鄭文添

（莆田市第一醫(yī)院，福建 莆田 351100）

亞臨床甲狀腺功能減退癥（Subclinical hypothyroidism，SCH）指的是一種無(wú)明顯臨床癥狀、體征，實(shí)驗(yàn)室檢查甲狀腺激素水平正常，但血中促甲狀腺激素升高的代謝性疾病[1]。SCH 為甲狀腺功能減退的早期狀態(tài)，部分患者在無(wú)顯著癥狀的情況下，以皮膚干燥、記憶力下降等癥狀為表現(xiàn)，極易被忽視，該病常見(jiàn)于中老年女性群體。因患者具有顯著的血脂代謝紊亂癥狀，進(jìn)而增加該病伴發(fā)心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)[2]。既往臨床針對(duì)SCH 的治療以基礎(chǔ)對(duì)癥為主，但對(duì)于合并心血管疾病患者，其在降血脂、保護(hù)血管方面的效果一般。近幾年，臨床為提升治療效果，提出針對(duì)SCH 治療方案作出優(yōu)化，嘗試采用左甲狀腺素進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)該藥物能夠改善患者血脂水平，并保護(hù)心血管，在提升療效的同時(shí)也保障了治療的安全性[3-4]。鑒于此，本研究就我院收治的SCH伴心血管疾病患者66 例進(jìn)行對(duì)比試驗(yàn)，并對(duì)比治療結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已通過(guò)倫理審核?；仡櫺苑治?020 年7月至2022 年7 月我院收治的SCH 伴心血管疾病患者66 例，以治療方式差異分為對(duì)照組與研究組，各33 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)我院超聲以及實(shí)驗(yàn)室檢查確診為亞臨床甲狀腺功能減退癥伴心血管疾病；（2）未處于妊娠或哺乳期；（3）年齡≥18 歲且＜65 歲；（4）無(wú)甲狀腺疾病病史；（5）已向患者及家屬詳細(xì)講解研究?jī)?nèi)容，并獲取其同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并精神障礙類(lèi)疾病；（2）存在惡性腫瘤；（3）對(duì)本研究所用藥物出現(xiàn)過(guò)敏跡象或近期采用其他方案治療者；（4）無(wú)法正常配合完成研究。

1.2 方 法

對(duì)照組：給予基礎(chǔ)對(duì)癥治療?？稍卺t(yī)師的指導(dǎo)下適當(dāng)補(bǔ)充碘或使用碘鹽代替常規(guī)鹽攝入，并限制患者的脂肪、膽固醇飲食。

研究組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加左甲狀腺素鈉片（海南海靈制藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060091，規(guī)格100 片/盒）治療。用藥劑量：1 片/次，1 次/d，也可結(jié)合患者的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果對(duì)藥物劑量進(jìn)行調(diào)整，但最大劑量應(yīng)＜3 片/d。

兩組患者均進(jìn)行為期1 個(gè)月的治療，并進(jìn)行3個(gè)月的隨訪，記錄患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）基線資料。收集性別、年齡、心血管合并癥等信息。

（2）甲狀腺功能。治療前、治療后分別借助全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光分析儀（Roche Cobas e601），以全自動(dòng)發(fā)光檢測(cè)法檢測(cè)游離三碘甲狀腺原氨酸、游離甲狀腺素以及促甲狀腺激素。

（3）心功能。治療前、治療后分別以超聲檢測(cè)兩組患者左心室射血分?jǐn)?shù)，并借助Killip 心功能分級(jí)評(píng)估患者心功能，6 min 步行試驗(yàn)評(píng)分如下：患者步行距離＜150 m 為重度心肺功能不全，150 m≤患者步行距離＜425 m 屬于中度心肺功能不全，患者步行距離≥425 m 屬于輕度心肺功能不全。

（4）血脂水平。治療前、治療后分別抽取兩組患者靜脈血4 mL，離心處理后，分別檢測(cè)高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯以及總膽固醇水平。

（5）不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選擇軟件SPSS 22.0 分析數(shù)據(jù)，以n（%）表示計(jì)數(shù)資料，服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)對(duì)比以χ2檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示計(jì)量資料，服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)對(duì)比以t檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組基線資料比較

兩組患者基線資料對(duì)比，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 兩組甲狀腺功能比較

治療后，研究組游離甲狀腺水平、游離三碘甲狀腺原氨酸低于對(duì)照組，但組間對(duì)比差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組促甲狀腺激素水平低于對(duì)照組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組甲狀腺功能比較（）

表2 兩組甲狀腺功能比較（）

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2.3 兩組心功能比較

治療前，兩組患者心功能指標(biāo)對(duì)比，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，研究組左心室射血分?jǐn)?shù)高于對(duì)照組，心功能分級(jí)低于對(duì)照組，6 min 步行距離長(zhǎng)于對(duì)照組，組間對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組心功能比較（）

表3 兩組心功能比較（）

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2.4 兩組血脂水平比較

治療后，研究組總膽固醇水平、低密度脂蛋白膽固醇以及甘油三酯水平低于對(duì)照組，高密度脂蛋白膽固醇高于對(duì)照組，組間對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組血脂水平比較（，mmol/L）

表4 兩組血脂水平比較（，mmol/L）

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2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

研究組出現(xiàn)1 例體重減輕、1 例白細(xì)胞減少，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.06%，對(duì)照組出現(xiàn)1 例白細(xì)胞減少，不良反應(yīng)發(fā)生率為3.03%，兩組患者均未出現(xiàn)肝功能損傷，組間不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（校正χ2=0.000，P=1.000）。

3 討 論

SCH 作為一種內(nèi)分泌代謝性疾病，以促甲狀腺激素分泌量升高、甲狀腺激素水平正常為主要表現(xiàn)，臨床甲減則是由多種因素導(dǎo)致的甲狀腺激素合成、分泌以及生物效應(yīng)減退的全身性代謝綜合疾病[5]。甲狀腺激素作為一種促進(jìn)機(jī)體生長(zhǎng)發(fā)育的因子，對(duì)調(diào)節(jié)機(jī)體脂肪、糖類(lèi)以及蛋白質(zhì)等代謝作用顯著，臨床患者出現(xiàn)SCH 的因素包含慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎癥、因免疫治療導(dǎo)致的甲狀腺損傷等等，會(huì)使得患者出現(xiàn)促甲狀腺激素代償性分泌量增多。

國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺激素對(duì)心血管具有興奮作用，當(dāng)患者出現(xiàn)SCH 后，甲狀腺功能下降，導(dǎo)致甲狀腺激素分泌量減少，促甲狀腺激素出現(xiàn)代償性增加，使得患者表現(xiàn)出心動(dòng)過(guò)緩癥狀，對(duì)心臟的收縮、舒張功能產(chǎn)生損傷，心室缺少血液充盈，增加了血管外周阻力，最終由于內(nèi)皮功能障礙導(dǎo)致血管彈性下降、血管硬化，因此SCH 患者常伴有心血管相關(guān)疾病[6-7]。以往臨床針對(duì)SCH 的治療，多為對(duì)患者現(xiàn)有癥狀進(jìn)行對(duì)癥干預(yù)，并補(bǔ)充基礎(chǔ)治療，但該治療手段對(duì)合并心血管疾病的SCH 患者作用一般，尤其是基礎(chǔ)對(duì)癥治療對(duì)改善血脂水平、提升心功能等不具有顯著效果，因此有學(xué)者提出，應(yīng)優(yōu)化SCH 伴心血管疾病患者的治療方案。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，將左甲狀腺素用于輔助治療，能夠改善SCH 伴心血管疾病患者臨床相關(guān)癥狀，并在一定條件下能夠?qū)ρ狡鸬秸{(diào)節(jié)效果[8-9]。左甲狀腺素鈉是常用于治療甲狀腺功能障礙的藥物，其主要成分為人工合成的四碘甲狀腺原氨酸鈉，在治療后能夠補(bǔ)充游離四碘甲狀腺原氨酸，對(duì)甲狀腺功能具有改善效果。本研究顯示：治療后，研究組游離甲狀腺水平、游離三碘甲狀腺原氨酸低于對(duì)照組，但組間對(duì)比差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組促甲狀腺激素水平低于對(duì)照組，組間對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示組間游離甲狀腺水平、游離三碘甲狀腺原氨酸水平對(duì)比不顯著，但左甲狀腺素對(duì)改善促甲狀腺激素水平效果顯著，與上述結(jié)論一致性較高。

研究發(fā)現(xiàn)：治療前，兩組患者心功能指標(biāo)對(duì)比差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，研究組左心室射血分?jǐn)?shù)高于對(duì)照組、心功能分級(jí)低于對(duì)照組，6 min 步行距離長(zhǎng)于對(duì)照組，組間對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示將左甲狀腺素用于輔助治療SCH 伴心血管疾病患者，在改善其心功能方面效果尚佳。甲狀腺激素主要對(duì)心肌線粒體功能產(chǎn)生影響，并通過(guò)提高腎素水平，增加心臟預(yù)負(fù)荷，以此達(dá)到增加心輸出量的目的，左甲狀腺素能夠促進(jìn)心臟、血管舒張，尤其針對(duì)線粒體功能的改善效果顯著，因此能夠達(dá)到增強(qiáng)患者左心室射血功能的治療效果。研究證實(shí)：治療后研究組總膽固醇水平、低密度脂蛋白膽固醇以及甘油三酯水平低于對(duì)照組，高密度脂蛋白膽固醇高于對(duì)照組，組間對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），左甲狀腺素在改善患者血脂水平方面具有積極意義。甲狀腺素降低后機(jī)體的抗氧化能力也隨之下降，在循環(huán)過(guò)程中低密度脂蛋白膽固醇出現(xiàn)過(guò)氧化，因此形成不被同受體識(shí)別的修飾性低密度脂蛋白膽固醇，使得細(xì)胞內(nèi)的膽固醇聚集[10]。與此同時(shí)，甲狀腺素還會(huì)影響脂肪酶活性，進(jìn)而降低總膽固醇清除率。但也有研究顯示，若患者血清中的促甲狀腺激素過(guò)低，替代治療也不能改善患者的血脂水平，若延長(zhǎng)治療時(shí)間，可能會(huì)對(duì)血脂水平產(chǎn)生改善效果，本研究并未針對(duì)該方向作進(jìn)行一步研究[11]。治療后，研究組出現(xiàn)1 例體重減輕、1 例白細(xì)胞減少，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.06%，對(duì)照組出現(xiàn)1 例白細(xì)胞減少，不良反應(yīng)發(fā)生率為3.03%，兩組患者均未出現(xiàn)肝功能損傷，組間不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（校正χ2=0.000，P=1.000），與王偉偉[12]等人研究中得出的左甲狀腺素治療安全性較高的結(jié)論具有一致性。

綜上所述，在基礎(chǔ)對(duì)癥治療的同時(shí)增加左甲狀腺素，能夠促進(jìn)患者血脂代謝改善，保護(hù)心功能并改善甲狀腺功能，預(yù)后效果及安全性尚佳，但本研究并未對(duì)患者治療后遠(yuǎn)期預(yù)后效果進(jìn)行評(píng)估，患者數(shù)量相對(duì)較少，需要在之后作進(jìn)一步大數(shù)據(jù)、長(zhǎng)時(shí)間試驗(yàn)。