曹 穎，李全利，殷佳莉，袁 萍，何 熔

（1.安徽醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院,合肥 230032；2.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院,合肥 230032；3.安徽省口腔疾病研究重點實驗室，合肥 230032）

“新醫(yī)科”的提出將打造中國特色的口腔醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)新體系，對中國口腔醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展將產(chǎn)生重要影響?！蛾P(guān)于加強醫(yī)教協(xié)同實施卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃2.0的意見》的發(fā)布，也旨在推動醫(yī)學(xué)教育改革創(chuàng)新，培養(yǎng)大批卓越醫(yī)學(xué)人才。[1]全口義齒實驗教學(xué)是口腔修復(fù)學(xué)實驗教學(xué)的重點和難點，其重要特點是實踐性和操作性很強。如何通過全口義齒實驗教學(xué)使學(xué)生融會貫通各部分理論和實踐之間的相互聯(lián)系和指導(dǎo)作用[2]，培養(yǎng)他們熟練的口腔實踐操作技能，同時，強化學(xué)生精益求精、一絲不茍的敬業(yè)精神，是當(dāng)前需要研究的重要課題?；谶@一思考，教學(xué)團隊通過教學(xué)方法和教學(xué)手段的改進，提出了仿真頭模和翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式在全口義齒實驗教學(xué)中的應(yīng)用，以期在口腔醫(yī)學(xué)實驗教學(xué)創(chuàng)新和醫(yī)學(xué)實驗課程思政方面做出探索。

1 開展場景式育人，培養(yǎng)學(xué)生的實操能力

在健康中國建設(shè)戰(zhàn)略背景和信息化、數(shù)字化技術(shù)高速發(fā)展的時代背景下，仿真訓(xùn)練將成為醫(yī)療教育行業(yè)不可或缺的教學(xué)和培訓(xùn)手段。目前中國絕大多數(shù)口腔醫(yī)學(xué)院校全口義齒的實驗教學(xué)不完善，僅完成上牙合架、暫基托制作和排牙等步驟，理論與實踐嚴(yán)重脫節(jié)，完全跟不上甚至偏離了現(xiàn)有的全口義齒臨床制作步驟。全口義齒實驗室教學(xué)的不完善是導(dǎo)致學(xué)生對全口義齒整體制作流程理解缺失、臨床操作能力較差以及不能很好針對患者病情，體諒和關(guān)愛患者的根本原因。要想讓學(xué)生掌握全口義齒的制作，更好滿足患者要求，就需要讓學(xué)生在實驗室里盡可能地模擬臨床操作，而不是從課本或幻燈片中想象全口義齒的各種理論知識?？谇会t(yī)學(xué)是實踐性極強的學(xué)科，患者的自我保護意識強，醫(yī)學(xué)生直接在患者身上進行臨床實踐的機會很少。為了更真實的模擬臨床情景，最大限度地模擬無牙頜患者口腔環(huán)境，需要采用仿真頭模模擬無牙頜患者，實現(xiàn)臨床情景的實驗室再現(xiàn)，使學(xué)生更好的體驗到接近真實的臨床診療場景，減小了實驗室與臨床之間的差距，有助于學(xué)生掌握規(guī)范的操作技術(shù)。醫(yī)德的高低具體體現(xiàn)在醫(yī)術(shù)的優(yōu)劣和對待患者的態(tài)度上面，是與醫(yī)術(shù)不可分割開來的，也不是貼在醫(yī)術(shù)上的標(biāo)簽。醫(yī)術(shù)的提高離不開實驗和實踐，醫(yī)德的提升同樣也離不開醫(yī)學(xué)實驗和實踐。

全口義齒的制作包括印模制取、模型灌注、模型修整、個別托盤制作、全口義齒咬合平面的確定、頜位關(guān)系記錄和轉(zhuǎn)移、暫基托制作、排牙、裝盒、充膠及完成后義齒的修整拋光等。在臨床診療過程中，印模制取、頜位關(guān)系記錄和轉(zhuǎn)移的步驟是需要患者參與的。采用仿真頭模模擬無牙頜患者進行場景式教學(xué)，具體方法如下：第一、印模制取時調(diào)節(jié)仿真頭模椅位，規(guī)范學(xué)生的體位，利用仿真頭模的面皮模擬患者面頰部的功能活動，進行個別托盤的邊緣整塑及制取終印模時的肌功能修整。第二、頜位關(guān)系記錄和轉(zhuǎn)移時，首先利用咬合平面板確定上頜的咬合平面，要求其前部與仿生頭模的眼角連線平行并在面皮的上唇下2 mm左右，側(cè)面與鼻翼耳屏線平行。使學(xué)生利用咬合平面板判斷并修整蠟堤位置，反復(fù)校對達到上述要求。然后，將頜叉固定于調(diào)整好的上頜頜堤上，利用面弓將上頜骨對顳下頜關(guān)節(jié)的位置關(guān)系轉(zhuǎn)移至半可調(diào)節(jié)頜架上，根據(jù)咬合記錄完成頜位關(guān)系的轉(zhuǎn)移。最后，將仿真頭模的下頜前伸約6mm，記錄Christensen間隙，完成前伸髁導(dǎo)斜度的轉(zhuǎn)移。

依托仿真頭模訓(xùn)練的教學(xué)模式，將全口義齒實踐教學(xué)的內(nèi)容進行重新建構(gòu)，結(jié)合臨床實際診療操作將教學(xué)內(nèi)容模塊化，通過在仿生頭模上體驗臨床操作中的椅位調(diào)整、頜面部及無牙頜解剖結(jié)構(gòu)的識別與定位、印模制取過程中的邊緣整塑、肌功能修整、頜位關(guān)系的轉(zhuǎn)移及前伸髁導(dǎo)斜度的模擬和轉(zhuǎn)移等，將理論知識靈活地運用到實際操作中，使學(xué)生能很好地掌握規(guī)范的操作方法，為學(xué)生提供接近真實的臨床情景，減小實驗室與臨床之間的差距，提高了學(xué)習(xí)興趣，有助于學(xué)生掌握規(guī)范的操作技術(shù)。同時，通過仿真頭模模擬臨床操作，培養(yǎng)了學(xué)生的敬業(yè)精神、愛傷意識，幫助學(xué)生樹立良好的操作體位和最大程度保護患者的觀念，提高了解決臨床實際操作問題以及為患者解除病痛的能力。

2 改進教學(xué)方法和模式，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新觀念

新醫(yī)科是構(gòu)筑健康中國的重要基礎(chǔ)，要不斷推進理念創(chuàng)新和實踐創(chuàng)新，來適應(yīng)新技術(shù)、新產(chǎn)業(yè)、新模式對人才培養(yǎng)的新要求。印模制取是近幾年全口義齒臨床診療中變化較大的做法之一，在全口義齒的實踐教學(xué)中改良傳統(tǒng)的二次印模的方法，將“逐步逼近”的理念灌輸在制取印模的過程之中，激發(fā)學(xué)生的專業(yè)興趣和學(xué)習(xí)驅(qū)動力。首先，將無牙頜標(biāo)準(zhǔn)模型作為初模型，在初模型上畫出個別托盤的邊緣線范圍，鋪上一層紅蠟片，沿著個別托盤邊緣線進行修整，學(xué)生在其上用光固化個別托盤樹脂制作個別托盤。從初模型上取下個別托盤，修整托盤邊緣并將附著于個別托盤組織面的紅蠟片沿著個別托盤的邊緣線回切2mm，給邊緣整塑材料預(yù)留出一定的空間。然后，將無牙頜標(biāo)準(zhǔn)模型固定在仿真頭模上，在個別托盤邊緣添加2mm厚度的印模膏或邊緣整塑蠟，將個別托盤就位于仿真頭模上，輕輕牽拉整塑位置對應(yīng)的仿真頭模的面皮，模擬患者面頰部的功能活動，對個別托盤分區(qū)進行邊緣整塑。在此過程中，進一步講解邊緣整塑的目的和方法，學(xué)生可以更直觀的理解并在實驗過程中完成相應(yīng)的教學(xué)任務(wù)。最后，將完成邊緣整塑個別托盤組織面的紅蠟片去除，將邊緣整塑材料在寬度和高度上均勻回切1 mm，為印模材料留出空間，要求學(xué)生使用硅橡膠印模材料的輕體完成上下頜終印模的制取。在制取印模的過程中，模擬為患者進行肌功能修整的動作。重復(fù)動作并保持托盤位置穩(wěn)定直至印模材料凝固后從仿生頭模內(nèi)取出，并檢查印模的完整性。

此種印模方法實驗教學(xué)的優(yōu)勢在于：第一，印模方法與臨床實際較一致，學(xué)生可以很好的掌握全口義齒取模的各個關(guān)鍵步驟，理論教學(xué)講解的內(nèi)容很好地在實驗課中再現(xiàn)。第二，通過個別托盤的制作、邊緣整塑和肌功能修整的完成使學(xué)生理解全口義齒“逐步逼近”的理念，通過這幾個步驟使全口義齒的邊緣“逐步逼近”患者口內(nèi)實際行使功能時的義齒邊緣，使邊緣封閉得以更好實現(xiàn)。第三，在邊緣整塑的教學(xué)中，要求學(xué)生暫時保留個別托盤組織面的紅蠟片，學(xué)生在做邊緣整塑時可以時刻保持托盤的組織面與無牙頜標(biāo)準(zhǔn)模型接觸，邊緣整塑的完成度較好，學(xué)生較容易完成邊緣整塑的實驗任務(wù)，有效保障了終印模的制取。

這種教學(xué)方法和模式，能夠很好體現(xiàn)“在做中學(xué)”的現(xiàn)代教育理念，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新精神和勞動意識，真正體現(xiàn)了課程思政的要求與精髓。

3 進行翻轉(zhuǎn)課堂設(shè)計，強化學(xué)生的能動意識

頜位關(guān)系記錄和轉(zhuǎn)移是全口義齒教學(xué)中最需要學(xué)科理論支撐、操作步驟最為復(fù)雜、理論知識難、抽象內(nèi)容多的模塊，也是臨床上全口義齒修復(fù)成功與否的關(guān)鍵。[3]盡管近年來多媒體教學(xué)、PBL、CBL 等多種教學(xué)手段的應(yīng)用一定程度上提高了教學(xué)質(zhì)量[4]，但是在全口義齒的理論教學(xué)中，頜位關(guān)系記錄和轉(zhuǎn)移是很抽象的概念，患者的頜位關(guān)系如何轉(zhuǎn)移到模型上，這對于從未接觸過臨床的學(xué)生很難想象和理解。近些年，翻轉(zhuǎn)課堂的概念劈開傳統(tǒng)教學(xué)模式的口子，創(chuàng)造了新的教學(xué)方法，相較于傳統(tǒng)教學(xué)更在意學(xué)生的課堂有效時間和教學(xué)成果的吸收程度。在全口義齒實驗教學(xué)中，利用翻轉(zhuǎn)課堂設(shè)計可以提高學(xué)生的課堂理解能力，兩者互相驗證、互相指導(dǎo)，使學(xué)生更容易理解理論課程，效果尤為顯著。[5]

在全口義齒實驗課的某些教學(xué)模塊會相對減少教師示教和學(xué)生操作的時間，教師甚至可以將某些教學(xué)模塊安排于課下，由學(xué)生自己或分組討論學(xué)習(xí)完成，實驗教學(xué)的安排主要以交流討論為主，教師提出問題，啟發(fā)學(xué)生在課下自學(xué)的相關(guān)理論知識的基礎(chǔ)上進行積極主動的思考，并根據(jù)學(xué)生回答問題的情況實時調(diào)整交流討論的內(nèi)容及數(shù)量，聚焦在無牙頜患者水平和垂直頜位關(guān)系的轉(zhuǎn)移和重建上，由淺入深，循序漸進，在師生的互動問答中獲得結(jié)論，以此來檢驗學(xué)生課外學(xué)習(xí)效果。傳統(tǒng)的全口義齒教學(xué)，主要以理論授課的模式講解頜架，不利于學(xué)生去思考和理解顳下頜關(guān)節(jié)各個方向的功能運動方式及頜架對關(guān)節(jié)運動的模擬原理。將這一模塊的學(xué)習(xí)利用翻轉(zhuǎn)課堂轉(zhuǎn)移至課下，學(xué)生可以課下利用線上精品課程、慕課等方式對著頜架自主學(xué)習(xí)，要求學(xué)生在實踐操作前掌握可調(diào)節(jié)頜架的基本結(jié)構(gòu)和運動方式，模擬上下頜骨的多種生理運動方式，將難以理解的理論內(nèi)容通過可調(diào)節(jié)頜架進行模擬和驗證。學(xué)生在仿生頭模上利用面弓完成頜位關(guān)系的記錄和轉(zhuǎn)移，將患者的下頜運動在頜架上再現(xiàn)，自己獨立完成操作并體會前伸和側(cè)方的咀嚼運動及其影響因素。通過實驗過程，學(xué)生掌握了頜位關(guān)系記錄和轉(zhuǎn)移的基本要求以及思考如何調(diào)整才能達到這個基本要求，將臨床診療中遇到的相關(guān)問題與實踐教學(xué)結(jié)合，有利于激發(fā)學(xué)生的積極性和主觀能動性，并有助于學(xué)生掌握頜位關(guān)系記錄和轉(zhuǎn)移的臨床意義。

這種翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)模式保證了實驗教學(xué)的質(zhì)量，營造了以學(xué)生為中心的學(xué)習(xí)環(huán)境，讓學(xué)生積極參與到自主學(xué)習(xí)中，培養(yǎng)他們主動學(xué)習(xí)的能力。同時，這種教學(xué)模式融合了理論教學(xué)的時間和課下時間，深化了學(xué)生對課堂理論知識的理解和掌握，提高了實踐教學(xué)的效率和質(zhì)量，有助于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣及創(chuàng)新思維能力，為學(xué)生今后進入臨床實習(xí)和工作打下扎實的基礎(chǔ)。

翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式要求教師不但要熟練掌握課本上的內(nèi)容，還要熟知學(xué)科前沿進展，作為課堂的組織者和推動者，要適時引導(dǎo)學(xué)生，避免討論的話題無限發(fā)散。教師需要在課后對課堂設(shè)計進行反思，從而逐步提高自身的教學(xué)能力和對課堂的掌控能力。因此，要求教師團隊中既要有中青年教師參與其中，保持活力；也要有長期工作于臨床、教學(xué)和科研一線的高年資教師，發(fā)揮傳幫帶的作用，形成一個合理的教學(xué)梯隊。

4 創(chuàng)新教學(xué)效果評價機制，培養(yǎng)學(xué)生的合作精神

團隊采用實驗報告的形式評價每次課的教學(xué)效果，要求學(xué)生按照規(guī)范的口腔攝影拍照記錄每次實驗操作中的關(guān)鍵步驟和階段性實驗結(jié)果，將每次的實驗?zāi)康摹嶒灢襟E和方法、實驗結(jié)果、照片等形成電子版實驗報告。教師在下次實驗課前完成每次實驗報告的點評、提出修改意見并反饋給學(xué)生，讓學(xué)生及時認識到自己操作中的不足并不斷改進。教師也可以密切關(guān)注學(xué)生，糾正其不當(dāng)?shù)牟僮鞣椒ǎ@樣能及時督促學(xué)生按時按量完成每次規(guī)定模塊的實驗操作，同時避免學(xué)生因前期模塊中某一操作錯誤而造成后續(xù)實驗進度緩慢及操作的準(zhǔn)確性出現(xiàn)問題。這種方式優(yōu)化了實踐教學(xué)傳統(tǒng)的評價方式，強調(diào)實踐操作中的過程考評，促使學(xué)生把時間和精力花在以問題為本的思考上，做到不斷思考、不斷學(xué)習(xí)、不斷進取，提高了學(xué)生處理實際問題的能力，在實踐操作的同時強化了學(xué)生課堂學(xué)習(xí)的理論知識，真正把實踐教學(xué)質(zhì)量的提升和評價展現(xiàn)在每一個學(xué)生的實驗操作完成情況和學(xué)習(xí)效果上。

實驗教學(xué)的質(zhì)量和效果關(guān)系到學(xué)生對全口義齒理論知識的掌握程度、臨床創(chuàng)新思維能力的培養(yǎng)及學(xué)習(xí)的主觀能動性。全口義齒的實驗教學(xué)是“口腔修復(fù)學(xué)”學(xué)習(xí)中的重點和難點，教師在教學(xué)過程中必須不斷轉(zhuǎn)變觀念，著眼于培養(yǎng)學(xué)生的臨床創(chuàng)新思維，探索和改革新的教學(xué)方法，提高學(xué)生理解理論知識和解決臨床實際問題的能力。團隊在全口義齒實驗教學(xué)中采用了翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)模式，將實驗教學(xué)中的某些講解和示教模塊“翻轉(zhuǎn)”為學(xué)生課前準(zhǔn)備階段，實驗教學(xué)時則以教師答疑評判和學(xué)生主動進行知識深度內(nèi)化的過程[6]。因此，教師應(yīng)做好相應(yīng)的教學(xué)引領(lǐng)工作，以學(xué)生們?yōu)橹黧w，讓學(xué)生主動探索，掌握認識問題和解決問題的方法和步驟，探索規(guī)律、形成概念，從而建立學(xué)生自己主動學(xué)習(xí)的方法和認知模型。目前，國內(nèi)外各大高校將翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式廣泛應(yīng)用于教學(xué)過程中，提高了學(xué)生的主動參與性和解決問題的能力，也考驗了教師對教學(xué)過程的總體把控能力。團隊創(chuàng)新性地將翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式設(shè)計在全口義齒的實驗教學(xué)中，根據(jù)學(xué)生的情況分組設(shè)計相應(yīng)的教學(xué)環(huán)節(jié)，讓學(xué)生結(jié)合整個全口義齒的實驗步驟進行分組匯報，歸納出在操作過程中比較容易出現(xiàn)的問題，然后進行師生之間的相互討論和總結(jié)。學(xué)生經(jīng)過自主學(xué)習(xí)、查閱文獻和制作幻燈片的能力培訓(xùn)后，可以使他們更好地汲取學(xué)科前沿知識和培養(yǎng)臨床創(chuàng)新思維能力，使學(xué)到的知識更系統(tǒng)化、綜合化。通過翻轉(zhuǎn)課堂學(xué)生分組匯報實驗結(jié)果，更加真實地展現(xiàn)了學(xué)生的理論知識和實驗操作過程中存在的問題，避免了實驗課上盲目動手操作的弊端。同時，教師可以及時發(fā)現(xiàn)存在的問題，并針對問題進行講解。通過翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)，學(xué)生的口頭表達能力、團隊協(xié)作能力和總結(jié)歸納能力都得到了提高。