鄭 飛,高 彥,李 瑾

(安陽市人民醫(yī)院 河南安陽455000)

當(dāng)血液滲入主動(dòng)脈形成血腫時(shí)、主動(dòng)脈壁發(fā)生剝離,即形成胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤(TAD)［1-2]。TAD發(fā)病突然,患者可伴嚴(yán)重銳痛、休克等癥狀,需及時(shí)救治,腔內(nèi)隔絕手術(shù)(EVGE)因創(chuàng)口小、患者術(shù)后恢復(fù)快而成為治療TAD的常見措施［3]。EVGE經(jīng)夾層針腔導(dǎo)入支架,封閉TAD患者內(nèi)膜破口,恢復(fù)遠(yuǎn)端真腔供血。在臨床救治中,患者常因?qū)AD、EVGE缺乏了解和圍術(shù)期遵醫(yī)意識(shí)不佳,而產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒,嚴(yán)重影響預(yù)后［4]。預(yù)處理、強(qiáng)化和使能結(jié)構(gòu)模式(PRECEDE)是由美國學(xué)者提出的健康教育模式,由結(jié)果追溯根源,為患者制訂最有效的護(hù)理模式,在臨床取得較好成效［5-6]。本研究對(duì)TAD行EVGE患者實(shí)施PRECEDE模式健康教育,取得滿意效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月1日～2022年12月31日本院接受EVGE治療的TAD患者63例。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)主動(dòng)脈CTA檢測確診TAD,自愿接受EVGE治療;②無EVGE手術(shù)史;③意識(shí)清晰;④自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①股動(dòng)脈嚴(yán)重硬化、迂曲或存在夾層累及;②主動(dòng)脈破裂;③合并肝腎衰竭、心肌梗死、肺梗阻等重大疾病。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組32例和對(duì)照組31例。觀察組男20例、女12例,年齡20～72(51.60±6.34)歲;病程1.0～5.0(2.90±0.77)年;臨床癥狀:胸背部疼痛20例,胸腹痛6例,腹痛6例;夾層破口距左鎖骨下動(dòng)脈外緣距離12.0～54.6(26.97±8.00)mm。對(duì)照組男19例、女12例,年齡25～70(51.00±6.40)歲;病程1.5～5.9(3.00±0.81)年;臨床癥狀:胸背部疼痛19例,胸腹痛6例,腹痛6例;夾層破口距左鎖骨下動(dòng)脈外緣距離12.6～50.3(27.00±8.01)mm。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)健康教育。術(shù)前:對(duì)患者進(jìn)行TAD、EVGE、治療、護(hù)理措施等相關(guān)知識(shí)普及,并安撫其不良情緒。術(shù)后:密切觀察患者各項(xiàng)臨床指標(biāo),指導(dǎo)患者正確飲食、活動(dòng),向家屬強(qiáng)調(diào)護(hù)理重點(diǎn),及時(shí)處理并發(fā)癥。護(hù)理措施從患者入院持續(xù)至出院。

1.2.2 觀察組 實(shí)施PRECEDE模式健康教育。①調(diào)查了解患者傾向、促進(jìn)、強(qiáng)化因素。a.入院后,護(hù)理人員及時(shí)對(duì)患者的病情、病史、家庭情況、通訊信息等進(jìn)行調(diào)查、登記。b.每周進(jìn)行1次一對(duì)一心理輔導(dǎo)活動(dòng),對(duì)于存在嚴(yán)重抑郁、焦慮的患者,可根據(jù)情況增加心理輔導(dǎo)頻次。c.與家屬積極溝通交流,了解患者心理障礙和不良行為的根本原因、錯(cuò)誤認(rèn)知框架,并制訂個(gè)性化護(hù)理教育方案。②解決“傾向因素”措施。a.護(hù)士長建立微信群,定期在群中發(fā)布TAD及EVGE相關(guān)知識(shí),可通過圖片、視頻等多種形式傳遞信息,提醒患者發(fā)病原因、嚴(yán)重性、危險(xiǎn)因素,警惕患者切勿用力排便、情緒波動(dòng)或用力咳嗽等,因血壓波動(dòng)引起夾層破裂出血。b.鼓勵(lì)患者相互交流和分享經(jīng)驗(yàn)、積極提問,護(hù)士及時(shí)解答患者的疑惑。c.向患者分發(fā)健康宣傳手冊(cè),方便隨時(shí)查閱和學(xué)習(xí)。③解決“促進(jìn)因素”措施。a.于術(shù)前、出院前開展健康知識(shí)講座,邀請(qǐng)患者及家屬共同參加,增強(qiáng)其健康意識(shí)。b.EVGE開始前,告知患者該手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短,增強(qiáng)其康復(fù)信心。④解決“強(qiáng)化因素”措施。a.告知患者及家屬健康教育、保持良好生活習(xí)慣的優(yōu)點(diǎn)和積極影響,要求家屬約束自身行為,督促、激勵(lì)患者。b.出院前,告知患者按時(shí)服藥;定期檢查,術(shù)后3、6、12個(gè)月各復(fù)查1次,之后每年進(jìn)行1次健康檢查;告知患者支架的位置,出現(xiàn)夾層剝離、內(nèi)瘺時(shí)會(huì)伴有胸部撕裂樣疼痛,需要及時(shí)治療。c.告知患者術(shù)后過早下床活動(dòng)可能增加患側(cè)肢體出血,使其了解遵醫(yī)的重要性,提高患者健康意識(shí);不可進(jìn)行重體力活動(dòng)、球類等劇烈運(yùn)動(dòng),避免大血管再發(fā)夾層或支架移位。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①比較兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用。②比較兩組干預(yù)前后遵醫(yī)行為評(píng)分。參照糖尿病自我管理行為量表(SDSCA)［7]自擬胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者腔內(nèi)隔絕手術(shù)圍術(shù)期遵醫(yī)行為評(píng)估量表,從飲食控制、運(yùn)動(dòng)依從性、監(jiān)測依從性、日常護(hù)理4個(gè)方面評(píng)估患者遵醫(yī)行為。每項(xiàng)條目均采用8級(jí)評(píng)分法,評(píng)分與患者遵醫(yī)程度呈正相關(guān)。③比較兩組干預(yù)前后簡明健康狀況調(diào)查問卷(SF-36)［8]評(píng)分。SF-36從生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康8個(gè)維度對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。該量表共36個(gè)條目、每個(gè)項(xiàng)目滿分100分,評(píng)分與患者生活質(zhì)量呈正相關(guān)。④比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率。包括內(nèi)漏、肢體麻痹、肌力異常、切口滲血、發(fā)熱、胸背部疼痛。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較 見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較

2.2 兩組干預(yù)前后遵醫(yī)行為評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后遵醫(yī)行為評(píng)分比較(分,

2.3 兩組干預(yù)前后SF-36評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后SF-36評(píng)分比較(分,

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

3 討論

TAD患者夾層假腔大于真腔,置入支架可恢復(fù)部分真腔,減少假腔血流,降低壓力,因此EVGE可幫助患者恢復(fù)正常供血系統(tǒng)。同時(shí),TAD患者常伴有撕裂樣劇烈疼痛或胸腹痛,嚴(yán)重影響患者身心健康,對(duì)其采取健康教育十分必要。對(duì)患者產(chǎn)生負(fù)性情緒的傾向、促成、強(qiáng)化因素進(jìn)行分析后,采取針對(duì)性措施促進(jìn)患者采取健康行為,可有效避免客觀估計(jì)偏差［9-10],因此本研究對(duì)TAD行EVGE患者實(shí)行PRECEDE模式下的健康教育,旨在改善EVGE患者預(yù)后。

患者不健康行為的傾向因素可能來自于患者對(duì)疾病知識(shí)不了解、心理障礙、信心不足等,本研究通過建立微信群,將枯燥、乏味的知識(shí)通過現(xiàn)代化通訊設(shè)備以生動(dòng)、形象的圖片視頻廣泛傳播,提高患者學(xué)習(xí)積極性和知識(shí)接受程度;同時(shí)建立微信群,促進(jìn)病友間的交流,傳遞經(jīng)驗(yàn)和關(guān)心,消除心理障礙,提高患者治療信心［11]。此外,導(dǎo)致患者依從性低的處境因素可能是來自于患者生活、工作的壓力或其外部支持薄弱,導(dǎo)致患者對(duì)EVGE、TAD相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)興趣不高。在PRECEDE模式健康教育中,護(hù)理人員開展健康知識(shí)講座,要求家屬陪同患者共同學(xué)習(xí)護(hù)理知識(shí),有效激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣［12]。術(shù)前告知患者EVGE的優(yōu)點(diǎn),增強(qiáng)其遵醫(yī)意識(shí)和治療信心。導(dǎo)致患者遵醫(yī)意識(shí)較差的強(qiáng)化因素可能來源于家屬的健康意識(shí)和健康知識(shí)不足,也可能因?yàn)榛颊叽嬖诒╋嫳┦?、吸煙、飲酒等不健康行為。PRECEDE模式健康教育通過指導(dǎo)患者及家屬養(yǎng)成良好生活習(xí)慣,可以改善家庭健康意識(shí)和生活習(xí)慣,患者出院后也能起到很好地督促作用［13]。

本研究結(jié)果顯示,觀察組干預(yù)后遵醫(yī)行為評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05),說明PRECEDE模式健康教育對(duì)于TAD行EVGE患者的健康行為影響更加深刻。這是因?yàn)樵赑RECEDE模式健康教育中,護(hù)理人員先對(duì)影響患者遵醫(yī)行為的傾向、促進(jìn)、強(qiáng)化因素進(jìn)行逐一了解和分析,根據(jù)其具體情況制訂健康護(hù)理方案,再采取相應(yīng)措施,糾正錯(cuò)誤認(rèn)知,幫助患者及家屬增強(qiáng)健康意識(shí)、促進(jìn)健康行為。李月華等［14]研究表明,PRECED模式健康教育可對(duì)影響患者健康的傾向強(qiáng)化、促進(jìn)性因素進(jìn)行客觀評(píng)估,針對(duì)性健康教育可緩解其不良情緒,對(duì)于患者身心健康的恢復(fù)具有積極影響。本研究結(jié)果顯示,兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.01),可能因?yàn)橛^察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低,有助于促進(jìn)身體機(jī)能恢復(fù),減少住院費(fèi)用。結(jié)果顯示,觀察組干預(yù)后SF-36評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05),說明PRECEDE模式健康教育可顯著改善TAD行EVGE患者的生活質(zhì)量。生活質(zhì)量的提高與該組患者術(shù)后快速恢復(fù)以及較少并發(fā)癥均存在一定聯(lián)系。施熠婷等［15]研究顯示,健康理念的建設(shè)可以提高EVGE患者術(shù)后生存質(zhì)量,與本研究結(jié)果一致。

綜上所述,PRECEDE模式健康教育可顯著改善TAD患者EVGE圍術(shù)期遵醫(yī)行為,降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,加快患者術(shù)后康復(fù),值得在臨床護(hù)理中推廣應(yīng)用。