張 玉,王 柳,蘇 杭

(河南省中醫(yī)院 河南鄭州450002)

肺癌發(fā)病率和病死率均較高,統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示我國確診肺癌人數(shù)呈逐年增加趨勢,因此,肺癌的治療與護(hù)理是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)［1]。手術(shù)治療是早期、中期肺癌及部分晚期肺癌患者的首選治療手段,其中肺癌根治術(shù)為主要手術(shù)方法,可通過將病灶的肺葉完全切除并于術(shù)中清掃淋巴結(jié),切除后進(jìn)行切緣病理檢查防止肺癌復(fù)發(fā)［2]。但受手術(shù)室溫度低(20～24 ℃)、麻醉藥物、術(shù)中失血等多種因素影響,患者術(shù)中可能發(fā)生體溫降低等表現(xiàn)［3]。由于胸外科手術(shù)創(chuàng)傷較大、術(shù)后引流管留置時間較長,患者自身免疫功能較差,肺癌根治術(shù)后并發(fā)感染風(fēng)險較高。肺癌根治術(shù)常規(guī)護(hù)理對患者圍術(shù)期可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、并發(fā)癥缺乏前饋控制,且護(hù)理流程欠缺規(guī)范,故護(hù)理效果不夠理想。安全預(yù)警護(hù)理可對患者圍術(shù)期的風(fēng)險事件進(jìn)行預(yù)警和前饋?zhàn)o(hù)理,予以控制,而程序化護(hù)理可規(guī)范護(hù)理流程,提高護(hù)理過程的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性,已被證實(shí)應(yīng)用于外科手術(shù)護(hù)理中效果良好［4-5]。本研究對肺癌根治術(shù)患者實(shí)施基于安全預(yù)警的程序化護(hù)理,取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月1日～2022年12月31日我院156例肺癌患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)影像、纖維支氣管鏡等檢查結(jié)果結(jié)合臨床表現(xiàn)確診肺癌［6]者;②于我院行肺癌根治術(shù)者;③術(shù)前未接受放療或化療者;④患者及家屬了解本研究后自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①麻醉禁忌證;②手術(shù)禁忌證;③既往有胸部外傷或胸腔手術(shù)史。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為預(yù)警組和常規(guī)組各78例。預(yù)警組男48例、女30例,年齡(58.34±11.55)歲;手術(shù)部位:左肺42例,右肺36例;術(shù)前基礎(chǔ)體溫(36.41±0.26)℃;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(22.63±3.11);病理分期:Ⅰ期52例,Ⅱ期23例,Ⅲa期3例;50例有長期(10年以上)吸煙史。常規(guī)組男49例、女29例,年齡(57.88±12.36)歲;手術(shù)部位:左肺47例,右肺31例;術(shù)前基礎(chǔ)體溫(36.39±0.33)℃;BMI(22.52±2.97);病理分期:Ⅰ期54例,Ⅱ期20例,Ⅲa期4例;51例有長期吸煙史。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組 給予圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理。術(shù)前為患者及家屬講解術(shù)前準(zhǔn)備及注意事項(xiàng)、病房基本設(shè)施,講解陪護(hù)制度,家屬探訪注意事項(xiàng)等。常規(guī)禁飲食,術(shù)后常規(guī)留置引流管并定時監(jiān)測、記錄患者生命體征。術(shù)后囑患者下床活動并給予常規(guī)鎮(zhèn)痛。持續(xù)干預(yù)7 d。

1.2.2 預(yù)警組 實(shí)施基于安全預(yù)警的程序化護(hù)理。組建風(fēng)險預(yù)警小組:由護(hù)士長、責(zé)任醫(yī)生、若干護(hù)士組成。主管護(hù)士通過文獻(xiàn)檢索平臺查閱文獻(xiàn)等方式收集并分析肺癌根治術(shù)圍術(shù)期潛在風(fēng)險,如術(shù)中低體溫、術(shù)后感染、蘇醒期躁動等不良情況的危險因素,影響患者遵醫(yī)行為、心理狀態(tài)等的相關(guān)因素。文獻(xiàn)整理完畢后進(jìn)行討論分析,結(jié)合護(hù)理經(jīng)驗(yàn)制訂基于安全預(yù)警的程序化護(hù)理方案。①心理及遵醫(yī)行為護(hù)理。患者入院時,管床護(hù)士全程陪伴、引導(dǎo)患者,并為其介紹設(shè)備使用方法。結(jié)合患者受教育程度采用不同健康教育方式,語言簡潔、通俗易理解。囑家屬關(guān)心陪護(hù)患者,避免患者產(chǎn)生自責(zé)、孤獨(dú)等不良心理,增加巡視頻次,與患者及家屬加強(qiáng)溝通,建立良好的護(hù)患關(guān)系。部分患者由于擔(dān)心治療效果、認(rèn)為癌癥是“不治之癥”而喪失治療信心,護(hù)理人員講解經(jīng)手術(shù)治療及術(shù)后康復(fù)成功穩(wěn)定病情且長時間未見復(fù)發(fā)的相關(guān)病例,引導(dǎo)患者之間溝通交談。②體溫護(hù)理。術(shù)前:常規(guī)用棉被包裹保暖,加用充氣式保溫毯保溫。術(shù)中:采用輸液加溫器保溫靜脈滴注藥物,所用沖洗液采用恒溫箱加熱、保溫至接近人體體溫(36～37 ℃),保溫毯覆蓋除手術(shù)區(qū)域外的身體部位,在麻醉劑呼吸器上采用氣體加溫器。術(shù)后:采用充氣式保溫機(jī)促進(jìn)患者體溫恢復(fù)。③疼痛管理。除常規(guī)使用藥物外,指導(dǎo)患者采用正念冥想、音樂療法等方式轉(zhuǎn)移注意力。④呼吸功能鍛煉?；颊咝g(shù)后意識恢復(fù)即可進(jìn)行有效咳痰,囑其深呼吸5次后最大限度進(jìn)行深吸氣后屏住呼吸5 s,微微前傾連續(xù)咳嗽3次,5次/d?？s唇呼吸:通過鼻腔最大限度吸氣,縮緊嘴唇呈“吹口哨樣”,維持此姿勢慢慢呼出氣體,每次30組,3次/d。腹式呼吸:患者半坐臥于病床上,將左手放置于腹部,將右手放置于胸前,經(jīng)鼻腔吸氣,挺起腹部,緩緩經(jīng)口呼氣并主動收縮腹部,每次15 min,每天早、晚各1次。⑤飲食管理。術(shù)前:縮短禁飲食時間,由8 h禁飲食改為術(shù)前6 h禁食、術(shù)前4 h禁飲。術(shù)后:由常規(guī)術(shù)后禁飲6 h、禁食至次日改為禁飲食6 h,首次進(jìn)食時由護(hù)理人員在床旁指導(dǎo),將病床床頭抬高35°,用吸管飲溫開水,觀察有無嗆咳等不適癥狀,若無嗆咳可給予高蛋白、高熱量的清淡半流質(zhì)飲食。⑥早期活動?；颊咭庾R清醒后進(jìn)行床上運(yùn)動,如屈曲兩側(cè)膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)30次;術(shù)后第2天起,每日上午、下午由護(hù)士或家屬協(xié)助患者下床行走15 min。持續(xù)干預(yù)7 d。

1.3 評價指標(biāo) ①比較兩組干預(yù)前后六分鐘步行試驗(yàn)(6MWT)［7]及用力肺活量(FVC)、第一秒用力呼氣容積(FEV1)。選擇僻靜走廊囑患者行走,過程中若出現(xiàn)不適可稍作休息,記錄患者6 min內(nèi)行走的路程即為6MWT。采用肺功能檢測儀檢測患者FVC、FEV1。②比較兩組干預(yù)前后肺癌生活質(zhì)量評估量表(FACT-L)評分。FACT-L從患者身體狀況(7項(xiàng))、社交/家庭情況(7項(xiàng))、情感狀況(6項(xiàng))、功能狀況(7項(xiàng))、其他擔(dān)憂(10項(xiàng))5個方面評估肺癌患者的生活質(zhì)量,每個項(xiàng)目得分0～4分,得分與患者生活質(zhì)量呈正相關(guān)［8]。③比較兩組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率,包括術(shù)后感染、術(shù)中低體溫、蘇醒期躁動、惡心嘔吐。④比較兩組術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后首次排便時間、胸腔管引流時間、住院時間。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后6MWT及FVC、FEV1比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后6MWT及FVC、FEV1比較

2.2 兩組干預(yù)前后FACT-L評分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后FACT-L評分比較(分,

2.3 兩組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較［例(%)]

2.4 兩組術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后首次排便時間、胸腔管引流時間、住院時間比較 見表4。

表4 兩組術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后首次排便時間、胸腔管引流時間、住院時間比較

3 討論

隨著胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展與完善,臨床應(yīng)用廣泛的肺癌手術(shù)方式由既往開胸手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)樾厍荤R下肺葉切除術(shù),該術(shù)式較開胸手術(shù)創(chuàng)傷更小、患者恢復(fù)更快,但由于手術(shù)需切除部分肺葉,會損傷患者肺功能,影響患者運(yùn)動耐量。術(shù)中需使用雙腔管氣管插管以維持單肺通氣,該種導(dǎo)管管腔直徑較大,且術(shù)中長時間維持側(cè)臥姿勢,可導(dǎo)致術(shù)中通氣血流比值(V/Q)異常,引發(fā)肺損傷,故患者術(shù)后短期可有6MWT和FVC、FEV1下降［9]。本研究結(jié)果顯示,預(yù)警組干預(yù)7 d后6MWT優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05),FVC、FEV1及FACT-L評分高于常規(guī)組(P<0.05);表明基于安全預(yù)警的程序化護(hù)理可促進(jìn)肺癌根治術(shù)后患者運(yùn)動耐量及肺功能恢復(fù),改善患者生活質(zhì)量。分析原因:①通過加強(qiáng)醫(yī)護(hù)患溝通,建立良好關(guān)系,提高患者的治療依從性,講解成功病例給予患者鼓勵,增強(qiáng)其治療信心,使患者感受到來自社會及家人的支持,改善患者社會關(guān)系,提高患者的遵醫(yī)行為和生活質(zhì)量。②制訂呼吸功能鍛煉計(jì)劃,早期鍛煉患者呼吸功能,促進(jìn)肺功能恢復(fù),配合術(shù)后早期活動計(jì)劃,提高患者的運(yùn)動耐力,改善患者生活質(zhì)量。

由于胸腔手術(shù)的創(chuàng)傷較大,對患者的刺激性較強(qiáng),因此對術(shù)中麻醉深度的要求的較高,術(shù)后出現(xiàn)蘇醒期躁動及系列胃腸道反應(yīng)的風(fēng)險較高。手術(shù)時體腔的開放及消毒劑、沖洗液的大量應(yīng)用、輸入液體的溫度較低等原因可導(dǎo)致患者術(shù)中體溫下降,影響患者術(shù)后恢復(fù)［10]。手術(shù)前后長時間禁飲食不僅影響術(shù)后胃腸功能恢復(fù),還會影響患者對手術(shù)的耐受度,提高蘇醒期躁動發(fā)生風(fēng)險。胸腔手術(shù)患者由于術(shù)后切口疼痛、咳嗽能力和呼吸功能下降導(dǎo)致分泌物聚集于肺部無法排出等原因,導(dǎo)致術(shù)后感染發(fā)生風(fēng)險較高［11]。本研究結(jié)果顯示,預(yù)警組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組(P<0.05),術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后首次排便時間、胸腔管引流時間、住院時間短于常規(guī)組(P<0.05);表明基于安全預(yù)警的程序化護(hù)理可促進(jìn)肺癌根治術(shù)患者術(shù)后恢復(fù),預(yù)防圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生。分析原因:①通過查閱文獻(xiàn)、病例分析等方式提供循證支持,并根據(jù)循證結(jié)果設(shè)置護(hù)理程序,分析肺癌根治術(shù)患者圍術(shù)期存在的安全風(fēng)險并制訂護(hù)理程序,有效規(guī)避風(fēng)險［12]。②囑家屬陪護(hù)、關(guān)心患者,加強(qiáng)溝通,幫助患者調(diào)節(jié)心態(tài),安撫焦慮情緒,術(shù)前不良情緒會增加蘇醒期躁動發(fā)生風(fēng)險［13]。③通過縮短患者禁飲食時間,術(shù)后早期進(jìn)食可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)［14]。④用保溫毯、輸液加溫器、恒溫箱等保溫措施規(guī)避術(shù)中低體溫的危險因素,降低患者術(shù)中低體溫發(fā)生風(fēng)險。⑤通過轉(zhuǎn)移患者注意力減輕疼痛程度,指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳痰和呼吸鍛煉,促進(jìn)分泌物排出,從而降低術(shù)后感染發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述,基于安全預(yù)警的程序化護(hù)理可加速肺癌根治術(shù)患者術(shù)后肺功能恢復(fù),改善患者胃腸功能及生活質(zhì)量,防止發(fā)生并發(fā)癥,值得臨床推廣。