邊錢錢,竇苑銘,趙呈祥

(山東省立第三醫(yī)院 山東濟(jì)南250031)

臨床對(duì)下肢深靜脈血栓形成(DVT)的概念定義為機(jī)體循環(huán)血液在下肢深靜脈血管內(nèi)流速緩慢并異常凝聚所引起的疾病,主要表現(xiàn)為下肢腫脹、疼痛甚至功能障礙等。當(dāng)下肢深靜脈內(nèi)的血凝塊移動(dòng)脫落,可隨靜脈循環(huán)到達(dá)肺動(dòng)脈并堵塞肺動(dòng)脈血管,出現(xiàn)肺動(dòng)脈栓塞(PE),進(jìn)一步引起氣體交換障礙、肺動(dòng)脈高壓、右心功能不全等情況,嚴(yán)重者將出現(xiàn)呼吸困難、休克甚至死亡［1]。下肢DVT與PE作為同一種疾病在不同階段的癥狀表現(xiàn),嚴(yán)重威脅著人們的生命安全,受醫(yī)療護(hù)理行業(yè)的高度重視。下腔靜脈濾器(IVCF)作為預(yù)防下肢DVT血栓脫落導(dǎo)致PE的必要措施,已得到了醫(yī)療護(hù)理人員的認(rèn)可。目前,國(guó)內(nèi)使用的腔靜脈濾器主要分為臨時(shí)型、永久型及臨時(shí)永久兩用型3類,而臨床上最常使用的則是臨時(shí)永久兩用型濾器。我院使用的腔靜脈濾器是以Tuilp傘狀錐形濾器的改進(jìn)型Celect為主,Celect濾器的輔枝改進(jìn)為獨(dú)立分支翹狀結(jié)構(gòu),這使得濾器穩(wěn)定性有所提升。但作為傘狀濾器的缺點(diǎn)則是在濾器釋放過程中易出現(xiàn)傾斜、貼壁等,導(dǎo)致后期濾器回收失敗。當(dāng)下腔靜脈濾器回收失敗,將增加下腔靜脈濾器置入后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率,甚至出現(xiàn)腔靜脈穿孔、出血及周圍臟器損傷等嚴(yán)重情況［2]。Loop技術(shù)能提升濾器回收成功率,但在導(dǎo)絲成袢時(shí)導(dǎo)絲出現(xiàn)斷裂并卡嵌在下腔靜脈內(nèi)較少見。本研究為1例Loop過程中導(dǎo)絲斷裂患者進(jìn)行處置及積極護(hù)理?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者,女,64歲,因“下腔靜脈濾器置入術(shù)后50 d為行取出”入院,既往存在“高血壓二級(jí)(極高危)、高脂血癥、頸動(dòng)脈硬化、冠心病、2型糖尿病、腦出血個(gè)人史”等病史,患者5 d前因“左下肢DVT(混合型、急性期)”在我院行“下腔靜脈濾器置入術(shù)(Celect濾器)+下腔靜脈造影術(shù)+左下肢深靜脈機(jī)械血栓清除術(shù)(Indigo血栓抽吸導(dǎo)管)+置管溶栓術(shù)”。出院后規(guī)律口服抗凝藥物(利伐沙班片15 mg,2次/d,口服3周,3周后改為利伐沙班片20 mg,1次/d),持續(xù)穿著醫(yī)用彈力襪。目前無胸悶、憋氣、腹痛、便血等不適癥狀,入院查體見雙下肢等粗等長(zhǎng),無明顯腫脹,未見淺表靜脈迂曲擴(kuò)張,皮膚張力正常,雙側(cè)腓腸肌壓痛陰性,雙側(cè)Homans征陰性,行下肢靜脈彩超提示雙側(cè)下肢靜脈未見明顯異常,心臟彩超提示左室射血分?jǐn)?shù)正常,肺動(dòng)脈壓力正常,D-二聚體呈陰性。入院診斷“取出下腔靜脈濾器”。

根據(jù)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)介入醫(yī)師分會(huì)及中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)介入專業(yè)委員會(huì)制定的《下腔靜脈濾器置入術(shù)和取出術(shù)規(guī)范的專家共識(shí)(第2版)》［3],患者符合下腔靜脈濾器取出術(shù)適應(yīng)證,無禁忌證。符合下腔靜脈濾器取出術(shù)適應(yīng)證:①患者置入濾器為Celect濾器,屬于臨時(shí)性濾器或可取出濾器;②患者行下腔靜脈濾器置入的時(shí)間窗在濾器產(chǎn)品指導(dǎo)建議規(guī)定的期限(Celect濾器回收時(shí)間窗一般建議在3個(gè)月內(nèi));③目前,患者下肢靜脈彩超提示雙側(cè)下肢靜脈未見明顯異常,證實(shí)下肢深靜脈血管內(nèi)(包括髂靜脈、股靜脈及腘靜脈)已經(jīng)無游離漂浮的新鮮血栓及陳舊性血栓,或者通過溶栓抗凝等治療后上述血管內(nèi)血栓已經(jīng)消失;④患者行下腔靜脈濾器置入后,經(jīng)抽栓及抗凝等治療后目前已不再需要濾器保護(hù)。無下腔靜脈濾器取出術(shù)禁忌證:①患者不屬于永久性濾器置入后;②患者Celect濾器置入時(shí)間窗沒有超過產(chǎn)品說明書所限定的時(shí)間;③患者下肢靜脈彩超證實(shí)下肢深靜脈內(nèi)(包括髂靜脈、股靜脈以及腘靜脈)已無游離漂浮的新鮮血栓及陳舊性血栓;④患者無腹痛、便血、黑便、貧血等消化道不適體征,不支持濾器導(dǎo)致下腔靜脈嚴(yán)重?fù)p傷情況。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理干預(yù) 護(hù)理干預(yù)在醫(yī)療活動(dòng)中定義為,在臨床工作中護(hù)理人員為保障及促進(jìn)患者盡快康復(fù)而采取的各種護(hù)理方法以及措施。護(hù)理干預(yù)不僅可幫助患者起到很好的治愈作用,還可幫助患者預(yù)防疾病并發(fā)癥,改進(jìn)并恢復(fù)患者生理、心理功能。本研究對(duì)擬行下腔靜脈濾器取出患者皆先行術(shù)前護(hù)理干預(yù)。術(shù)前,主管護(hù)師對(duì)患者開展心理疏導(dǎo),減輕患者緊張心理,做好心電監(jiān)護(hù)措施,調(diào)整手術(shù)室室溫,密切關(guān)注生命體征變化及訴求。

2.2 手術(shù)操作 患者于手術(shù)室取仰臥位,頭偏向左側(cè),顯露右側(cè)頸部。術(shù)前B超探查并初步標(biāo)記右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺區(qū)域,常規(guī)消毒鋪巾,在B超引導(dǎo)下穿刺區(qū)域局部注射利多卡因進(jìn)行麻醉,在B超引導(dǎo)下改良Seldinger法穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈并置入5F血管鞘,肝素3000單位經(jīng)血管鞘靜推,透視下泥鰍導(dǎo)絲配合5F單彎導(dǎo)管前進(jìn)至下腔靜脈濾器遠(yuǎn)端,撤出導(dǎo)絲,經(jīng)導(dǎo)管推注造影劑(碘克沙醇),DSA下造影見下腔靜脈濾器前后位傾斜貼壁,再次導(dǎo)入泥鰍導(dǎo)絲并置換導(dǎo)入Cook腔靜脈濾器回收套件,導(dǎo)入抓捕器反復(fù)抓取腔靜脈濾器回收鉤失敗,證實(shí)腔靜脈濾器回收鉤貼壁并內(nèi)膜化。撤出抓捕器及回收套件內(nèi)鞘,將260 cm泰爾茂導(dǎo)絲及修剪的5F豬尾導(dǎo)管導(dǎo)入回收套件外鞘,采用導(dǎo)絲成袢技術(shù)即Loop技術(shù),擬將腔靜脈濾器回收進(jìn)入外鞘,當(dāng)抓捕器抓捕到260 cm泰爾茂導(dǎo)絲近端并嘗試拽入外鞘時(shí),導(dǎo)絲近端出現(xiàn)斷裂,導(dǎo)絲斷端完全游離并呈斜角卡嵌在下腔靜脈內(nèi)。更換新的260 cm導(dǎo)絲依舊采用Loop技術(shù)嘗試抓捕斷裂的導(dǎo)絲,在導(dǎo)絲成袢嘗試抓取斷端導(dǎo)絲時(shí),斷端導(dǎo)絲受到拽扯力度角度變成橫位,斷端導(dǎo)絲一側(cè)進(jìn)入左腎靜脈內(nèi)。再次采用Loop技術(shù)反復(fù)嘗試后順利抓取斷端導(dǎo)絲并順利拽拉進(jìn)外鞘取出體外。再次采用Loop技術(shù)順利抓取腔靜脈濾器并取出體外,術(shù)后在體外進(jìn)行場(chǎng)景模擬。

2.3 術(shù)后護(hù)理干預(yù) 術(shù)后護(hù)理干預(yù)是延續(xù)性護(hù)理干預(yù)范疇。在臨床上對(duì)延續(xù)性護(hù)理干預(yù)的定義是醫(yī)療活動(dòng)中護(hù)理人員為了保障患者在不同場(chǎng)合,依舊能受到連續(xù)性、協(xié)作性的照護(hù)而進(jìn)行的一系列行動(dòng)設(shè)計(jì)措施。延續(xù)性護(hù)理干預(yù)一般指從患者出院到家庭的延續(xù),通常包括主管醫(yī)師制訂的出院醫(yī)囑、轉(zhuǎn)診導(dǎo)向及患者回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)性隨訪和指導(dǎo)。針對(duì)下腔靜脈濾器取出術(shù)后患者,做好相關(guān)術(shù)后護(hù)理干預(yù),術(shù)后取坐位,頸部穿刺點(diǎn)原位按壓30 min,頸部制動(dòng)2 h,密切關(guān)注穿刺點(diǎn)有無滲血。測(cè)量腿部尺寸,搭配合適的抗血栓醫(yī)用彈力襪。囑患者抗凝藥物使用劑量及注意事項(xiàng)(持續(xù)口服新型抗凝藥物至少1個(gè)月,建議利伐沙班片20 mg,1次/d,密切關(guān)注有無牙齦出血、眼底出血、大小便發(fā)紅及頭痛不適癥狀)。做好患者術(shù)后1、3、6個(gè)月門診及電話隨訪,未出現(xiàn)腹部不適、DVT復(fù)發(fā)、PE等情況。

3 討論

在臨床工作中對(duì)DVT的概念定義為機(jī)體血液在深靜脈血管內(nèi)異常凝結(jié)所引起的靜脈回流障礙性疾病,當(dāng)深靜脈內(nèi)血栓移動(dòng)脫落可引起PE。所以DVT與PE統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞癥(VTE),是同種疾病在不同階段的表現(xiàn)形式。DVT最嚴(yán)重的不良后果便是大范圍PE以及DVT后遺癥(PTS),若不及時(shí)干預(yù),將會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,甚至導(dǎo)致急性猝死。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展,人們對(duì)VTE的認(rèn)識(shí)越來越深刻。在靜脈血栓栓塞癥的診療防治過程中,IVCF起到了至關(guān)重要的作用,其攔截來自下肢深靜脈及盆腔靜脈系統(tǒng)血栓,避免血栓脫落導(dǎo)致PE而設(shè)計(jì)的一種裝置。目前,通過數(shù)十年的不斷升級(jí)改進(jìn),IVCF的類型越來越多,攔截血栓的效率也越來越高,降低了致死性PE的發(fā)生率。但隨著IVCF的置入,可能會(huì)引起下腔靜脈內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變,繼而導(dǎo)致下腔靜脈內(nèi)血栓形成、血栓阻塞或血栓復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。因此,臨床建議在血栓形成風(fēng)險(xiǎn)減低后盡早行IVCF取出?！渡铎o脈血栓形成的診斷和治療指南(第三版)》［4]推薦對(duì)單純抗凝治療的DVT患者,不推薦常規(guī)應(yīng)用IVCF,對(duì)抗凝治療存在禁忌證或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者,建議植入IVCF?！断虑混o脈濾器置入術(shù)和取出術(shù)規(guī)范的專家共識(shí)(第2版)》［3]中規(guī)范了IVCF取出術(shù)適應(yīng)證及禁忌證。IVCF置入雖然有其必要性,但是同時(shí)也存在相關(guān)并發(fā)癥,如腔靜脈濾器血栓形成、下腔靜脈穿孔、下腔靜脈閉塞等情況。因此,在符合取出條件時(shí),盡可能進(jìn)行取出［5-8]。

導(dǎo)絲成袢技術(shù)即Loop技術(shù)作為在疑難IVCF取出中常用到的技巧,能起到糾正IVCF回收鉤角度,使濾器居中,使其能順利取出體外,提升了濾器回收成功率［9-11]。而導(dǎo)絲作為血管外科介入手術(shù)中最重要部分,起到了支撐、導(dǎo)引等關(guān)鍵作用。導(dǎo)絲型號(hào)多種多樣,血管外科術(shù)中經(jīng)常用到泥鰍導(dǎo)絲、260軟導(dǎo)絲及硬導(dǎo)絲、V18導(dǎo)絲等。此次手術(shù)當(dāng)中所用導(dǎo)絲為泰爾茂導(dǎo)絲,該產(chǎn)品由導(dǎo)絲和抗扭裝置組成,其中導(dǎo)絲由內(nèi)芯、尖端環(huán)、管狀容器組成。內(nèi)芯的材料為鎳鈦合金,而鎳鈦合金是一種形狀記憶合金,在特定溫度下可自動(dòng)恢復(fù)為原始形狀,且鎳鈦合金的拉伸強(qiáng)度可達(dá)1000兆帕。但體外試驗(yàn)發(fā)現(xiàn),作為鎳鈦合金的導(dǎo)絲依然存在斷裂的可能性,雖然鎳鈦合金拉伸強(qiáng)度比鋼鐵強(qiáng)度還高,但是在導(dǎo)絲反折角度過大,適度的折角切割力度仍可以使得導(dǎo)絲斷裂?？紤]原因:①Loop時(shí)候抓捕器抓取的導(dǎo)絲過長(zhǎng),使得導(dǎo)絲反折過多,在折角的情況下剪切力度增大,增加了導(dǎo)絲斷裂的概率。②Loop技術(shù)抓取導(dǎo)絲回拽過程中導(dǎo)入回收套件內(nèi)鞘作為支撐,雖起到了很好的支撐效果,但同時(shí)增加了導(dǎo)絲的折角切割力度。

在各種血管外科介入侵入性置管操作中,導(dǎo)絲遺留體內(nèi)屬于少見并發(fā)癥,而導(dǎo)絲直接離斷在血管內(nèi)更為少見,當(dāng)前檢索僅有少數(shù)個(gè)案報(bào)道,尚無大數(shù)據(jù)病例進(jìn)行分析總結(jié)。經(jīng)過檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、Medline、PLOS、Science等數(shù)據(jù)庫發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲斷裂情況多見于在行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)以及經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)操作中,而經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)所使用的導(dǎo)絲多為微導(dǎo)絲,而斷裂的導(dǎo)絲類型也為微導(dǎo)絲,微導(dǎo)絲對(duì)比在Loop操作中的35系統(tǒng)導(dǎo)絲離斷難度更簡(jiǎn)單。而PICC操作中導(dǎo)絲斷裂多為操作不善及肌肉卡頓等原因。張德昌等［12]于2001年在《實(shí)用放射學(xué)雜志》提到肝動(dòng)脈插管并發(fā)導(dǎo)絲斷裂1例,分析導(dǎo)絲斷裂原因主要為使用次數(shù)過多,內(nèi)芯金屬質(zhì)地受損所致。肖振文等［13]在2012年于《中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)》描述深靜脈插管導(dǎo)絲斷裂1例,他們分析導(dǎo)絲斷裂可能與穿刺技術(shù)、強(qiáng)行牽拉導(dǎo)絲以及導(dǎo)絲內(nèi)芯受損相關(guān)。

此次手術(shù)中導(dǎo)絲斷裂在下腔靜脈內(nèi)需要及時(shí)處置,否則導(dǎo)絲隨著血流方向進(jìn)入心臟、肺動(dòng)脈等關(guān)鍵部位,可能會(huì)引起惡性心律失常、PE甚至心搏驟停等風(fēng)險(xiǎn)［14-15]。同時(shí)還會(huì)增加患者的恐懼心理,引起潛在的醫(yī)療矛盾,此時(shí)圍術(shù)期的護(hù)理干預(yù)及延續(xù)性護(hù)理干預(yù)隨訪起到了積極作用,緩解了患者緊張心理,避免了醫(yī)療糾紛［16-17]。護(hù)理干預(yù)是在科學(xué)理論指導(dǎo)下,護(hù)理人員按照事先預(yù)訂的干預(yù)方法從事的一系列護(hù)理活動(dòng)。護(hù)理干預(yù)措施包括營(yíng)造舒適醫(yī)療環(huán)境、提高護(hù)理技術(shù)、患者教育、心理支持、處方藥的應(yīng)用及管理、維持康復(fù)鍛煉的持續(xù)性、出院隨訪等?；颊叩膰g(shù)期護(hù)理干預(yù)主要在護(hù)理技術(shù)、心理支持、處方藥的應(yīng)用管理及維持性康復(fù)鍛煉的隨訪。圍術(shù)期護(hù)理人員對(duì)該患者進(jìn)行了心理疏導(dǎo),緩解了患者緊張心理,術(shù)前左側(cè)手臂行留置靜脈針穿刺開通靜脈通路,術(shù)中做好心電監(jiān)護(hù)措施,做好患者手術(shù)區(qū)域顯露,調(diào)整手術(shù)室室溫,密切關(guān)注患者生命體征變化及訴求。而延續(xù)性護(hù)理則是住院護(hù)理的延伸,目的是使出院患者在家中得到持續(xù)的護(hù)理,促進(jìn)痊愈,避免因病情復(fù)發(fā)再住院。延續(xù)性護(hù)理并不強(qiáng)調(diào)為出院后的患者直接提供長(zhǎng)期護(hù)理,而是幫助患者提高自我護(hù)理能力。患者的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)措施內(nèi)容以循證為依據(jù),其中包括藥物指導(dǎo),如口服藥名(利伐沙班片拜耳產(chǎn))、藥物的不良反應(yīng)(出血傾向)、服藥方法(20 mg口服,1次/d)、協(xié)調(diào)用藥(若與同類抗凝藥物比如華法林同服以及抗血小板藥物阿司匹林腸溶片、氫氯吡格雷片等同服會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn))等。其中,飲食指導(dǎo)是根據(jù)患者病情、飲食習(xí)慣等提供個(gè)性化指導(dǎo)(建議高蛋白、高纖維飲食,避免食用過硬的食物)。另外,癥狀管理與識(shí)別相對(duì)比較重要,對(duì)出院后患者病情惡化癥狀識(shí)別及及時(shí)應(yīng)對(duì)(若出現(xiàn)牙齦出血、眼底出血、大小便發(fā)紅、腹痛及頭痛等不適癥狀,及時(shí)停藥并就診)。還有對(duì)其居家環(huán)境評(píng)估提供相應(yīng)建議,如輔助器具的使用、康復(fù)的訓(xùn)練等(搭配合適的抗血栓醫(yī)用彈力襪)。

術(shù)中通過更換新的導(dǎo)絲再次采用Loop技術(shù)配合抓捕器順利將斷裂導(dǎo)絲取出體外,并順利將IVCF取出體外,再次行Loop時(shí)候掌握抓捕器抓取的導(dǎo)絲避免過長(zhǎng),以免導(dǎo)絲反折過多使得剪切力度增大,斷裂再次導(dǎo)致導(dǎo)絲。另外,Loop抓取導(dǎo)絲回拽過程中不再導(dǎo)入回收套件內(nèi)鞘作為支撐,減少對(duì)導(dǎo)絲的折角切割力度。處置體會(huì)分析及預(yù)防措施:①采用Loop技術(shù)抓捕器抓取導(dǎo)絲時(shí)候盡可能靠近導(dǎo)絲前端,降低導(dǎo)絲反折的折角切割力度,避免導(dǎo)絲斷裂。②采用Loop技術(shù)抓取導(dǎo)絲回拽過程中不推薦導(dǎo)入回收套件內(nèi)鞘作為支撐,動(dòng)作盡量輕柔。③采用Loop技術(shù)抓捕器抓取導(dǎo)絲后,首先務(wù)必固定好套圈,避免導(dǎo)絲滑脫移位。④避免強(qiáng)行牽拉、過度旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲,以免導(dǎo)絲內(nèi)芯受損。⑤手術(shù)流程配合全程優(yōu)質(zhì)的護(hù)理干預(yù)對(duì)于醫(yī)療快速康復(fù)理念起到積極促進(jìn)作用。⑥圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)及延續(xù)性護(hù)理干預(yù)對(duì)醫(yī)療發(fā)展起到了積極作用,避免醫(yī)療糾紛。