楊成龍 胡志希 劉建和 何濤 劉越美 龍?jiān)? 石剛

〔摘要〕 在中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)的指導(dǎo)下，湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院與中南大學(xué)湘雅醫(yī)院共同牽頭，組織心血管領(lǐng)域中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)專家，于2021年8月制定了《慢性心力衰竭伴利尿劑抵抗中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》（以下簡(jiǎn)稱《共識(shí)》）。為更好地幫助讀者對(duì)《共識(shí)》進(jìn)行理解，系統(tǒng)地解讀和介紹《共識(shí)》中的重點(diǎn)、難點(diǎn)，以期讀者更全面、準(zhǔn)確地理解和臨床運(yùn)用《共識(shí)》，從而提高慢性心力衰竭伴利尿劑抵抗中西醫(yī)結(jié)合治療的臨床療效。

〔關(guān)鍵詞〕 慢性心力衰竭；利尿劑抵抗；共識(shí)；解讀；中西醫(yī)結(jié)合；病證結(jié)合

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R256.2 ? ? ? 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A ? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674－070X.２０23.03.001

Interpretation on the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure with Diuretic

Resistance by Integrated Chinese and Western Medicine

YANG Chenglong1， HU Zhixi2， LIU Jianhe1*， HE Tao1， LIU Yuemei1， LONG Yun1， SHI Gang1

1. The First Hospital of the Hunan University of Chinese Medicine， Branch of National Clinical Research

Center for Chinese Medicine Cardiology， Changsha， Hunan 410007， China; 2. Hunan University of Chinese

Medicine， Changsha， Hunan 410208， China

〔Ａｂｓｔｒａｃｔ〕 Guided by Chinese Association of Integrated Chinese and Western Medicine， the First Hospital of Hunan University of Chinese Medicine and Xiangya Hospital of Central South University jointly led and organized experts of integrated Chinese and western medicine in this field to formulate Expert Consensus on the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure with Diuretic Resistance of Integrated Chinese and Western Medicine （hereinafter referred to as The Consensus） in August 2021. To help readers better understand The Consensus， we systematically interpret and explain the key points and difficulties in The Consensus， to provide readers with a more comprehensive and accurate understanding and clinical application， to improve the effectiveness of the treatment of chronic heart failure with diuretic resistance by integrated Chinese and western medicine.

〔Ｋｅｙｗｏｒｄｓ〕 chronic heart failure; diuretic resistance; The Concensus; interpretation; integrated Chinese and western medicine; combination of disease and syndrome

在中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)的指導(dǎo)下，由湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院和中南大學(xué)湘雅醫(yī)院共同牽頭，組織心血管領(lǐng)域中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)專家，開(kāi)展了為期一年的《慢性心力衰竭伴利尿劑抵抗中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》（以下簡(jiǎn)稱《共識(shí)》）制定工作，本《共識(shí)》按照《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則 第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》（GB/T 1.1—2020）[1]規(guī)則起草，參照《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2021概要》[2]、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[3]、《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)：疾病部分》（GB/T 16751.2—2021）[4]、《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識(shí)》[5]、《慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》[6]、《心力衰竭合理用藥指南（第2版）》[7]等，堅(jiān)持中西醫(yī)結(jié)合的治療原則，由本項(xiàng)目組首先撰寫(xiě)《共識(shí)》初稿，邀請(qǐng)《共識(shí)》專家組以背靠背形式審閱并修改初稿，項(xiàng)目組對(duì)專家修改意見(jiàn)進(jìn)行回收，結(jié)合上述專家意見(jiàn)，修訂次稿，最后以視頻會(huì)議形式將次稿面向?qū)＜艺髑笠庖?jiàn)，以達(dá)成最終的《共識(shí)》并完善總結(jié)出終稿，最終由中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)發(fā)布。為提高臨床工作者對(duì)該領(lǐng)域的理解并推進(jìn)該《共識(shí)》在臨床實(shí)踐中更好地應(yīng)用，現(xiàn)就該《共識(shí)》的主要內(nèi)容進(jìn)行解讀。

《共識(shí)》較全面總結(jié)了慢性心力衰竭伴利尿劑抵抗的流行病學(xué)、西醫(yī)發(fā)病機(jī)制、診斷要點(diǎn)、中醫(yī)病因病機(jī)、中西醫(yī)病證結(jié)合治療以及預(yù)后管理等方面的專家意見(jiàn)，適用于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的心血管內(nèi)科、中西醫(yī)結(jié)合心血管內(nèi)科、中醫(yī)科、內(nèi)科、老年病科、心血管康復(fù)科等相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員使用，為臨床慢性心力衰竭伴利尿劑抵抗的規(guī)范化治療提供指導(dǎo)。

1 流行病學(xué)

《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2021》[2]的最新數(shù)據(jù)表明，在≥35歲的人群中，1.3%的居民患有慢性心力衰竭，相比2000年增加了44%。其中，射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction， HFpEF）與射血分?jǐn)?shù)中間值的心力衰竭（heart failure with mid-range ejection fraction， HFmrEF）患病率均為0.3%，而射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction， HFrEF）患病率占0.7%。左心室收縮功能障礙[左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction， LVEF）＜50%]患病率為1.4%。根據(jù)中國(guó)心力衰竭患者注冊(cè)登記研究的報(bào)道[8]，我國(guó)心力衰竭的主要合并癥包括高血壓（50.9%）、冠心病（49.6%）及心房顫動(dòng)（24.4%）等。在慢性心力衰竭患者中有20%～50%的心力衰竭患者存在利尿劑抵抗，且與慢性心力衰竭的死亡率獨(dú)立相關(guān)[9]。

2 西醫(yī)發(fā)病機(jī)制

《共識(shí)》歸納慢性心力衰竭伴利尿劑抵抗的西醫(yī)主要病因?yàn)槟I功能損害、消化系統(tǒng)病變、內(nèi)環(huán)境紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良、藥物因素、高鈉飲食等，主要涉及交感神經(jīng)系統(tǒng)激活、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活、腎單位重塑、先前存在的腎功能障礙、利尿劑的藥代動(dòng)力學(xué)紊亂以及血液再灌注緩慢所導(dǎo)致的血管內(nèi)液體消耗等。

3 診斷要點(diǎn)

慢性心力衰竭是心臟結(jié)構(gòu)或功能疾病損傷心室充盈和/或射血能力而造成組織淤血和/或缺血的一種復(fù)雜的臨床綜合征[10]，其診斷標(biāo)準(zhǔn)和流程參照《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[11]。首先，根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查、心電圖、胸片等判斷有無(wú)慢性心力衰竭的可能性。其次，通過(guò)利尿鈉肽檢測(cè)和超聲心動(dòng)圖明確是否存在心力衰竭，根據(jù)LVEF分為HFrEF、HFmrEF和HFpEF。關(guān)于慢性心力衰竭伴利尿劑抵抗，目前尚無(wú)統(tǒng)一定義，本團(tuán)隊(duì)參考如下診斷標(biāo)準(zhǔn)：每日靜脈應(yīng)用呋塞米劑量≥80 mg或等同劑量的利尿劑后，尿量＜0.5～1.0 mL/（kg·h）；或滿足下列標(biāo)準(zhǔn)：（1）盡管使用大劑量利尿劑（靜脈應(yīng)用呋塞米≥80 mg/d）仍持續(xù)存在淤血表現(xiàn)；（2）尿鈉量/腎小球?yàn)V過(guò)鈉量＜0.2%；（3）每天口服呋塞米320 mg，但72 h內(nèi)尿鈉排泄量＜90 mmo1[12]。

4 中醫(yī)病因病機(jī)

《共識(shí)》歸納慢性心力衰竭患者利尿劑抵抗中醫(yī)病因主要與素體虛損、飲食失宜、外邪侵襲、藥物影響等因素有關(guān)，指出其病位在心，涉及肺、脾、肝、腎、三焦等臟腑。其病性屬本虛標(biāo)實(shí)。本虛以氣虛、陽(yáng)虛、陰（血）虛為主；標(biāo)實(shí)多責(zé)之于血瘀、痰飲、水停等，既可因?qū)嵵绿?，又可因虛致?shí)，二者相互夾雜。值得注意的是，在傳統(tǒng)對(duì)心力衰竭分型的基礎(chǔ)上，《共識(shí)》強(qiáng)調(diào)三焦在此病中的重要性，認(rèn)為宗氣下陷、飲停三焦證同為慢性心力衰竭伴利尿劑抵抗的重要證候，大氣下陷時(shí)無(wú)力運(yùn)化，水液輸布障礙，致水液停聚三焦，且血瘀、痰濁、水飲的產(chǎn)生均與三焦失職相關(guān)[13]。

5 中西醫(yī)病證結(jié)合特點(diǎn)

近年來(lái)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在利尿劑抵抗的病理機(jī)制以及治療策略上有較大進(jìn)展[14]，其可通過(guò)辨病以明確慢性心力衰竭伴利尿劑抵抗的病理生理機(jī)制，把握其發(fā)展變化的規(guī)律，運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指南進(jìn)行規(guī)范化治療。在此基礎(chǔ)之上，發(fā)揮中醫(yī)辨證的優(yōu)勢(shì)，從中醫(yī)整體觀念的角度出發(fā)，運(yùn)用傳統(tǒng)中醫(yī)理論對(duì)患者全身機(jī)能狀況進(jìn)行宏觀辨證，運(yùn)用中醫(yī)藥特色療法，發(fā)揮中西醫(yī)之所長(zhǎng)，采用辨病與辨證相結(jié)合的方式，以病統(tǒng)證，更好地把握此病的發(fā)生、發(fā)展、演變規(guī)律，從而做出綜合治療措施。

5.1 ?病證結(jié)合，分期辨證

根據(jù)慢性心力衰竭的分期與分級(jí)，本《共識(shí)》針對(duì)的慢性心力衰竭伴利尿劑抵抗患者多歸屬于階段D，即難治性終末期心力衰竭階段，是一類(lèi)需要特殊治療措施干預(yù)的難治性階段。按照美國(guó)紐約心臟學(xué)會(huì)（New York Heart Association， NYHA）分級(jí)多屬于Ⅲ～Ⅳ級(jí)，其中，NYHA分級(jí)Ⅲ級(jí)患者特點(diǎn)為低于一般日常活動(dòng)即可引發(fā)心力衰竭癥狀，此期中醫(yī)多辨為陽(yáng)虛水泛證，心陽(yáng)虛衰、血瘀飲停證，脾腎陽(yáng)虛、血瘀飲停證，宗氣下陷、飲停三焦證；NYHA分級(jí)Ⅳ級(jí)的患者即使在休息狀態(tài)下也會(huì)出現(xiàn)心力衰竭的臨床癥狀，多屬終末期心力衰竭，此期中醫(yī)多辨證為陰陽(yáng)兩虛證。

5.1.1 ?陽(yáng)虛水泛證的辨證要點(diǎn) ?主癥：（1）肢體或全身水腫；（2）畏寒肢冷；（3）尿少。次癥：（1）神疲乏力；（2）胸悶；（3）喘促；（4）胸/腹水。舌脈：舌淡胖，脈沉弱或沉遲。具備主癥2項(xiàng)+次癥至少2項(xiàng)，結(jié)合舌脈診斷成立。

5.1.2 ?心陽(yáng)虛衰、血瘀飲停證辨證要點(diǎn) ?主癥：（1）心悸；（2）肢體或全身水腫；（3）唇甲青紫；（4）尿少。次癥：（1）神倦怯寒；（2）喘促；（3）心痛；（4）胸悶；（5）胸/腹水。舌脈：舌質(zhì)淡胖，苔白或有瘀斑，脈沉遲，澀或結(jié)代。具備主癥2項(xiàng)+次癥至少2項(xiàng)，結(jié)合舌脈診斷成立。

5.1.3 ?脾腎陽(yáng)虛、血瘀飲停證辨證要點(diǎn) ?主癥：（1）肢體或全身水腫；（2）身體困重；（3）腰膝酸軟；（4）口唇青紫；（5）尿少。次癥：（1）胸悶；（2）心悸；（3）喘促；（4）食欲不振；（5）腹脹；（6）胸/腹水。舌脈：舌質(zhì)淡胖，苔白或有瘀斑，脈沉遲無(wú)力或結(jié)代。具備主癥2項(xiàng)+次癥至少2項(xiàng)，結(jié)合舌脈診斷成立。

5.1.4 ?宗氣下陷、三焦壅滯證辨證要點(diǎn) ?主癥：（1）氣短；（2）喘促；（3）胸悶；（4）下肢浮腫；（5）尿少。次癥：（1）腹脹；（2）心悸。舌脈：舌質(zhì)暗淡或有瘀斑，苔白或白滑，脈沉細(xì)而弱。具備主癥2項(xiàng)+次癥至少2項(xiàng)，結(jié)合舌脈診斷成立。

5.1.5 ?陰陽(yáng)兩虛證辨證要點(diǎn) ?主癥：（1）口干；（2）畏寒肢冷；（3）五心煩熱；（4）面浮肢腫；（5）尿少。次癥：（1）心悸氣短；（2）口渴不欲飲；（3）喘促不得平臥。舌脈：舌質(zhì)暗紅或嫩紅有裂紋、舌體胖大，苔白或光紅無(wú)苔，脈沉澀或細(xì)數(shù)。具備主癥2項(xiàng)+次癥至少2項(xiàng)，結(jié)合舌脈診斷成立。

5.2 ?病證結(jié)合，分型論治

慢性心力衰竭伴利尿劑抵抗的中西醫(yī)結(jié)合治療原則為改善心力衰竭癥狀、提高生活質(zhì)量、減少再住院率，同時(shí)關(guān)注患者電解質(zhì)水平，以防止心肌損傷。

慢性心力衰竭伴利尿劑抵抗與單純慢性心力衰竭在基礎(chǔ)治療上基本類(lèi)似，首先應(yīng)當(dāng)限制水、鈉的攝入，以減輕心臟的前負(fù)荷。與此同時(shí)，針對(duì)需要使用非甾體抗炎藥如阿司匹林行抗血小板治療的患者，應(yīng)盡量選取替代藥物氯吡格雷或替格瑞洛等進(jìn)行治療[15]。在此基礎(chǔ)之上，合理使用利尿劑是心力衰竭伴利尿劑抵抗取得成功的關(guān)鍵和基礎(chǔ)，《共識(shí)》推薦：（1）在利尿劑的使用過(guò)程中應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)水平[16]；（2）持續(xù)靜脈滴注或持續(xù)靜脈泵入袢利尿劑能避免間斷給藥產(chǎn)生鈉潴留的不良后果[17]；（3）更換新型長(zhǎng)效利尿劑，如托拉塞米可通過(guò)其更強(qiáng)大的腸內(nèi)吸收能力而增強(qiáng)利尿效果[18]，但應(yīng)監(jiān)測(cè)患者血壓、血糖及腎功能水平[19]；研究顯示，參麥注射液發(fā)揮類(lèi)似洋地黃作用，與托拉塞米注射液聯(lián)用可改善心功能，并減少洋地黃用量及毒副作用[20]；（4）更換利尿劑劑型及給藥方式仍無(wú)法達(dá)到滿意利尿效果的患者，可聯(lián)合小劑量多巴胺進(jìn)行治療；（5）新型利尿劑如托伐普坦可通過(guò)對(duì)血管升壓素拮抗，促進(jìn)體內(nèi)水的排泄，研究顯示，芪藶強(qiáng)心膠囊聯(lián)合托伐普坦治療可提高療效[21]；（6）新型抗心力衰竭藥重組人腦利鈉肽通過(guò)拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，減少水鈉潴留而發(fā)揮利尿作用，研究表明重組人腦利鈉肽與參麥注射液聯(lián)合應(yīng)用可有效改善患者心功能[22]；（7）提高血漿滲透壓可使組織間水分被重吸收，從而增加血容量及腎血流量，并且會(huì)促進(jìn)Na＋轉(zhuǎn)運(yùn)至髓袢，進(jìn)而增加利尿作用。

上述療法在一定程度上可以緩解利尿劑抵抗癥狀，針對(duì)不同證型，中醫(yī)藥的參與可進(jìn)一步降低利尿劑不良反應(yīng)、改善患者利尿劑抵抗的臨床癥狀，針對(duì)陽(yáng)虛水泛證的患者以溫陽(yáng)利水之真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減（B，強(qiáng)推薦）；對(duì)于心陽(yáng)虛衰、血瘀飲停證患者以溫補(bǔ)陽(yáng)氣、活血利水之真武湯合丹參飲加減（B，強(qiáng)推薦）；脾腎陽(yáng)虛、血瘀飲停證以溫補(bǔ)脾腎、活血利水之實(shí)脾飲加減（B，強(qiáng)推薦）；對(duì)于證屬宗氣下陷、飲停三焦證患者以益氣升陷、分消走泄之升陷湯合三仁湯加減（C，強(qiáng)推薦）；治療陰陽(yáng)兩虛證患者以溫陽(yáng)益氣、固陽(yáng)化陰之溫陽(yáng)振衰方加減治療（C，強(qiáng)推薦）。

在把握辨病與辨證相結(jié)合的基本原則下，《共識(shí)》對(duì)不同類(lèi)型心力衰竭伴利尿劑抵抗患者還給出中成藥或中藥?kù)o脈制劑進(jìn)行輔助治療，如對(duì)于氣虛絡(luò)瘀水停證心力衰竭患者，《共識(shí)》推薦應(yīng)用中成藥芪藶強(qiáng)心膠囊治療，針對(duì)心氣虛損、血脈瘀阻證患者可靜脈注射黃芪注射液，證屬氣陰兩虛者可予參麥注射液，對(duì)于陽(yáng)氣暴脫證患者可靜脈注射參附注射液。針對(duì)緩解水腫癥狀效果不佳者也可考慮西醫(yī)超濾和中醫(yī)穴位超聲導(dǎo)入、穴位貼敷、隔姜灸等非藥物治療手段，體現(xiàn)中西醫(yī)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。

6 預(yù)后管理方案

預(yù)后管理包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、生活管理、心理干預(yù)以及遠(yuǎn)程指導(dǎo)。

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：在排除運(yùn)動(dòng)康復(fù)相關(guān)禁忌證之后，可采用呼吸鍛煉、床上伸展活動(dòng)，病情穩(wěn)定后逐漸過(guò)渡到簡(jiǎn)單床下肢體運(yùn)動(dòng)，逐步增加活動(dòng)內(nèi)容、活動(dòng)頻率及運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度；中醫(yī)在運(yùn)動(dòng)康復(fù)方面也具有一定優(yōu)勢(shì)，適當(dāng)?shù)奶珮O拳、八段錦、易筋經(jīng)等有利于疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理氣機(jī)、平衡陰陽(yáng)，發(fā)揮動(dòng)靜結(jié)合、形神共養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)機(jī)能康復(fù)。

生活管理：飲食方面，應(yīng)嚴(yán)格限制患者的鈉鹽及液體攝入量，忌食辛辣、醇酒、咖啡等；針對(duì)心力衰竭伴利尿劑抵抗的患者可按照中醫(yī)理論，根據(jù)不同辨證選擇合適的藥膳食療方案，以促進(jìn)預(yù)后恢復(fù)。也可以通過(guò)中藥泡浴、艾灸、按摩等方式溫絡(luò)化痰，提高患者臟腑功能。

心理干預(yù)：對(duì)于患者焦慮、抑郁等不良情緒，應(yīng)向患者普及心力衰竭的康復(fù)知識(shí)，緩解患者不良情緒，給予患者情感上的支持。

遠(yuǎn)程指導(dǎo)：定期家訪或電話隨訪，為患者及其家屬提供必要的康復(fù)相關(guān)知識(shí)的幫助和解答，并提供情感支持。

7 小結(jié)

本《共識(shí)》參照目前已發(fā)布的權(quán)威指南或共識(shí)，經(jīng)專家反復(fù)論證制訂而成，該《共識(shí)》詳細(xì)介紹了此病的流行病學(xué)、中西醫(yī)發(fā)病機(jī)制、疾病診斷評(píng)估、中西醫(yī)辨病與辨證、中西醫(yī)結(jié)合治療以及預(yù)后調(diào)養(yǎng)等內(nèi)容，提供了許多關(guān)于慢性心力衰竭伴利尿劑抵抗治療及預(yù)后的指導(dǎo)性意見(jiàn)，是一部針對(duì)慢性心力衰竭伴利尿劑抵抗診療的《共識(shí)》，旨在為相關(guān)臨床科室及醫(yī)師提供適合慢性心力衰竭伴利尿劑抵抗患者的中西醫(yī)結(jié)合診療策略，以期提高患者的臨床療效，具有較高的臨床使用價(jià)值?！豆沧R(shí)》的制定充分體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，在《共識(shí)》向各醫(yī)療單位推廣使用的過(guò)程中，通過(guò)醫(yī)生及患者的反饋意見(jiàn)對(duì)《共識(shí)》進(jìn)行更新和完善，使治療方案進(jìn)一步優(yōu)化完善。

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〔收稿日期〕2022-11-18

〔基金項(xiàng)目〕國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（82274412）；湖南省自然科學(xué)基金科衛(wèi)聯(lián)合項(xiàng)目（2018JJ6038）；湖南省自然科學(xué)基金青年基金項(xiàng)目（S2021JJQNJJ2016）；湖南省教育廳科學(xué)研究項(xiàng)目（21A034）；長(zhǎng)沙市自然科學(xué)基金項(xiàng)目（kq2202450）。

〔第一作者〕楊成龍，男，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)藥防治心血管疾病。

〔通信作者〕*劉建和，男，博士，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，E-mail：ljhtcm1@163.com。