謝明玉，劉靜，劉東強(qiáng)，胡媛，姚嘉雯，劉芬，梁建行，張振洪，倪明

東莞市兒童醫(yī)院兒童血液腫瘤科，廣東 東莞 523325

鐵是紅細(xì)胞成熟階段形成血紅蛋白的必需物質(zhì)，維生素D 是一種人體重要的固醇類衍生物和免疫調(diào)節(jié)因子，通過(guò)空腸和回腸調(diào)節(jié)人體免疫活動(dòng)，穩(wěn)定血鈣濃度，提高免疫力[1]。維生素D 在體內(nèi)無(wú)生物學(xué)作用，經(jīng)單氧酶系統(tǒng)羥基化后形成有活力的血清25-羥維生素D[25(OH)D]，常用來(lái)評(píng)價(jià)機(jī)體維生素D 代謝情況和營(yíng)養(yǎng)水平[2]。臨床研究指出缺乏維生素D 會(huì)引起軟骨病、肌肉萎縮等疾病，同時(shí)，促進(jìn)機(jī)體紅細(xì)胞生成素抗性的形成，平均血小板體積水平上升，進(jìn)而導(dǎo)致貧血[3-4]。血清鐵蛋白是體內(nèi)鐵儲(chǔ)存和轉(zhuǎn)運(yùn)的重要形式，可作為判斷機(jī)體是否缺鐵的指標(biāo)，當(dāng)機(jī)體缺乏鐵時(shí)，可出現(xiàn)血清鐵蛋白降低，影響血紅蛋白合成，導(dǎo)致小細(xì)胞低色素性貧血[5]。但臨床有關(guān)維生素D 與鐵代謝的關(guān)系研究較少。本研究回顧性分析東莞地區(qū)的體檢兒童的臨床資料，了解東莞地區(qū)兒童維生素D 缺乏的現(xiàn)狀，探討維生素D 水平對(duì)血清鐵蛋白濃度及紅細(xì)胞參數(shù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020 年7 月至2022年6 月在東莞市兒童醫(yī)院體檢的6 600 例兒童的臨床體檢資料，其中男性3 626 例，女性2 974 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡1 個(gè)月～17 歲；(2)臨床資料完整；(3)受試兒童及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并先天性心臟病、高血壓、糖尿病等慢性疾病者；(2)具有嚴(yán)重的肝肺臟器疾病者；(3)正在接受口服維生素D 及鐵劑治療者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 維生素D 及血常規(guī)檢測(cè) 所有受試兒童于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取靜脈血3 mL，經(jīng)6 h離心處理，分離出血清，置于-20℃保存待測(cè)。血常規(guī)及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)是采用希森美康XS-1000i 血細(xì)胞分析儀進(jìn)行檢測(cè)，血清鐵蛋白采用中翰盛泰生物技術(shù)公司的800 型化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測(cè)；血清紅蛋白采用海倫娜SPIFE3000 全自動(dòng)電泳分析儀檢測(cè)；維生素D 則是采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)，儀器為羅氏602電化學(xué)發(fā)光儀。

1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)美國(guó)內(nèi)分泌協(xié)會(huì)臨床實(shí)踐指南的標(biāo)準(zhǔn)[6]，維生素D 充足為血清25(OH)D≥30 ng/mL，維生素D不足為25(OH)D水平21～29 ng/mL，維生素D缺乏為25(OH)D≤20 ng/mL。

1.3 觀察指標(biāo) (1)了解體檢兒童的維生素D 缺乏現(xiàn)狀，并分析維生素D 缺乏與不足月份分布特點(diǎn)；(2)將所有受試兒童根據(jù)不同年齡分為＜1 歲、1～3歲、4～7 歲、8～14 歲、15～18 歲五組，比較不同年齡組之間血清25(OH)D水平；(3)根據(jù)受試兒童血清25(OH)D水平情況，將25(OH)D＜30 ng/mL 作為25(OH)D缺乏組，將25(OH)D≥30 ng/mL 作為25(OH)D 正常組，比較血清25(OH)D 缺乏組與正常組兒童的性別、年齡、鐵蛋白及紅細(xì)胞參數(shù)的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的連續(xù)性變量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布者采用中位數(shù)和四分位間距[M(P25，P75)]表示，采用兩獨(dú)立樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)(Mann-WhitneyUTest)；三組或多組連續(xù)變量如果服從正態(tài)分布且滿足方差齊性時(shí)采用ANOVA 檢驗(yàn)，三組或多組連續(xù)變量不符合正態(tài)分布則采用非參數(shù)檢驗(yàn)(Kruskal Wallis Test)；采用多因素Logistic 回歸分析法分析血清25(OH)D缺乏的影響因素，并采用受試者工作特征曲線(ROC)分析相關(guān)因素的診斷價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 東莞地區(qū)兒童血清25(OH)D 缺乏現(xiàn)狀 所有兒童均進(jìn)行血清25(OH)D 濃度篩查，其中1 060 例兒童同時(shí)進(jìn)行血清鐵蛋白檢測(cè)。6 600 例體檢兒童中共檢出維生素D不足者1 501例(22.74%)，維生素D缺乏者467 例(7.08%)，未檢出嚴(yán)重缺乏者及維生素D中毒者。儲(chǔ)存鐵減少216(3.3%)例。1 060 例檢測(cè)血清鐵蛋白的兒童根據(jù)其25(OH)D 情況分為兩組，其中＜30 ng/mL作為25(OH)D缺乏組共360例，將25(OH)D≥30 ng/mL作為25(OH)D正常組共700例。

2.2 東莞地區(qū)兒童維生素D缺乏、不足月份分布特點(diǎn) 2020年7月至2022年6月血清25(OH)D水平不足及缺乏的高檢出(＞30%)季節(jié)主要分布于春季(3 月～5月)、夏季(6月～8 月)和冬季(12月～次年2 月)，月份主要分布于1 月、2 月、3 月、7 月和8 月。2022 年上半年的血清25(OH)D水平不足及缺乏率總體偏高，見(jiàn)圖1。

圖1 2020年7月至2022年6月東莞地區(qū)兒童維生素D缺乏月份分布圖Figure 1 Monthly distribution of vitamin D deficiency in children in Dongguan from July 2020 to June 2022

2.3 不同年齡階段兒童的血清25(OH)D 水平比較 隨著年齡遞增，血清25(OH)D 平均水平逐漸下降，且不同年齡段之間的25(OH)D水平比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 不同年齡階段兒童的血清25(OH)D水平比較[M(P25，P75)]Table 1 Comparison of serum 25(OH)D levels among children of different age groups[M(P25，P75)]

2.4 血清25(OH)D缺乏組與正常組兒童的性別、年齡、鐵蛋白及紅細(xì)胞參數(shù)比較 血清25(OH)D缺乏組兒童的年齡、鐵蛋白、血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞壓積、平均紅細(xì)胞體積、平均血紅蛋白含量明顯高于25(OH)D正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但性別分布比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

表2 血清25(OH)D缺乏組與正常組兒童的性別、年齡、鐵蛋白及紅細(xì)胞參數(shù)比較[例(%)，M(P25，P75)]Table 2 Comparison of gender, age, ferritin, and red blood cell parameters between serum 25(OH)D deficiency group and 25(OH)D normal group[n(%),M(P25,P75)]

2.5 影響血清25(OH)D 缺乏的因素 以表2 中的鐵蛋白、紅細(xì)胞壓積、平均紅細(xì)胞體積升高、血紅蛋白濃度、平均血紅蛋白含量為自變量，以血清25(OH)D 是否缺乏為因變量，進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，鐵蛋白、紅細(xì)胞壓積、平均紅細(xì)胞體積升高是患兒發(fā)生血清25(OH)D 缺乏的影響因素(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 影響血清25(OH)D缺乏因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate logistic regression analysis of factors affecting serum 25(OH)D deficiency

2.6 鐵蛋白、紅細(xì)胞壓積及平均紅細(xì)胞體積預(yù)測(cè)患兒發(fā)生血清25(OH)D缺乏的價(jià)值 鐵蛋白預(yù)測(cè)患兒發(fā)生血清25(OH)D 缺乏的ROC 曲線下面積曲線下面積(AUC)為0.595，其截?cái)嘀禐?2.9 ng/mL，靈敏度為52.8%，特異度為64.3%；紅細(xì)胞壓積預(yù)測(cè)患兒發(fā)生血清25(OH)D缺乏的AUC為0.665，其截?cái)嘀禐?.37%，靈敏度為64.2%，特異度為61.0%；平均紅細(xì)胞體積預(yù)測(cè)患兒發(fā)生血清25(OH)D 缺乏的AUC 為0.679，其截?cái)嘀禐?3.15fL，靈敏度為48.9%，特異度為78.4%，見(jiàn)圖2。

圖2 鐵蛋白、紅細(xì)胞壓積及平均紅細(xì)胞體積預(yù)測(cè)患兒發(fā)生25(OH)D缺乏的ROCFigure 2 ROC curve of ferritin,hematocrit,and mean red blood cell volume for predicting 25(OH)D deficiency in children

3 討論

兒童缺鐵性貧血是臨床常見(jiàn)的營(yíng)養(yǎng)缺乏癥，也是世界嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題。有研究指出，廣州東南地區(qū)的東莞市屬于二線經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)城市，居民生活壓力較大，生活節(jié)奏相對(duì)較快，包括幼兒在內(nèi)的很多居民都有不良飲食習(xí)慣的影響，缺鐵性貧血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[7]。兒童缺鐵性貧血往往進(jìn)展緩慢，早期癥狀不明顯，但隨著病情發(fā)展，臨床多出現(xiàn)精神不振、煩躁、消瘦等癥狀，嚴(yán)重影響患兒生長(zhǎng)發(fā)育[8]。有研究指出，維生素D作為人體代謝平衡重要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，是人體必需的脂溶性維生素，其主要作用為參與鈣磷代謝，影響骨骼的生長(zhǎng)發(fā)育，可能與缺鐵性貧血出現(xiàn)具有密切聯(lián)系[9]。因此，對(duì)東莞市學(xué)齡兒童維生素D、血清鐵蛋白和紅細(xì)胞參數(shù)進(jìn)行檢測(cè)，有助于了解東莞市兒童的健康狀況，為后續(xù)調(diào)整飲食習(xí)慣、增強(qiáng)體質(zhì)的研究提供依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示東莞市兒童醫(yī)院2020 年7 月至2022 年6 月6 600 例體檢兒童共檢出維生素D 不足者1 501例，維生素D缺乏者467例。2022年上半年的血清25(OH)D 水平不足及缺乏率總體偏高，高檢出(＞30%)季節(jié)主要分布于春季(3月～5月)、夏季(6月～8月)和冬季(12月～次年2月)，月份主要分布于1月、2月、3月、7 月和8 月。分析其原因，(1)東莞地區(qū)2022 年上半年日照相對(duì)較少，限制了兒童通過(guò)皮膚日光照射獲得維生素D；(2)東莞市屬于亞熱帶季風(fēng)氣候，長(zhǎng)夏無(wú)冬，雖常年日照充足，但基于父母對(duì)孩子的各種防曬保護(hù)，室內(nèi)活動(dòng)項(xiàng)目和運(yùn)動(dòng)量的增加，導(dǎo)致兒童通過(guò)皮膚接觸日照的活動(dòng)減少，直接獲得維生素D途徑減少[10-11]。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，隨著年齡遞增，血清25(OH)D平均水平逐漸下降，且不同年齡段之間的25(OH)D水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析其原因，通常認(rèn)為維生素D缺乏性所導(dǎo)致的各種疾病，如佝僂病，好發(fā)于3歲以下嬰幼兒，因此，社會(huì)、家庭及臨床保健和預(yù)防工作對(duì)象以0～3 歲為主，常規(guī)補(bǔ)充維生素D；但對(duì)3 歲以后，尤其是7 歲以上的兒童補(bǔ)充維生素D 重視程度不夠，且許多對(duì)補(bǔ)充維生素D 存有疑惑或擔(dān)心過(guò)量態(tài)度的父母也忽視了兒童補(bǔ)充維生素D 的重要性，導(dǎo)致隨著年齡的增長(zhǎng)，7 歲以上兒童對(duì)奶制品的攝入相對(duì)減少，而富含維生素D 的奶制品是補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的重要途徑[12]。

缺鐵性貧血常規(guī)指標(biāo)包括血清鐵蛋白、血清鐵、紅細(xì)胞參數(shù)。本研究結(jié)果顯示，血清25(OH)D缺乏組的年齡、鐵蛋白、血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞壓積、平均紅細(xì)胞體積、平均血紅蛋白含量均高于血清25(OH)D正常組。分析其原因，隨著年齡增長(zhǎng)，維生素D 攝入水平下降，血清25(OH)D缺乏在氧化應(yīng)激和胰島素抵抗等情況下，能夠上調(diào)抗凝血糖蛋白，下調(diào)單核細(xì)胞中關(guān)鍵凝血因子，引起血清鐵蛋白濃度增加，導(dǎo)致轉(zhuǎn)鐵蛋白相對(duì)過(guò)剩，進(jìn)而反饋性引起轉(zhuǎn)鐵蛋白受體合成增加；同時(shí)血清25(OH)D 缺乏會(huì)改變紅細(xì)胞形狀，使其呈小細(xì)胞低色素[13]。但也有研究指出，維生素D 缺乏會(huì)導(dǎo)致單核細(xì)胞中鐵調(diào)素相關(guān)細(xì)胞因子表達(dá)降低，進(jìn)而引起儲(chǔ)存鐵減少比例逐漸降低，這可能與年齡增加隨著膳食結(jié)構(gòu)的改變和生長(zhǎng)發(fā)育的消耗鐵量增加相關(guān)[14]。研究結(jié)果顯示，血清25(OH)D 缺乏組和正常組在性別分布比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析其原因，通常由于雌激素參與鐵調(diào)素基因表達(dá)調(diào)控，在成人中性別分布具有明顯差異，但在青春期前，雌激素對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育及代謝的影響較小，因此，在本研究?jī)和g血清25(OH)D水平中無(wú)男女性別差異[15]。

本研究經(jīng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，鐵蛋白、紅細(xì)胞壓積、平均紅細(xì)胞體積升高是患兒發(fā)生血清25(OH)D缺乏的影響因素。分析其原因，當(dāng)機(jī)體鐵蛋白、紅細(xì)胞壓積、平均紅細(xì)胞體積升高時(shí)，提示機(jī)體血液含鐵量增加，能夠與氧氣等充分結(jié)合，促進(jìn)腸道鐵吸收，系統(tǒng)功能和營(yíng)養(yǎng)代謝功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)，能夠提高機(jī)體免疫力，起到補(bǔ)充維生素D的作用[16]。其中，研究結(jié)果顯示鐵蛋白預(yù)測(cè)患兒發(fā)生血清25(OH)D 缺乏的靈敏度為52.8%，特異度為64.3%；紅細(xì)胞壓積預(yù)測(cè)患兒發(fā)生血清25(OH)D缺乏的靈敏度為64.2%，特異度為61.0%；平均紅細(xì)胞體積預(yù)測(cè)患兒發(fā)生血清25(OH)D 缺乏的靈敏度為48.9%，特異度為78.4%，紅細(xì)胞壓積靈敏度高于鐵蛋白、平均紅細(xì)胞體積。紅細(xì)胞壓積是一種間接反映紅細(xì)胞數(shù)量大小及體積的簡(jiǎn)單方法，這提示維生素D 的缺乏與紅細(xì)胞數(shù)量及功能指標(biāo)的變化密切相關(guān)。因此，加強(qiáng)家長(zhǎng)對(duì)補(bǔ)充維生素D 的重視，可通過(guò)適當(dāng)補(bǔ)充維生素D 制劑、增加兒童戶外活動(dòng)、攝入奶制品等方式補(bǔ)充維生素D，平衡兒童營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)鐵代謝機(jī)制，促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育。

本研究結(jié)果顯示，血紅蛋白濃度、平均血紅蛋白含量與患兒是否發(fā)生血清25(OH)D 缺乏無(wú)明顯相關(guān)性。分析其原因，血紅蛋白濃度指單位體積血液內(nèi)所含血紅蛋白的量，平均血紅蛋白濃度是指血液通過(guò)離心后僅獲取的剩下紅細(xì)胞中血紅蛋白的比例，無(wú)明顯相關(guān)性可能與東莞區(qū)兒童生活狀態(tài)和機(jī)體缺鐵排泄機(jī)制相關(guān)，也可能是體檢兒童中維生素D的缺乏量較少，不足以影響鐵調(diào)素的表達(dá)[17]。其具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，東莞地區(qū)兒童維生素D缺乏率和不足率仍較高，且集中在上半年，隨著年齡增加，維生素D缺乏比例不斷增加。維生素D 與血清鐵蛋白和紅細(xì)胞參數(shù)具有密切關(guān)系，鐵蛋白、紅細(xì)胞壓積、平均紅細(xì)胞體積升高是患兒發(fā)生血清25(OH)D缺乏的影響因素。