吳 婷 張坤燕 姚靜遠(yuǎn) 李穎嘉

隱源性卒中是指未明確病因的腦卒中，占缺血性卒中的40%左右［1］。隱源性卒中的常見可能原因有血管痙攣、陣發(fā)性心房顫動、靜脈栓塞、卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）等。研究［2］表明，44%的隱源性卒中患者發(fā)生PFO，PFO 是隱源性卒中的危險因素，與隱源性卒中的發(fā)生、發(fā)展具有關(guān)聯(lián)性。因此，篩查隱源性卒中患者是否發(fā)生PFO，對判斷隱源性卒中的發(fā)病原因及評估預(yù)后具有重要意義。目前臨床采用經(jīng)食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）作為PFO 的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但其為半侵入性，且操作要求高［3］。因此，尋找無創(chuàng)且操作簡單的方法診斷PFO 對臨床工作十分重要。經(jīng)顱多普勒發(fā)泡試驗（contrast-enhanced transcranial Doppler，c-TCD）篩查PFO 具有無創(chuàng)、操作簡便、患者耐受性高等優(yōu)點，屬間接篩查方式，既往多應(yīng)用于單純PFO 篩查及偏頭痛合并PFO 的篩查［4］。右心聲學(xué)造影（contrast-enhanced transthoracic echocardiography，c-TTE）又稱振蕩生理鹽水增強(qiáng)顯影，其微泡直徑較肺毛細(xì)血管更大，不能進(jìn)入肺循環(huán)，因此具有在正常人群中僅顯示右心系統(tǒng)的特性。c-TTE 造影劑微泡較多，安全性較好，因此主要用于協(xié)助明確右向左分流情況，可用于診斷PFO、肝肺綜合征等［5］。本研究通過對比c-TCD 與c-TTE 篩查隱源性卒中患者PFO 的診斷價值，以及對右向左分流半定量分級程度及檢出率，以期為隱源性卒中的發(fā)病原因和預(yù)后評估提供輔助參考依據(jù)。

資料與方法

一、研究對象

選取2020 年1 月至2022 年12 月在我院診治的隱源性卒中患者102 例，其中男56 例，女46 例，年齡20~65 歲，平均（40.95±10.52）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT 或MRI 檢查、TOAST 分型等確診為隱源性卒中，且均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［6］診斷標(biāo)準(zhǔn)；②發(fā)病在4周內(nèi)；③均行c-TCD、c-TTE、TEE檢查，且無檢查禁忌癥；④能完成標(biāo)準(zhǔn)化的Valsalva 動作，且可通過壓力計量化其壓力值。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎肺功能不全、腦動脈炎性病變、腦出血、腦腫瘤，以及心律失常、心房顫動等心臟器質(zhì)性病變者；②顳窗閉合及探查受限者；③認(rèn)知障礙、語言障礙、精神疾病等無法配合完成本研究者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，為回顧性研究故免除患者知情同意。

二、儀器與方法

1.c-TTE 檢查：使用Philips iE 33彩色多普勒超聲診斷儀，X7-2 探頭，頻率1~15 MHz?；颊呷∽髠?cè)臥位，留置靜脈通路，微泡造影劑制備方法：取2 支10 ml的注射器，一支裝生理鹽水8 ml及自體血1 ml，另一支抽空氣1 ml，靜脈通道確定通暢后，通過三通管連接后將空氣、自體血、生理鹽水來回快速推注30次以上，制成手振生理鹽水微泡，選取心尖四腔心切面，在右心顯影3~5 個心動周期內(nèi)分別觀察靜息狀態(tài)及Valsalva動作下左心微泡顯影情況，如微泡從原發(fā)隔與繼發(fā)隔裂隙處進(jìn)入左房即可診斷PFO［5］；同時對其右向左分流進(jìn)行半定量分級。分級標(biāo)準(zhǔn)［7］：1級，微泡信號1~10個；2級，微泡信號≥10~30個；3級，微泡信號>30個或左心腔顯示充滿微泡。

2.c-TCD 檢查：使用德國DWL Doppler Box 經(jīng)顱多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2 MHz?；颊呷⊙雠P位，留置左肘靜脈通路，接三通管，三通管連接兩注射器。微泡造影劑制備方法同c-TTE。使用安裝好的栓子檢測設(shè)備，監(jiān)測深度45~55 mm，采用雙通道單深度或者單通道模式，于靜息狀態(tài)及Valsalva動作下監(jiān)測20 s內(nèi)大腦中動脈出現(xiàn)微泡情況，如有微泡即可診斷PFO［1］；同時對其右向左分流進(jìn)行半定量分級。分級標(biāo)準(zhǔn)［8］：1級，微泡信號1~10個；2級，微泡信號>10~25個；3級，微泡信號>25個或呈雨簾狀。

3.TEE 檢查：使用西門子SC 2000彩色多普勒超聲診斷儀，三維食管探頭，頻率4~7 MHz；將探頭緩慢送入食管中段，于雙心房水平切面觀察卵圓孔水平結(jié)構(gòu)，調(diào)整探頭至90°~100°方位，清晰顯示上、下腔靜脈入口切面，觀察卵圓孔縱向結(jié)構(gòu)，其上緣與原發(fā)隔相延續(xù)，下緣與繼發(fā)隔相重疊，仔細(xì)觀察卵圓孔瓣與繼發(fā)隔間有無裂隙，如有即可診斷PFO［5］。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以例或率表示，組間比較采用χ2檢驗。以TEE 為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析c-TTE、c-TCD 對隱源性卒中患者PFO 的診斷效能。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

TEE 檢查證實102 例隱源性卒中患者中發(fā)生PFO 44例。

一、c-TTE 與c-TCD 診斷隱源性卒中患者PFO 情況比較

c-TCD 診斷隱源性卒中患者PFO 的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率分別為81.82%、82.76%、82.35%，低于c-TTE（95.45%、94.83%、95.10%），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。見表1。ROC 曲線分析顯示，c-TCD、c-TTE 診斷隱源性卒中患者PFO 的曲線下面積及95%可信區(qū)間分別為0.823（0.736~0.910）、0.951（0.903~1.000 ）。見圖1。

圖1 c-TTE、c-TCD診斷隱源性卒中患者PFO的ROC曲線圖

表1 c-TTE與c-TCD診斷隱源性卒中患者PFO情況比較 例

二、c-TTE 與c-TCD 評估PFO 右向左分流半定量分級情況比較

c-TCD 對PFO 右向左分流半定量分級低于c-TTE，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；c-TCD 對PFO右向左分流的檢出率為70.45%（31/44），低于c-TTE（90.91%，40/44），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表2和圖2，3。

圖2 c-TCD評估隱源性卒中患者PFO右向左分流半定量分級

圖3 c-TTE評估隱源性卒中患者PFO右向左分流半定量分級

表2 c-TTE與c-TCD評估PFO右向左分流半定量分級比較 例

討 論

研究［9］表明，PFO 可能是發(fā)生隱源性卒中的危險因素。因此，及早診斷PFO 對早期判斷隱源性卒中，并給予及時治療十分重要。TEE是臨床診斷PFO的金標(biāo)準(zhǔn)，但患者檢查時需處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，且其屬半侵入性檢查，部分患者不能夠耐受插管或插管失敗，限制了TEE 的廣泛使用；另外，行Valsalva 動作時會影響TEE探查切面，易出現(xiàn)假陽性及假陰性結(jié)果［10-11］。因此，尋找一種簡單易行的檢查方法對診斷PFO十分重要。

c-TCD 通過手振激活生理鹽水，形成人造的微栓子，檢測微栓子信號診斷是否存在PFO，使用方便，且易于操作，是臨床篩查PFO 的較常用方法，具有無創(chuàng)、安全、患者易接受等優(yōu)點，在腦卒中的發(fā)病原因、復(fù)發(fā)危險因素分析及治療指導(dǎo)中均具有重要作用［12-13］。陳靜婉等［14］研究表明，c-TCD 診斷隱源性卒中患者PFO的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率分別為87.50%、99.47%、97.56%，具有較高的診斷效能。c-TTE是無創(chuàng)檢查，能夠通過確定右向左分流的起源和流向，主要應(yīng)用于先天性心臟病的診斷，尤其是右向左分流的疾病診斷，也可用于輔助確定診斷PFO［15-16］。本研究采用的是手振激活生理鹽水作為c-TTE 造影劑，優(yōu)點是取材方便、無毒副作用、不良反應(yīng)少。閆偉娜等［17］研究表明，c-TTE 診斷PFO 的靈敏度為95%，特異度為80%，具有較高的診斷效能，且能夠檢出潛在的右向左分流。本研究ROC曲線分析顯示，c-TCD、c-TTE診斷隱源性卒中患者PFO 的曲線下面積分別為0.823、0.951；c-TCD診斷隱源性卒中患者PFO 的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率分別為81.82%、82.76%、82.35%，低于c-TTE（95.45%、94.83%、95.10%），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。表明與c-TCD 相比，c-TTE 對隱源性卒中患者PFO 具有更高的診斷效能，與陳靜婉等［14］和閆偉娜等［17］研究結(jié)果一致。分析原因為c-TCD 在鑒別微栓子來源方面仍存在局限，不能作為診斷隱源性卒中患者發(fā)生PFO的直接依據(jù)。而與心肌灌注成像和左室顯影成像的超聲造影劑比較，c-TTE的造影劑體積要求更大，不能通過肺毛細(xì)血管網(wǎng)，在正常人群中僅能顯影右心系統(tǒng)，因此能夠用于判斷是否有肺內(nèi)分流及心內(nèi)分流，清晰顯示PFO 的分流方向和大小等信息，提高對PFO的診斷效能。

正常情況下，人體肺部毛細(xì)血管的直徑約為6~9 μm，而本研究所用的造影劑微泡直徑>10 μm，故不能通過毛細(xì)血管網(wǎng)。因此，當(dāng)左心出現(xiàn)造影劑（如微泡）時，說明心腔內(nèi)或心臟外存在異常的通道，造影劑通過異常的通道到達(dá)左心，其較多見于PFO。c-TCD除了能夠診斷PFO，還能夠?qū)ζ溆蚁蜃蠓至鬟M(jìn)行半定量分級評估［18］。本研究中，c-TCD對PFO右向左分流半定量分級較c-TTE更低，對PFO 右向左分流的檢出率（70.45%）低于c-TTE（90.91%），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.01）。表明與c-TCD 相比，c-TTE 對隱源性卒中患者PFO 右向左分流半定量分級程度和檢出率均更高。

綜上所述，與c-TCD相比，c-TTE對隱源性卒中患者PFO 具有更高的診斷價值，且對PFO 右向左分流半定量分級程度和檢出率均更高。但本研究樣本量相對較小，且未觀察PFO 右向左分流的位置，尚待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。