鸾Y(jié)余量的年度變化等。這類接近數(shù)據(jù)報告分析的方法，雖然可以反映出醫(yī)保基金績效評價結(jié)果的宏觀變化，但對醫(yī)?；鸸芾淼膶嶋H意義和價值并不高。

從我國醫(yī)?；鹂冃гu價工作的特點來看，其具有工作信息量大、技術(shù)性強、可操作性強等特點。為此，在實踐和績效評價過程中，要從社會、經(jīng)濟與個人效益三個層面進行綜合性的考量。但根據(jù)有關(guān)的調(diào)查和研究能夠看出，現(xiàn)有醫(yī)?；鹂冃гu價方法還缺乏一定的科學性，一些規(guī)范性的操作并未被應用到實際的工作中。在這種條件的限制下，即便一些地區(qū)醫(yī)保管理部門認識到了醫(yī)保基金績效評價的重要性，并對其進行了應用，但因為缺乏規(guī)范性的績效評價方法，導致其開展過程中存在嚴密性不足等問題，從而降低了醫(yī)?；鸬氖褂眯省?/p>

2.4 醫(yī)?；鹂冃гu價結(jié)果應用不充分

當前，我國醫(yī)?；鹂冃гu價結(jié)果應用不充分的問題較為突出，醫(yī)?；鹂冃гu價結(jié)果潛藏著非常重要的信息，很多地區(qū)的醫(yī)保管理部門對于醫(yī)?；鹂冃гu價結(jié)果缺乏有效運用，有價值的信息被束之高閣，工作人員并未投入相應的精力進行績效評價結(jié)果的分析，針對醫(yī)?；鹂冃гu價結(jié)果沒有跟進相關(guān)的獎懲措施，缺乏透過績效評價結(jié)果來發(fā)掘醫(yī)?；鸸芾碇袧撛趩栴}的環(huán)節(jié)，影響醫(yī)?；鹂冃гu價體系的優(yōu)化與應用。績效評價結(jié)果的充分運用是醫(yī)?；鸸芾淼淖罱K目標，但是很多地區(qū)醫(yī)保管理部門的績效評價結(jié)果轉(zhuǎn)化，僅停留于反映情況、發(fā)現(xiàn)問題等較低的水準，尚未形成績效評價結(jié)果和實際工作的有效銜接，醫(yī)?；鹂冃гu價與年度預算編制的結(jié)合不夠緊密，醫(yī)保基金績效評價的追責問效機制仍不健全，相關(guān)績效評價結(jié)果未能更好地轉(zhuǎn)化為醫(yī)保基金績效評價的措施，績效評價結(jié)果缺乏針對性、質(zhì)量較低，導致醫(yī)保基金績效評價結(jié)果對于醫(yī)?；鹬С鲈撚械淖饔脽o法充分發(fā)揮出來。

3 醫(yī)保基金績效評價體系的優(yōu)化策略

3.1 引入新的醫(yī)?；鹂冃гu價理念

保持更新醫(yī)?；鹂冃гu價理念。針對醫(yī)保管理部門而言，應當在醫(yī)保基金績效評價理念方面樹立科學、正確的認知，促使相關(guān)人員深刻領悟醫(yī)保基金績效評價體系優(yōu)化與應用的內(nèi)涵和要義，從而在思想和行動上強化對醫(yī)?；鹂冃гu價工作的重視，有效提高醫(yī)保基金績效評價體系應用水平。在醫(yī)?；鸸芾硖豳|(zhì)增效前提下，要不斷優(yōu)化醫(yī)?；鹂冃гu價體系，轉(zhuǎn)變固化的思維觀念，因此醫(yī)保管理部門相關(guān)工作人員應當清楚認識醫(yī)保基金績效評價的價值和目的，樹立正確的思想觀念，更好地利用醫(yī)保基金績效評價方式方法，通過先進的理念大力推進醫(yī)?；鸸芾砉ぷ餍艿奶嵘?，改善嚴峻復雜的運行環(huán)境和下行壓力，降低醫(yī)?；疬\行風險，進一步提高其運行效率。為此，引入新的醫(yī)保績效評價理念有助于工作人員更好地開展工作，達到醫(yī)保基金績效評價的目的［2］。

3.2 加強醫(yī)?；鹂冃гu價指標的完善

醫(yī)?；鹂冃гu價指標的持續(xù)優(yōu)化和完善，可以促進醫(yī)?；痼w系正常穩(wěn)定運行，推動國家醫(yī)保制度的改革和發(fā)展，對于全面保障廣大職工的健康權(quán)益具有非常重要且深遠的意義。醫(yī)?；鹂冃гu價管理要以群眾健康為中心，在收支平衡、預算可控的狀態(tài)下，按照區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展水平及基金承受能力，建立科學合理的、具有引領性和指導性的綜合指標，不斷完善易于管理和評價的醫(yī)保基金績效評價體系，促進醫(yī)保基金社會效益、經(jīng)濟效益雙提升，助力醫(yī)療保障制度和績效評價體系健康可持續(xù)發(fā)展。在醫(yī)保基金績效評價指標方面，應當不斷完善定性指標和定量指標，定性指標主要指的是醫(yī)?；疬\行合規(guī)性方面的指標；定量指標是指醫(yī)保基金運行財務數(shù)據(jù)收支方面的指標。通過對醫(yī)保基金績效評價指標的不斷完善優(yōu)化，進而強化醫(yī)?；鹂冃гu價體系的建設［3］。

3.2 重視醫(yī)?？冃гu價方法的有效應用

不斷深化醫(yī)?；鹂冃гu價方法的有效應用，有利于醫(yī)?；鸸δ艿陌l(fā)揮，提高廣大職工的獲得感，推進醫(yī)?；鸬慕】盗夹园l(fā)展。首先，在日常開展醫(yī)?；鹂冃гu價過程中，要遵循科學、規(guī)范的方式方法，根據(jù)醫(yī)?；鸬奶攸c，進行探索和分析，不斷增強醫(yī)?；鹂冃гu價的科學性，形成一套規(guī)范的技術(shù)標準和操作流程；其次，要遵循公開公平原則，醫(yī)?；鹂冃гu價涉及面廣、信息量大，醫(yī)?；鹂冃гu價方法從評價目標設定到結(jié)果應用，應當做到全過程公開透明。目前，醫(yī)?；鹂冃гu價的方法較多，主要類型包括成效分析法和結(jié)果比較法，運用相關(guān)醫(yī)?；鹂冃гu價方法，能夠促進我國醫(yī)?；鹂冃гu價體系的優(yōu)化和創(chuàng)新，進而更好地服務于廣大群眾。

3.3 合理運用醫(yī)保基金績效評價的結(jié)果

要實現(xiàn)醫(yī)?；鹂冃гu價體系的優(yōu)化，就要強化結(jié)果導向，做好對醫(yī)?；鹂冃гu價結(jié)果的運用?？冃гu價的目的在于促進醫(yī)?；疬\行效率的提高，發(fā)揮績效評價結(jié)果的重要作用。醫(yī)保管理部門應當全面運用醫(yī)保基金績效的評價結(jié)果，重視對醫(yī)保基金績效評價結(jié)果的深入分析，有效認識和掌握醫(yī)?；鹂冃гu價結(jié)果存在的不足，這樣才能更好地進行評價和整改，全面提高醫(yī)保基金的運行效率。對于上級相關(guān)部門來說，其應當根據(jù)醫(yī)?；鸬奶攸c，建立問責機制，依據(jù)績效評價結(jié)果予以相應的獎懲；建立聯(lián)動機制，在績效評價結(jié)果基礎上，開展深入的研究和分析，發(fā)現(xiàn)問題并及時改進，確保醫(yī)?；鸬倪\行效率穩(wěn)步提升［4］。

4 結(jié)語

醫(yī)?；鹂冃гu價體系建設是一項綜合性的長期工作。隨著我國醫(yī)保事業(yè)改革的不斷深化，只有堅持以問題為導向，增強績效評價理念，不斷優(yōu)化醫(yī)?；鹂冃гu價體系，以管理促成效，才能切實減輕廣大職工的醫(yī)療費用負擔，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯б妫苿游覈t(yī)療保障事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展。

參考文獻

［1］栗青云. 醫(yī)保基金運行管理中存在的問題及優(yōu)化建議［J］. 財富生活，2021（24）：10-12.

［2］李榮花. 醫(yī)保基金內(nèi)控制度的建立和完善［J］. 財會學習，2022（28）：167-169.

［3］劉全山，趙團結(jié). 政府引導基金績效評價指標體系構(gòu)建［J］. 財務與會計. 2020（6）：54-57 .

［4］武漢金豆醫(yī)療數(shù)據(jù)科技有限公司. 醫(yī)保基金體系信用評價方法和系統(tǒng)：CN202111052710.5［P］. 2021-10-22.