譚文英,王梓寒,周 英,吳蘭笛,劉春琴,羅 晴,宋麗琴,陳佳妮

護(hù)理站是指在一定社區(qū)范圍內(nèi),為長期臥床老人、病人、殘疾人、臨終病人和其他需要護(hù)理服務(wù)者提供基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理、臨終護(hù)理、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)及健康宣教等服務(wù)的基層醫(yī)療機構(gòu)[1],截至2021年8月,廣州市已建有129家護(hù)理站[2],有效解決了長期護(hù)理、出院后延續(xù)護(hù)理、互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理等服務(wù)難題。長期護(hù)理保險(以下簡稱“長護(hù)險”),是為部分或完全失能者提供基本生活照料和日常醫(yī)療護(hù)理的一種保險制度[3]。廣州市作為首批長期護(hù)理保險試點城市[4],截至到2022年11月,共有89所護(hù)理站成為長期護(hù)理保險定點服務(wù)機構(gòu)[5],發(fā)揮著至關(guān)重要的作用,但鮮少見其在長護(hù)險中工作現(xiàn)狀的研究報道,難以為社區(qū)護(hù)理站的有效運行提供良好發(fā)展策略。本研究旨在對廣州市長期護(hù)理保險定點社區(qū)護(hù)理站的護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查,了解其工作現(xiàn)狀和培訓(xùn)需求,以期為進(jìn)一步提高長期護(hù)理服務(wù)供給能力、提升社區(qū)居家護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、完善廣州市護(hù)理站建設(shè)體系提供借鑒參考。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 采用便利抽樣法于2022年8月—2022年10月對廣州市長期護(hù)理保險定點護(hù)理站的護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn):①在機構(gòu)工作時間≥3個月;②取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書;③自愿參與本項研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①實習(xí)、規(guī)培、進(jìn)修者;②調(diào)查期間離職或在休假者。

1.2 調(diào)查工具 在查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)以及咨詢相關(guān)老年護(hù)理專家、長期護(hù)理保險專家的基礎(chǔ)上,設(shè)計調(diào)查問卷內(nèi)容。①護(hù)士一般資料:性別、護(hù)齡、職稱、學(xué)歷、是否是?？谱o(hù)士和崗位類型。②護(hù)士工作現(xiàn)狀:服務(wù)對象及人員配置、長期護(hù)理服務(wù)項目提供情況。③護(hù)士崗位培訓(xùn)需求情況:專業(yè)技能培訓(xùn)和社區(qū)健康服務(wù)職業(yè)技能培訓(xùn)需求。

1.3 資料收集方法 使用“問卷星”進(jìn)行資料收集,所有問卷條目均設(shè)置成“必答”,允許提交前進(jìn)行預(yù)覽。問卷回收后整理數(shù)據(jù),雙人核對,若問卷所有題目答案前后填寫矛盾、不一致或作答時間過短,則視為無效問卷,予以剔除。共回收調(diào)查問卷130份,有效問卷120份,問卷有效率為92.30%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 從問卷星平臺導(dǎo)出原始數(shù)據(jù),導(dǎo)入Excel表格,雙人核對,確認(rèn)無誤后采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理站護(hù)士社會人口學(xué)資料(見表1)

表1 120名護(hù)士的社會人口學(xué)資料

2.2 護(hù)理站護(hù)士工作現(xiàn)狀

2.2.1 服務(wù)對象來源及護(hù)理人員配置情況 本研究中有32名(26.67%)護(hù)士簽約客戶數(shù)量大于50年,主要來源是養(yǎng)老機構(gòu)巡診(63.33%),其次是居家老人預(yù)約(60.00%),客戶屬性主要為長護(hù)險對象(96.67%);護(hù)理站護(hù)理人員配置要求是至少3名具有護(hù)師及以上職稱的護(hù)理人員[6],調(diào)查對象中71.67%認(rèn)為該人數(shù)配置不足以完成護(hù)理站任務(wù),54.17%認(rèn)為兼職護(hù)士對護(hù)理站的作用很大,主要“解決服務(wù)人力不足問題”,其次是“引進(jìn)更多醫(yī)院護(hù)理服務(wù)資源(兼職護(hù)士、醫(yī)用耗材、崗位培訓(xùn))”及“帶來服務(wù)客戶(出院病人、慢性病管理病人等)”,見表2。

表2 護(hù)理站護(hù)士服務(wù)對象及人員配置情況(n=120)

2.2.2 護(hù)理站提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)項目現(xiàn)狀 依據(jù)廣州市長期護(hù)理保險醫(yī)療護(hù)理服務(wù)項目內(nèi)容[7],問卷設(shè)計分為機構(gòu)有開展、個人有能力提供、已提供過及未提供的原因等4部分。調(diào)查顯示,在34項長期護(hù)理醫(yī)療服務(wù)項目中,護(hù)理站開展的比例大部分不足50%,沒有實施項目的主要原因是病例少、客觀條件限制、護(hù)士能力不足、服務(wù)項目收費過低。護(hù)士認(rèn)為自身有能力提供的項目以基礎(chǔ)護(hù)理項目為主,如口腔護(hù)理(74.17%)、吸痰護(hù)理(71.67%)、霧化吸入(70.83%);把握度較低的主要是氣管切開護(hù)理(34.17%)、無創(chuàng)輔助通氣(31.67%)、糖尿病足護(hù)理(42.50%)等?？撇僮黜椖?。長期照護(hù)過程中實施較多的前3個項目依次是家庭巡診(52.50%)、口腔護(hù)理(43.33%)及換藥、吸氧(36.67%),見表3。

表3 護(hù)理站提供長期護(hù)理服務(wù)項目情況(n=120) 單位:次(%)

2.2.3 護(hù)士崗位培訓(xùn)需求情況 根據(jù)護(hù)理站提供服務(wù)種類調(diào)查護(hù)士崗位培訓(xùn)需求,分為專業(yè)技能培訓(xùn)和健康職業(yè)技能培訓(xùn),包括健康管理師、心理咨詢師、公共營養(yǎng)師、老年人能力評估師等健康服務(wù)資質(zhì)的情況,結(jié)果顯示,迫切需求的前3項是:社區(qū)護(hù)士崗位培訓(xùn)(63.33%)、老年人能力評估師(54.17%)以及老年護(hù)理專業(yè)人員(51.67%),見表4。

表4 120名護(hù)士崗位培訓(xùn)需求情況(n=120) 單位:人(%)

3 討論

3.1 深入推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合,推動長期護(hù)理服務(wù)的開展 當(dāng)前,廣州市社區(qū)護(hù)理站的建設(shè)拓展了護(hù)理服務(wù)的領(lǐng)域,以專業(yè)護(hù)士上門服務(wù)為主要形式,讓老年人在社會居家養(yǎng)老服務(wù)體系中得到連續(xù)、適宜、規(guī)范、便捷的基本醫(yī)療服務(wù)[1],不僅有效承接了長期護(hù)理醫(yī)療服務(wù),而且深入推進(jìn)了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)、社區(qū)居民健康服務(wù)。目前,國內(nèi)的長護(hù)險定點護(hù)理站主要提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù),上海市護(hù)理站可提供基本生活照料和臨床護(hù)理服務(wù)[8],兼具生活照料和醫(yī)療護(hù)理雙重角色。國外“上門護(hù)理”服務(wù)發(fā)展較為成熟,如德國積極推動護(hù)理服務(wù)公司或社會服務(wù)機構(gòu)提供上門護(hù)理服務(wù),設(shè)立大量老年護(hù)理?？?具有完備的配套設(shè)施和專業(yè)人才隊伍[9],為我國護(hù)理站建設(shè)提供了良好借鑒。建議今后進(jìn)一步打通長期護(hù)理服務(wù)、“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”、出院病人延續(xù)護(hù)理、遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)等平臺瓶頸,深入推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)融合,促進(jìn)“醫(yī)”“養(yǎng)”資源的有效流動,充分發(fā)揮基層醫(yī)療機構(gòu)在提供居家醫(yī)療服務(wù)方面的優(yōu)勢,將醫(yī)療護(hù)理服務(wù)由醫(yī)療機構(gòu)向居家延伸,緩解各機構(gòu)運營壓力,進(jìn)一步落實長期照護(hù)。

3.2 護(hù)理站人力資源梯隊建設(shè)有待進(jìn)一步完善 以往研究顯示,社區(qū)居家失能老人常并存多種慢性病,照護(hù)需求復(fù)雜,家庭照護(hù)者缺乏專業(yè)的照護(hù)知識和技能,迫切需要有經(jīng)驗的護(hù)理專業(yè)人員為其提供專業(yè)化的護(hù)理服務(wù)[10],但在此次調(diào)查中,專科護(hù)士占比較低,說明長期護(hù)理專業(yè)化水平還有待提高。我國在《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2021—2025年)》中提出,應(yīng)加快老年專科護(hù)士培養(yǎng),進(jìn)一步提高護(hù)理專業(yè)化水平,優(yōu)化護(hù)士隊伍結(jié)構(gòu)[11]。因此,應(yīng)加快老年、社區(qū)及慢性病等方向的?？谱o(hù)士在長期照護(hù)領(lǐng)域的培養(yǎng),以期為失能人員更好地實施精準(zhǔn)照護(hù)。

本研究中,26.67%的護(hù)士與服務(wù)對象的配比已經(jīng)超過1∶50,人力資源不足的現(xiàn)狀凸顯,應(yīng)該充分肯定兼職護(hù)士在解決人力不足、引進(jìn)護(hù)理服務(wù)資源等方面的作用,其次還可以減少人力運營成本[12]。在當(dāng)前人力資源緊缺的背景下政府層面需要制定吸引性的政策,從薪酬、福利、假期等方面適當(dāng)向長期護(hù)理機構(gòu)專業(yè)服務(wù)人員傾斜,健全人才引進(jìn)補貼機制,加大長期護(hù)理人才隊伍建設(shè)政策的宣傳力度[13];制定老年、社區(qū)護(hù)理方向的報考、修讀、升學(xué)等優(yōu)惠政策,鼓勵高等院校開設(shè)與老年護(hù)理、社會工作相關(guān)的課程[14],以壯大養(yǎng)老護(hù)理人員隊伍。醫(yī)院層面需要動員更多有資質(zhì)的護(hù)士加入護(hù)理站崗位,給予兼職護(hù)士一定的工資補貼、晉升福利,以減輕護(hù)理站的運作壓力,引進(jìn)更多護(hù)理資源。

3.3 服務(wù)項目開展和使用率較低,服務(wù)項目和定價機制仍需完善 長期護(hù)理醫(yī)療服務(wù)是基于失能失智老人需要設(shè)置常用的醫(yī)療項目。本研究發(fā)現(xiàn),護(hù)理站的長期護(hù)理醫(yī)療服務(wù)項目開展比例較低,和目前的研究報道相一致[15]。從供需雙方的角度來看[15-16],及結(jié)合調(diào)查結(jié)果,可控的原因可歸納為以下方面:安全隱患過高、護(hù)士技能水平不夠、收不抵出、服務(wù)項目與實際需求不匹配等。

在服務(wù)項目方面,考慮失能失智老人的需求具有一致性和差異性[17],建議今后以需求為導(dǎo)向,參考“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”服務(wù)項目、居家醫(yī)療服務(wù)項目[18-19],增加中醫(yī)保健、健康指導(dǎo)、風(fēng)險防范以及安寧療護(hù)等項目,參考南通市的護(hù)理套餐模式[20],以服務(wù)包形式供給,提高服務(wù)項目的利用率。同時,為了防范護(hù)理服務(wù)風(fēng)險,應(yīng)增加居家場景開展護(hù)理服務(wù)項目的風(fēng)險評定,并嚴(yán)格劃分服務(wù)項目的風(fēng)險等級,制定對應(yīng)的處理措施;建立居家環(huán)境評估檔案,便于護(hù)士在上門服務(wù)前充分了解客戶的居家環(huán)境,適時調(diào)整服務(wù)方案。

在服務(wù)定價方面,在參考現(xiàn)行公立醫(yī)院護(hù)理項目定價標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上,還應(yīng)考量每項護(hù)理服務(wù)的風(fēng)險程度、難易等級、人群需求等[21],其次考慮居家上門服務(wù)的路程距離、時間等成本,設(shè)置合理的價格浮動區(qū)間和價格調(diào)整機制,避免出現(xiàn)收不抵出的情況,既要體現(xiàn)護(hù)理人員和服務(wù)的價值,也要保證護(hù)理站的有效運營。

3.4 護(hù)士崗位培訓(xùn)需求較高,亟需拓寬培訓(xùn)渠道 目前護(hù)理站護(hù)士對社區(qū)及老年專科護(hù)理操作技術(shù)把握度較低,可能與護(hù)士對專業(yè)知識的了解和掌握程度、接受的技能培訓(xùn)密切相關(guān)[22]。同時,護(hù)士對自身的職業(yè)定位和發(fā)展還是相當(dāng)清晰,希望學(xué)習(xí)長期照護(hù)、社區(qū)護(hù)理領(lǐng)域的相關(guān)技能,其中,老年人能力評估師[23]為2020年國家人社部新增的9個新職業(yè)之一,也是國家目前力推的資質(zhì)認(rèn)證項目,更應(yīng)加快培訓(xùn)和認(rèn)證的步伐。政府層面應(yīng)支持護(hù)理站護(hù)士參加“社區(qū)護(hù)士規(guī)范化崗位培訓(xùn)”,出資開展專業(yè)技能培訓(xùn),嘗試搭建綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等醫(yī)療機構(gòu)與南粵家政、老年協(xié)會等社會培訓(xùn)機構(gòu)之間的聯(lián)通平臺,拓寬培訓(xùn)渠道,開設(shè)老年人能力評估師、老年專業(yè)護(hù)理、養(yǎng)老護(hù)理員等培訓(xùn),結(jié)合指標(biāo)體系規(guī)范培養(yǎng)老年?？谱o(hù)士[24],以提高護(hù)士的專業(yè)化技能水平。

綜上所述,本研究調(diào)查廣州市護(hù)理站在長期護(hù)理保險服務(wù)中的工作現(xiàn)狀,護(hù)理站作為社區(qū)居家護(hù)理服務(wù)的主要發(fā)展形式,長期護(hù)理服務(wù)是其主要的經(jīng)營業(yè)務(wù),今后應(yīng)發(fā)揮多方主體的協(xié)同作用,從人力梯隊建設(shè)、服務(wù)內(nèi)容、崗位培訓(xùn)等方面完善護(hù)理站的建設(shè)體系,以期更好地發(fā)揮護(hù)理站在長期護(hù)理中的醫(yī)療照護(hù)作用,進(jìn)一步推動長期護(hù)理服務(wù)的開展。