盧麗華

（福建省龍巖人民醫(yī)院，福建 龍巖 364000）

心力衰竭是由于心臟泵血功能障礙，從而導(dǎo)致心輸出量異常及肺淤血，以呼吸困難、水腫、紫紺等為主要表現(xiàn)，而持續(xù)的心力衰竭狀態(tài)就是慢性心力衰竭。相關(guān)文獻(xiàn)指出，慢性心力衰竭預(yù)后差，我國該病的年病死人數(shù)已超過患病人數(shù)的四成，且隨著年齡的增加，病死率也隨之升高[1]。因此，對于高齡慢性心力衰竭患者的預(yù)后預(yù)測應(yīng)該引起足夠重視。目前，心臟彩超是評估心力衰竭患者預(yù)后的主要手段，該病病情嚴(yán)重的患者常表現(xiàn)為左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）的降低及左心房內(nèi)徑（LAD）與左心室內(nèi)徑（LVD）的增大，但只依靠心臟彩超進(jìn)行心功能評估已顯得不足[2]。目前有研究指出，心肌收縮力儲備（MCR）高的患者遠(yuǎn)期預(yù)后往往更好[3]。但目前國內(nèi)關(guān)于上述四者聯(lián)合運(yùn)用于慢性心力衰竭患者的預(yù)后評估的報(bào)道較少，基于此，本院將MCR 聯(lián)合心臟彩超對高齡慢性心力衰竭患者預(yù)后進(jìn)行預(yù)測，以期為該病預(yù)后評估提供更多數(shù)據(jù)支持，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年9 月至2019 年8 月本院收治的116 例高齡慢性心力衰竭患者臨床資料，隨訪3年，根據(jù)隨訪結(jié)束時(shí)患者生存情況分為生存組89 例與死亡組27 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合相關(guān)文獻(xiàn)中慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)者[4]；年齡≥80 歲者；臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝腎功能不全者；合并嚴(yán)重感染性疾病及惡性腫瘤者；精神或智力障礙難以配合者。

1.2 方 法

1.2.1 資料收集 收集患者臨床資料，包括一般情況（性別、飲酒、病程等）、病史（高血壓、糖尿病）、心臟彩超指標(biāo)、MCR 水平等。

1.2.2 心臟彩超檢查 使用彩色多普勒超聲儀（飛利浦醫(yī)療有限公司，ClearVue650，蘇械注準(zhǔn)20172231474），患者取左側(cè)臥位，設(shè)置探頭頻率2.25 MHz 并將其移動至患者心臟搏動處，待圖像充分顯示左右房室形態(tài)時(shí)，用超聲儀測量LAD、LVD 數(shù)據(jù)，并使用雙平面辛普森法測量靜息LVEF 水平。

1.2.3 MCR 檢查 采用多巴胺負(fù)荷試驗(yàn)進(jìn)行測量，患者持續(xù)靜脈泵入多巴胺，首次劑量為5 μg/（kg·min），每4 min 將藥物劑量翻倍，直至藥物劑量達(dá)到20 μg/（kg·min）時(shí)于4 min 后結(jié)束給藥。記錄不同劑量時(shí)患者超聲心動圖、血壓、心率等檢查數(shù)值，檢查結(jié)束后患者留觀15 min 后方可離開。MCR=[（最大LVEF-靜息LVEF）/靜息LVEF]×100%。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄患者心臟彩超檢查中LAD、LVD、靜息LVEF 水平，以及MCR 檢查中最大LVEF 水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 23.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)比較，采用多因素Logistics 回歸分析方法分析影響因素，預(yù)后預(yù)測效能采用ROC 曲線分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床基線資料比較

分析患者臨床資料可見，死亡組LAD、LVD 水平明顯高于生存組，而LVEF、MCR 水平明顯低于生存組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組年齡、性別、病程、飲酒、病史差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；見表1。

表1 兩組臨床基線資料比較[/n(%)]

表1 兩組臨床基線資料比較[/n(%)]

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2.2 Logistic 回歸分析

以隨訪結(jié)束時(shí)是否存活為因變量，以LAD、LVD、LVEF、MCR 為變量進(jìn)行多因素Logistics 回歸分析，結(jié)果顯示，LAD、LVD 是高齡慢性心力衰竭患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），LVEF、MCR 則是保護(hù)因素（P<0.05），見表2。

表2 高齡慢性心力衰竭患者預(yù)后的影響因素影響

2.3 預(yù)測效能分析

LVEF、LAD、LVD、MCR 預(yù)測高齡慢性心力衰竭患者的預(yù)后的截?cái)嘀捣謩e為44.38%、44.60 mm、66.25 mm、26.86%，且四項(xiàng)聯(lián)合預(yù)測ROC 曲線AUC（AUC：0.888）顯著高于LVEF、LAD、LVD、MCR 各單項(xiàng)檢查，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見圖1、表3。

圖1 LAD、LVD、LVEF、MCR 預(yù)測高齡慢性心力衰竭患者預(yù)后ROC 曲線

表3 ROC 曲線分析

3 討 論

慢性心力衰竭具有病情重、易反復(fù)發(fā)作、死亡率高的特點(diǎn)，且好發(fā)于老年人群。相關(guān)研究指出，老年患者在心力衰竭患者中的占比已超過75%，且高齡慢性心力衰竭患者預(yù)后往往較差，所以針對該類人群除臨床常規(guī)治療外，還要重視預(yù)后的評估及監(jiān)測[5]。因此，探尋準(zhǔn)確性更高的預(yù)測指標(biāo)顯得尤為重要。

心力衰竭死亡的主要原因是心肌損傷導(dǎo)致心肌肥厚、心臟增大，并引起不可逆的心功能下降，射血分?jǐn)?shù)降低[6]。而心力衰竭以左心衰竭最為常見，故而LAD、LVD、LVEF 是目前臨床上預(yù)測心力衰竭患者預(yù)后預(yù)測的主要指標(biāo)。隨著心臟超聲技術(shù)的不斷進(jìn)步，心臟彩超已被廣泛運(yùn)用于心力衰竭的診斷。該檢查不僅能夠精確顯示患者心室結(jié)構(gòu)，還幫助醫(yī)師觀察患者即時(shí)心搏動與血流情況，并且具有無創(chuàng)、操作便捷等優(yōu)點(diǎn)。相關(guān)研究指出，與健康人群相比，心力衰竭患者的LVEF 水平明顯更低，而LAD 與LVD水平明顯更高[7]。本研究中可見，LAD、LVD 是高齡慢性心力衰竭患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，LVEF 是保護(hù)因素；心臟彩超對高齡慢性心力衰竭患者預(yù)后預(yù)測中LVEF（AUC：0.687）、LAD（AUC：0.711）、LVD（AUC：0.712）預(yù)測準(zhǔn)確度均較高，提示了心臟彩超對高齡慢性心力衰竭患者預(yù)后的預(yù)測效能較高，與章建靜等人[8]研究結(jié)果相似。

雖然心臟彩超在心力衰竭患者預(yù)后預(yù)測中取得一定效果，但是對于LVEF 水平處于中間值的患者，其可能處于LVEF 水平下降期也可能處于LVEF 恢復(fù)期，因此，尋找具有預(yù)測價(jià)值的預(yù)后指標(biāo)與心臟彩超聯(lián)合運(yùn)用已成為當(dāng)下的趨勢。MCR 是人體隨著代謝變化而增加心肌收縮力的能力，部分心臟收縮功能受損的患者其LVEF 水平依然較高[9]，因此觀察患者M(jìn)CR 水平可以有效減少心臟彩超檢查對該類患者的預(yù)后預(yù)測誤差。關(guān)于MCR 的研究報(bào)道在國內(nèi)較為少見，但國外已有報(bào)道指出，在心力衰竭的患者中，MCR 高的患者心功能恢復(fù)的可能更高，其生存期也更長[10]，從而提示MCR 對心力衰竭患者預(yù)后可能有一定的預(yù)測價(jià)值。本研究中顯示，MCR 是高齡慢性心力衰竭患者預(yù)后的保護(hù)因素，在對患者的預(yù)后預(yù)測中MCR（AUC：0.789）準(zhǔn)確性較高，另外本研究中還可見，四項(xiàng)聯(lián)合（AUC：0.888）準(zhǔn)確性明顯高于所有單項(xiàng)檢查，說明MCR 聯(lián)合心臟彩超預(yù)測價(jià)值較高，與黃澤健等人[11]研究結(jié)果相符合。

綜上所述，MCR 聯(lián)合心臟彩超在高齡慢性心力衰竭患者的預(yù)后中具有較高預(yù)測效能，值得臨床推廣及運(yùn)用，以提升高齡患者遠(yuǎn)期預(yù)后。本研究尚有不足，樣本量較少，有待日后擴(kuò)增樣本數(shù)量，進(jìn)一步研究與探討。