李瓊利

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

腎衰竭是腎內(nèi)科常見慢性疾病，主要是由各種原因所致的腎功能下降，全球發(fā)病率約為10%-16%，隨著腎功能損害的加重，可導(dǎo)致多器官功能障礙，對患者身體造成嚴重損害[1]。重癥心力衰竭主要是因各種心臟疾病所致的心功能嚴重下降，患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定，常伴有頑固性呼吸困難，經(jīng)用藥治療難以緩解，預(yù)后較差，1 年死亡率可達50%[2]。腎衰竭和重癥心力衰竭常并發(fā)，且二種疾病相互影響，一旦并發(fā)，極易使病情加重，從而增加患者的病死率[3]。連續(xù)性血液凈化（continuous blood purification，CBP）是腎衰竭合并重癥心力衰竭的重要治療手段之一，能夠有效清除部分炎癥介質(zhì)和毒素，顯著改善機體新陳代謝功能，延緩腎臟及心臟功能損害程度，從而提高患者的短期存活率[4-5]。雖然CBP 治療效果已得到業(yè)內(nèi)的廣泛認可，但腎衰竭合并重癥心力衰竭病情復(fù)雜，CBP 治療期間易誘發(fā)感染、穿刺處出血等諸多并發(fā)癥，嚴重降低治療效果，故治療期間配合高質(zhì)量的護理至關(guān)重要[6]。系統(tǒng)化護理是責(zé)任制護理的深化與繼續(xù)，護理過程中嚴格按照護理程序進行，有效保證護理措施的規(guī)范性、科學(xué)性[7]。本研究旨在探討系統(tǒng)化護理干預(yù)對CBP 治療腎衰竭合并重癥心力衰竭患者的效果影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取醫(yī)院2020 年8 月至2022 年8 月接收的74 例腎衰竭合并重癥心力衰竭患者。納入標準：（1）符合腎衰竭、重癥心力衰竭的臨床診斷標準[8-9]；（2）NYHA 心功能分級為Ⅲ-Ⅳ級；（3）接受CBP 治療；（4）對研究知情同意。排除標準：（1）先天性心臟病；（2）嚴重凝血功能障礙；（3）呼吸系統(tǒng)嚴重感染；（4）其他嚴重器質(zhì)性病變；（5）既往有腎移植史；（6）既往有心臟手術(shù)史；（7）病情急劇惡化；（8）嚴重認知功能異常。將74 例患者根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組與實驗組，各37 例。

1.2 方 法

兩組患者均給予常規(guī)CBP 治療，選擇連續(xù)性靜-靜脈血液濾過模式，設(shè)置好各項治療參數(shù)，使用普通肝素進行抗凝，治療時間為12-24 h/d，持續(xù)治療3-5 d。對照組CBP 治療期間給予常規(guī)護理，置換液配制時嚴格遵循無菌原則，治療期間加強體液循環(huán)監(jiān)控，密切觀察患者血流情況，避免血栓發(fā)生，詳細記錄各項指標變化，治療結(jié)束后采用肝素液封管，避免導(dǎo)管堵塞。

觀察組在常規(guī)護理同時又給予系統(tǒng)化護理干預(yù)，具體如下：（1）成立血液凈化專職護理小組：組內(nèi)成員包含2 名主治醫(yī)生、1 名護士長及4 名高年資責(zé)任護士，小組成員均參加床旁CBP 相關(guān)知識培訓(xùn)，了解CBP 的工作原理、適應(yīng)人群及CBP 治療期間常見問題，熟練掌握CBP 各項操作規(guī)程、各種血管通路的使用與維護技巧，同時具備較強的護患溝通能力。小組分工明確，由主治醫(yī)生根據(jù)患者體征狀況、腎功能指標、心功能指標、凝血功能等為患者制定個體化CBP 治療計劃，由責(zé)任護士協(xié)助醫(yī)生制定醫(yī)囑，落實各項護理措施，并詳細記錄護理實踐過程中遇到的各種問題，由護士長擔(dān)任組長，定期召開小組會議，結(jié)合護理實踐過程中遇到的問題進行討論、分析，并確定改進措施。（2）個性化心理安撫：腎衰竭合并重癥心力衰竭病情危重，大量血液被引出體外，清醒患者瀕死感較強，易感到緊張和恐懼，不利于治療的順利進行，責(zé)任護士需重視與清醒患者的溝通交流，詳細向患者介紹腎衰竭合并重癥心力衰竭病理機制、CBP 治療原理、治療優(yōu)勢及配合事項，解釋清楚該治療的利與弊，同時向患者列舉行此治療后治愈的案例，以消除患者緊張和恐懼心理。（3）感染控制管理：為患者進行置管操作時啟動最大化無菌屏障，嚴格消毒留置導(dǎo)管接口及局部皮膚，治療時用無菌紗布覆蓋，置管后定期更換敷料，保持導(dǎo)管口敷料清潔干燥，定期更換體外循環(huán)管路及濾器，定期對CBP 機器進行清潔維護，治療結(jié)束后用生理鹽水沖管后再封管。置換液配置時嚴格校對醫(yī)囑，需做到現(xiàn)配現(xiàn)用，妥善管理需留存的置換液。（4）導(dǎo)管護理：妥善固定導(dǎo)管，告訴患者床上活動時幅度不宜過大，避免牽拉導(dǎo)管，對煩躁患者可遵醫(yī)囑給予約束或鎮(zhèn)靜劑治療，以免管道意外脫出，使用時抽出管腔內(nèi)肝素和可能的凝血塊等，確保管道通暢。（5）低血壓的預(yù)防護理：CBP 治療時由于血液被引出體外，體內(nèi)血容量減少，易引發(fā)低血壓，因此，治療期間需加強血壓監(jiān)測，從外周加快補液使患者血壓穩(wěn)定，準確評估患者單位時間內(nèi)的液體出入量，根據(jù)患者病情制定液體清除目標，設(shè)置好超濾量，確保液體平衡。若患者合并有高血壓，CBP 治療前需停服降壓藥，治療期間密切關(guān)注患者血壓變化，若出現(xiàn)低血壓，立即停止超濾，協(xié)助患者取頭低位，遵醫(yī)囑給予生理鹽水補充。（6）凝血預(yù)防管理：干預(yù)小組全面評估患者的凝血風(fēng)險，對高風(fēng)險患者，可采取無肝素法，治療期間每20 min 采用生理鹽水沖管，沖洗過程中加以震動，以提高沖洗效果，應(yīng)用置換液前稀釋法，以降低血阻力，減少凝血風(fēng)險，若管路中血液顏色加深，現(xiàn)有的血流量下超濾明顯減少，需警惕凝血的發(fā)生，及時上報并處理。（7）生活護理：每日做好患者的口腔、會陰及皮膚護理，定期協(xié)助患者更換體位，注意動作輕柔，以防止管道受壓或扭曲，為避免患者長期臥床而發(fā)生壓瘡，可對患者預(yù)防性使用壓瘡貼。

1.3 觀察指標

（1）觀察兩組CBP 治療期間感染、低血壓、凝血、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生情況。（2）觀察兩組治療前、治療后的血肌酐、血尿素氮等腎功能指標變化。（3）觀察兩組治療前、治療后的心排血量、左室射血分數(shù)等心功能指標變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

利用SPSS 25.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗，計量資料以表示，行t檢驗，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

兩組的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

系統(tǒng)化護理干預(yù)后，實驗組的并發(fā)癥發(fā)生率（2.70%），顯著低于對照組（18.92%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.3 兩組腎功能指標比較

系統(tǒng)化護理干預(yù)后，實驗組的血肌酐及血尿素氮水平均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組腎功能指標比較（）

表3 兩組腎功能指標比較（）

注：*表示與治療前相比，P＜0.05。

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2.4 兩組心功能指標比較

系統(tǒng)化護理干預(yù)后，實驗組的心排血量及左室射血分數(shù)水平均顯著大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組心功能指標比較（）

表4 兩組心功能指標比較（）

注：*表示與治療前相比，P＜0.05。

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3 討 論

近年來，CBP 的應(yīng)用范圍不斷擴大，已從腎臟病領(lǐng)域逐漸延伸至非腎臟病領(lǐng)域，成為各種危重癥救治的重要手段之一[10]。有研究表明，對腎衰竭合并重癥心力衰竭患者給予CBP 治療，將大量置換液輸入到患者體內(nèi)，能夠有效清除患者體內(nèi)炎癥介質(zhì)及有害物質(zhì)，維持患者體內(nèi)電解質(zhì)平衡，改善患者臨床癥狀，從而降低患者死亡率[11]。雖然CBP 治療具有諸多優(yōu)勢，但腎衰竭合并重癥心力衰竭病情復(fù)雜，單純依靠CBP 治療效果存在局限性，故治療期間輔以科學(xué)護理十分有必要[12]。以往傳統(tǒng)護理醫(yī)護間缺少有效溝通，容易出現(xiàn)銜接不到位情況，因此，尋找更為安全有效護理模式極為重要[13]。系統(tǒng)化護理作為一種新型現(xiàn)代護理模式，充分重視醫(yī)護患間的溝通，堅持以患者為中心，從生理及心理等多個層面為患者提供護理服務(wù)，能夠幫助患者正確排解負面情緒，有效提高患者配合度，從而促進患者病情恢復(fù)[14]。

本次研究對實驗組給予系統(tǒng)化護理干預(yù)后，實驗組的并發(fā)癥發(fā)生率為2.70%，顯著低于對照組的18.92%，且實驗組的腎功能指標及心功能指標均顯著優(yōu)于對照組（P<0.05），可見，系統(tǒng)化護理對腎衰竭合并重癥心力衰竭患者的CBP 治療效果具有積極促進作用。研究中科室先成立一支血液凈化專職護理小組，小組成員職責(zé)明確，護理過程中各環(huán)節(jié)銜接得當，有效避免以往傳統(tǒng)護理的盲目性；護理過程中重視對清醒患者的個性化心理安撫，向患者解釋清楚CBP 治療的利與弊，有效滿足患者知情權(quán)，消除患者緊張和恐懼心理，從而確保后續(xù)治療及護理工作的順利進行，改善患者腎功能及心功能指標。感染、低血壓、凝血、壓瘡等均是CBP 治療期間較為常見的并發(fā)癥問題，也是導(dǎo)致患者CBP 治療失敗的主要原因[15]。研究中干預(yù)小組重視對患者的感染控制管理，置管操作時啟動最大化無菌屏障，有效避免導(dǎo)管感染發(fā)生；加強液體管理，確保液體平衡，根據(jù)患者情況確定準確超濾量，有效避免患者低血壓發(fā)生；全面評估患者凝血風(fēng)險，通過無肝素法、生理鹽水沖管、置換液前稀釋法等諸多方法有效減少患者凝血風(fēng)險；定期協(xié)助患者更換體位，根據(jù)患者情況預(yù)防性使用壓瘡貼，有效避免壓瘡發(fā)生。

綜上所述，對腎衰竭合并重癥心力衰竭在CBP治療期間輔以系統(tǒng)化護理干預(yù)，能夠明顯預(yù)防CBP治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，改善患者腎功能及心功能，從而促進患者康復(fù)，值得臨床借鑒。