李瑤

摘要：本文主要從公立醫(yī)院采購管理的現(xiàn)狀入手，深刻剖析當(dāng)前采購管理的不足，從風(fēng)險導(dǎo)向?qū)徲嫵霭l(fā)，識別評估采購全流程所存在的風(fēng)險，并針對風(fēng)險事項設(shè)計和實施進(jìn)一步審計程序，最后基于內(nèi)部審計角度提出管理建議。

關(guān)鍵詞：內(nèi)部審計；公立醫(yī)院；采購管理

引言

2022年3月，國家衛(wèi)生健康委下發(fā)《進(jìn)一步加強(qiáng)衛(wèi)生健康行業(yè)內(nèi)部審計工作的若干意見》，強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院內(nèi)審人員要聚焦關(guān)鍵業(yè)務(wù)和重點(diǎn)環(huán)節(jié)。采購工作作為經(jīng)濟(jì)活動中的重點(diǎn)板塊，如何做好監(jiān)督管理，是內(nèi)審人員需要重點(diǎn)研究的課題。

一、醫(yī)院采購管理的現(xiàn)狀

一是對于制度宣傳不到位，人員的風(fēng)險意識不足，影響工作效率。醫(yī)院采購，特別是醫(yī)療專業(yè)設(shè)備和物資的采購，需要采購部門與需求科室協(xié)同合作。目前在醫(yī)院采購管理體系中，需求科室對采購制度了解不深入，并未建立起對采購風(fēng)險的正確認(rèn)識，許多采購前期的工作，例如采購需求的調(diào)研、采購文件的填寫和申報等工作流于形式，甚至出現(xiàn)互相推諉責(zé)任等情況，為采購活動的正常進(jìn)行增加了阻力。

二是采購人員配置不合理，對于流程執(zhí)行不到位。由于人員的缺乏導(dǎo)致采購各環(huán)節(jié)未能做到不相容崗位相分離；同時，采購執(zhí)行過程中會存在供應(yīng)商資質(zhì)審核不到位，采購方式選擇不恰當(dāng)、采購檔案的留存不完整等問題。

三是內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制不完善，缺乏對全過程的有效監(jiān)督。目前，多數(shù)醫(yī)院的內(nèi)審部門是本院采購管理中內(nèi)部監(jiān)督的主要力量，但因采購活動業(yè)務(wù)量大，僅依靠內(nèi)審部門無法實現(xiàn)全面監(jiān)督，所以采購、財務(wù)等相關(guān)部門的自查自糾與互相監(jiān)督也應(yīng)該是內(nèi)部監(jiān)督的重要組成部分。然而，有的醫(yī)院因體制不健全，部門間的職責(zé)劃分不明確等，最終導(dǎo)致監(jiān)督工作無法取得很好的效果。

二、醫(yī)院采購的風(fēng)險導(dǎo)向?qū)徲?/p>

現(xiàn)代審計以風(fēng)險導(dǎo)向為原則，內(nèi)部審計應(yīng)該堅持以風(fēng)險作為一切審計工作的出發(fā)點(diǎn)并將風(fēng)險貫穿審計全過程，這就要求醫(yī)院內(nèi)部審計做到下列幾點(diǎn)：

（一）梳理采購業(yè)務(wù)過程，精準(zhǔn)識別采購過程中存在的風(fēng)險

為了識別和評估醫(yī)院采購活動中存在的風(fēng)險，內(nèi)審人員應(yīng)該了解采購業(yè)務(wù)流程的每個環(huán)節(jié)，制定適當(dāng)?shù)膶徲嬘媱?，?zhí)行風(fēng)險評估活動，在過程中保持職業(yè)懷疑，運(yùn)用職業(yè)判斷，評估出各項風(fēng)險發(fā)生的可能性及后果的影響程度。

1.預(yù)算編制的風(fēng)險。采購預(yù)算對于采購活動有直接影響，過于寬松的預(yù)算編制會影響預(yù)算資金的使用效率，甚至孳生腐?。贿^于緊張的預(yù)算編制可能會導(dǎo)致采購失敗或者采購質(zhì)量不達(dá)標(biāo)等問題。

2.采購計劃的風(fēng)險。一是醫(yī)院采購計劃制定的隨意性，部分醫(yī)院采購計劃制定缺乏詳細(xì)調(diào)研，對于采購物資的質(zhì)量要求及相關(guān)技術(shù)參數(shù)缺少事先認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致在后期采購過程中出現(xiàn)隨意變更的情形。二是采購計劃審批的不合理性，部分醫(yī)院仍未建立起完整的審批流程，對于小額和突發(fā)性的請購申請缺少審批流程，容易引發(fā)未經(jīng)適當(dāng)授權(quán)進(jìn)行采購計劃的審批。三是采購需求申報缺乏統(tǒng)籌性，提報分散，占用過多的時間，影響工作效率。

3.采購實施過程中的風(fēng)險。一是供應(yīng)商審核不嚴(yán)格，招標(biāo)過程中出現(xiàn)圍標(biāo)、串標(biāo)等行為，招標(biāo)后發(fā)生供應(yīng)商違約、毀約情形。二是采購物資存在質(zhì)量風(fēng)險，實際采購結(jié)果與預(yù)定計劃中的技術(shù)規(guī)格存在差距，甚至出現(xiàn)價高質(zhì)次的情況。三是采購過程中對合同管理的疏忽，合同編制中，條款制定尤其是交付質(zhì)量條款及違約條款的不當(dāng)簡化使得醫(yī)院的基本利益難以得到保障；合同制定后未經(jīng)專業(yè)人員的審核；合同簽訂后，可能因?qū)Ψ铰募s能力限制等原因，私下調(diào)整合同內(nèi)容，改變交付物資的數(shù)量、質(zhì)量或交付時間等重要信息，最后給醫(yī)院帶來損失。四是采購過程中的其他風(fēng)險。比如參與采購活動的工作人員在業(yè)務(wù)進(jìn)行過程中存在廉潔風(fēng)險、市場經(jīng)濟(jì)波動帶來的價格風(fēng)險等。

4.驗收過程中的風(fēng)險。一是驗收崗位設(shè)置不合理。驗收與采購崗位未建立適當(dāng)?shù)穆氊?zé)分離制度；驗收人員不具備相關(guān)專業(yè)能力，無法對購進(jìn)物資的質(zhì)量好壞進(jìn)行判斷。二是驗收標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行不到位。驗收人員僅對物資數(shù)量進(jìn)行清點(diǎn)，未按照合同或者采購文件上的質(zhì)量要求認(rèn)真執(zhí)行驗收程序。三是對驗收中存在的問題解決不及時。驗收人員在發(fā)現(xiàn)異常情況時，無法及時找到對接人員反饋問題，拖延驗收的時間，影響采購項目的進(jìn)程。

5.倉儲管理的風(fēng)險。一是對出入庫管理不嚴(yán)格。出入庫處理不及時，進(jìn)出物資的品種數(shù)量不明確，隨意收發(fā)物資，缺乏出入庫記錄等。二是庫存管理粗放。倉庫內(nèi)工作人員對物品的歸置混亂，影響平時收發(fā)存工作和期末盤點(diǎn)工作的正常進(jìn)行；對物資管理不詳細(xì)，比如庫存信息中缺少物品保質(zhì)期的信息，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。三是盤點(diǎn)制度的執(zhí)行不到位。絕大多數(shù)醫(yī)院已經(jīng)建立定期盤點(diǎn)制度，但因現(xiàn)實因素，可能未及時盤點(diǎn)，對于盤點(diǎn)中存在的差異不能及時處理，對于導(dǎo)致差異的原因未進(jìn)行調(diào)查和反思，使盤點(diǎn)這一內(nèi)控手段無法達(dá)到其目的。四是倉庫部門與其他部門缺乏溝通，信息溝通不暢使物資需求量、采購數(shù)量和倉儲數(shù)量無法建立科學(xué)的聯(lián)系，或造成物資采購過多，引起倉儲壓力，增加倉儲成本，或造成物資采購過少，導(dǎo)致物資供應(yīng)緊張，造成缺貨的風(fēng)險。

6.付款階段的風(fēng)險。一是付款審批不嚴(yán)格，存在缺乏如發(fā)票、合同、采購審批單等支持性文件時仍然付款的情形，不利于保障醫(yī)院資金安全。二是付款未按照合同約定的方式、金額與時間執(zhí)行，致使醫(yī)院承擔(dān)起采購合同的違約風(fēng)險。三是賬務(wù)處理不恰當(dāng)，賬務(wù)反映信息與實際經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)不一致，導(dǎo)致財務(wù)數(shù)據(jù)錯誤，引發(fā)財務(wù)報表的重大錯報風(fēng)險。

（二）建立全流程審計鏈條，應(yīng)對采購過程中識別出的風(fēng)險

根據(jù)風(fēng)險評估結(jié)果，內(nèi)審人員應(yīng)將審計資源合理分配，針對風(fēng)險事項設(shè)計和實施進(jìn)一步審計程序。

1.對于采購活動進(jìn)行全過程的了解，并選擇幾筆采購業(yè)務(wù)進(jìn)行穿行測試，從流程設(shè)計、崗位設(shè)置、內(nèi)控安排等方面全面掌握醫(yī)院采購業(yè)務(wù)的執(zhí)行過程，從而更好地設(shè)計控制測試與實質(zhì)性程序。

2.針對采購計劃中的風(fēng)險，通過詢問計劃編制的過程，了解制定采購計劃的考慮因素，檢查采購計劃的制定是否結(jié)合了醫(yī)院的實際需求和資源條件；比較歷年采購計劃，分析審計當(dāng)年是否存在需求異常增減變動的情況；分析預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度和采購計劃制定之間是否存在關(guān)聯(lián)，判斷醫(yī)院是否可能會因為預(yù)算壓力不合理調(diào)整采購計劃；以上種種程序和防范可以用來評估計劃制定的科學(xué)性和準(zhǔn)確性。了解計劃的審批過程，評價審批權(quán)限設(shè)置是否合理，是否存在越權(quán)審批的情形，對于重點(diǎn)采購項目進(jìn)行詳細(xì)審計，檢查授權(quán)審批是否按照規(guī)定執(zhí)行，對于采購計劃的變更和調(diào)整著重關(guān)注，審核是否存在任意變動已審批的計劃的情形，以此來評價審批程序設(shè)計的合理性與執(zhí)行的有效性。

3.針對采購實施中的風(fēng)險。根據(jù)前期對于業(yè)務(wù)流程的認(rèn)識，從業(yè)務(wù)實施的關(guān)鍵點(diǎn)入手，開展審計工作。對于供應(yīng)商清單中的信息進(jìn)行抽查，評價其是否具有相關(guān)資質(zhì)；審閱采購業(yè)務(wù)中的各種文件，如內(nèi)部控制手冊、采購授權(quán)記錄、招標(biāo)文件、詢價記錄、合同等，這些書面證據(jù)對證實采購活動的真實性與合規(guī)性至關(guān)重要。對于采購合同進(jìn)行重點(diǎn)檢查，審閱采購合同臺賬，與采購計劃進(jìn)行比較，尋找是否存在計劃之外的采購事項；檢查合同文件的審批流程和簽署流程是否執(zhí)行到位，是否存在陰陽合同、口頭協(xié)議或者違規(guī)變更合同內(nèi)容的情形；審核合同內(nèi)容，評價內(nèi)容的合法性、合理性，將合同中的金額、品類等信息與流程前期文件做比較，檢查采購業(yè)務(wù)是否一貫執(zhí)行，對風(fēng)險責(zé)任條款加以特別關(guān)注，關(guān)注醫(yī)院承擔(dān)的合同風(fēng)險是否在合理范圍；為保證所采購物資質(zhì)量的合規(guī)性，可以檢查物資技術(shù)規(guī)格文件或者請專家開展質(zhì)量評估工作。

4.針對驗收過程中的風(fēng)險，詢問驗收崗位設(shè)置規(guī)范，審閱驗收工作標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)的文件，觀察驗收人員的工作過程，評價不相容崗位內(nèi)部控制的執(zhí)行有效性；將采購合同、驗收記錄和入庫記錄進(jìn)行對比，尋找是否存在未經(jīng)驗收或未適當(dāng)驗收的情形。

?5.針對倉儲過程中的風(fēng)險，審閱倉庫臺賬是否逐日逐筆登記出入庫事項；在驗收憑證、出入庫記錄與庫存臺賬間展開雙向檢查，從原始記錄到臺賬，檢查是否存在漏記、少記的事項，從臺賬到原始記錄，檢查是否有虛記、重復(fù)登記的事項，審計臺賬的正確性；檢查盤點(diǎn)表單、盤點(diǎn)差異報告，并親自實施監(jiān)盤程序，在監(jiān)盤中通過觀察盤點(diǎn)過程、抽盤等手段，檢查盤點(diǎn)這一重要的內(nèi)部控制執(zhí)行是否有效，同時也能核對庫存賬簿中余額記錄的準(zhǔn)確性和完整性；對于倉庫中保存的物資進(jìn)行質(zhì)量檢驗，特別是入庫后長期未見出庫的物品，關(guān)注存放物資在價值上是否存在損失。

6.針對付款過程中的風(fēng)險，結(jié)合銀行函證結(jié)果，比較銀行對賬單與醫(yī)院賬務(wù)資料，從付款記錄追查至銀行流水，評價付款記錄的真實性，對付款記錄所附單據(jù)進(jìn)行詳細(xì)檢查，將驗收單據(jù)、發(fā)票與付款文件進(jìn)行核對，尋找是否存在所附單據(jù)不完整或單據(jù)信息與最終付款信息不一致的情況；從銀行流水反查至付款記錄，檢查賬務(wù)處理是否存在遺漏事項，對于遺漏的原因進(jìn)行調(diào)查，評價是否存有侵占醫(yī)院資產(chǎn)的可能性；檢查與供應(yīng)商的對賬記錄或親自發(fā)函確認(rèn)應(yīng)付賬款記賬的準(zhǔn)確性，對于回函中發(fā)現(xiàn)的不符事項進(jìn)行進(jìn)一步審計，確定差異原因，若是因入賬時間差導(dǎo)致的未達(dá)賬項，需要結(jié)合報表期后的付款及記賬記錄關(guān)注期后的到賬情況，保證資金安全，防范舞弊風(fēng)險。

三、基于內(nèi)部審計角度對醫(yī)院內(nèi)部控制的建議

內(nèi)部審計部門作為醫(yī)院的一個獨(dú)立職能部門，意義在于利用自身的專業(yè)能力，站在客觀的角度，完成確認(rèn)、監(jiān)督和咨詢工作。公立醫(yī)院內(nèi)審部門的價值不應(yīng)僅停留在傳統(tǒng)的查錯防弊之上，它也需要為醫(yī)院改善組織運(yùn)營、完善風(fēng)險控制機(jī)制、提高管理的效率效果，從而能更好更快地融入現(xiàn)代醫(yī)療系統(tǒng)貢獻(xiàn)一份不可或缺的力量。所以，在執(zhí)行風(fēng)險導(dǎo)向?qū)徲?，了解和評價醫(yī)院內(nèi)部控制的設(shè)計和執(zhí)行時，內(nèi)審人員也應(yīng)該對內(nèi)部控制提出可行的改進(jìn)建議，協(xié)助醫(yī)院提高管理水平。

（一）強(qiáng)化制度宣傳，樹立全員風(fēng)險意識

內(nèi)部控制是以制度作為具象化的體現(xiàn)，制度具備規(guī)范性、約束性和指導(dǎo)性的特征，所以制度的價值體現(xiàn)在于人員對其的遵從與執(zhí)行。多年的實踐使得當(dāng)代醫(yī)院不缺乏制度的建設(shè)，但對于制度的宣傳一直略顯乏力。管理者考慮到宣傳效果和宣傳成本會選擇僅在與業(yè)務(wù)執(zhí)行部門范圍內(nèi)組織學(xué)習(xí)制度，其他人員自然也會因此覺得“事不關(guān)己”。殊不知這些舉措在潛移默化之中造成了醫(yī)院人員對風(fēng)險事項的鈍感，在工作中對應(yīng)該關(guān)注的風(fēng)險無法警覺。而風(fēng)險意識正好是內(nèi)部控制的環(huán)境基礎(chǔ)，基礎(chǔ)的薄弱會讓內(nèi)部控制的推進(jìn)遇到無形的阻力，最終增加醫(yī)院的運(yùn)行成本，所以全員的制度教育迫在眉睫。內(nèi)審部門可以協(xié)助制度的制定部門，采用宣講、內(nèi)部郵件、院內(nèi)網(wǎng)站等多種方式普及制度教育，增強(qiáng)人員對制度的認(rèn)識，樹立全員風(fēng)險意識。

（二）建立信息系統(tǒng)，打破部門間溝通壁壘

隨著現(xiàn)代社會的發(fā)展，醫(yī)院采購業(yè)務(wù)不可避免地會增多增雜，有必要建立起以大數(shù)據(jù)為依托的采購信息系統(tǒng)，在系統(tǒng)內(nèi)完成申請、審批、采購、驗收入庫、付款的全部流程，并在其中安插進(jìn)內(nèi)部控制規(guī)則，將接應(yīng)人員及其權(quán)限固定，待事件引入系統(tǒng)即可實現(xiàn)自動分流，避免采購時發(fā)生權(quán)責(zé)不清、無人對接的尷尬情景。設(shè)置風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)，采購業(yè)務(wù)的風(fēng)險更加清晰可視，便于快速介入和控制風(fēng)險。同時與采購活動有關(guān)的所有數(shù)據(jù)能完整準(zhǔn)確地保存在系統(tǒng)內(nèi)，工作人員憑借權(quán)限查閱，節(jié)約溝通成本，提高工作效率。

（三）采取多種手段管理其他風(fēng)險

1.建立供應(yīng)商黑名單，定期清理供應(yīng)商名單，對不再符合要求的供應(yīng)商進(jìn)行剔除操作，對違反采購原則的供應(yīng)商嚴(yán)格管理，限制其后續(xù)與醫(yī)院的合作。

2.對于不可控的客觀風(fēng)險，醫(yī)院可以采取投保的方式進(jìn)行風(fēng)險轉(zhuǎn)移。

3.對參與采購的工作人員進(jìn)行廉潔教育，避免不正之風(fēng)橫行。

4.參與采購的多部門可定期開展項目交流會議，總結(jié)經(jīng)驗，防范問題發(fā)生。

四、結(jié)束語

公立醫(yī)院采購管理工作是一項系統(tǒng)工程，內(nèi)審人員應(yīng)當(dāng)從風(fēng)險導(dǎo)向?qū)徲嫵霭l(fā)，全面、深入地分析各個環(huán)節(jié)所存在的風(fēng)險，逐個應(yīng)對；同時，強(qiáng)化內(nèi)控環(huán)境，才能確保采購管理工作的公開、公平、公正，實現(xiàn)公立醫(yī)院采購管理高質(zhì)量發(fā)展。

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