招樹濤，甘智濤，謝鎮(zhèn)民

廣州中醫(yī)藥大學金沙洲醫(yī)院呼吸科，廣東 廣州 510168

占位性病變是指通過CT、X-ray、MR、超聲、PET-CT、PET-MR等檢查發(fā)現(xiàn)被檢查部位里長了一個異物，可以使異物周圍組織移位、受壓［1-2］。腫瘤是最常見的占位性病變，當然，除腫瘤外，其他的病灶也可以稱為占位性病變［3］。縱隔及肺門占位性病變常見有鱗癌、腺癌、小細胞癌、大細胞癌、縱隔惡性腫瘤、肺結(jié)核、慢性炎癥、肺結(jié)節(jié)病等原因。但此區(qū)域附近有比較豐富的肺動靜脈、上下腔靜脈、主動脈、心臟、食道等重要氣管及組織，需要通過穿刺、縱隔鏡或者開胸活檢等手段進行病理學檢查，才可以明確診斷［4］。經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)（cTBNA）常規(guī)通過WANG氏針穿刺獲得縱隔及肺門占位性病變及淋巴結(jié)細胞病理，對病變確診具有重要意義。超聲內(nèi)鏡引導下經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)（EBUS-TBNA）是用專用的活檢針、超聲探頭可以對縱隔及肺門異物進行針吸活檢，是診斷縱隔及肺門占位性病變有效、安全、創(chuàng)傷小的較新方法［5］。在肺癌分期方面EBUS-TBNA的應用國內(nèi)外研究報道較多［6］。本研究選取廣州中醫(yī)藥大學金沙洲醫(yī)院收治的50例胸部CT提示縱隔及肺門占位性病變患者作為研究對象，回顧性分析EBUS-TBNA與cTBNA對縱隔及肺門占位性病變的診斷價值，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2021年12月廣州中醫(yī)藥大學金沙洲醫(yī)院收治的50例胸部CT提示縱隔及肺門占位性病變患者作為研究對象。納入標準：（1）經(jīng)CT等影像學檢查提示原因不明的縱隔及肺門占位性病變。（2）臨床資料完整。（3）研究征得患者及醫(yī)院倫理委員會同意，并簽署知情同意書。（4）患者可耐手術(shù)。排除標準：（1）合并凝血功能障礙、血小板過低、四周內(nèi)合并心肌梗死、嚴重顱內(nèi)高壓等疾病。（2）體質(zhì)衰弱、對麻醉藥物過敏。（3）合并精神系統(tǒng)類疾病。（4）有其他支氣管鏡檢查禁忌證。采用隨機數(shù)表法將患者分為兩組：EBUS-TBNA組（n=25），cTBNA組（n=25）；EBUS-TBNA組中，年齡24～74歲，平均年齡（57.11±6.32）歲；男性15例，女性10例。cTBNA組中，年齡25～72歲，平均年齡（52.71±6.36）歲；男性13例，女性12例。兩組患者一般資料比較具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2 研究方法

EBUS-TBNA組選用日本賓得主機EPK-i5000，超聲圖像處理設備使用日本日立顯像系統(tǒng)HA500，電子超聲支氣管鏡型號為日本賓得EB-1970UK，穿刺所用細針為21 G或22 G穿刺針，型號為NA-201SX-4021。在超聲光纖電子支氣管鏡超聲探頭安裝水囊，向水囊內(nèi)注入生理鹽水使其充盈膨脹。依據(jù)國際肺癌研究學會于2017年公布的第8版肺癌分期系統(tǒng)［7］，縱隔及肺門分為中央?yún)^(qū)組（2 R、2 L、4 R、4 L、7）及外周組（10 R、10 L、11 R、11L），一般穿刺4組、7組、10組為主。利用超聲探頭按順序探查縱隔肺門內(nèi)各個占位性病變及淋巴結(jié)，評估血供及周圍血管關(guān)系，在超聲實時引導下插入氣管進行穿刺針吸活檢。穿刺針進入靶區(qū)后，避開血管，來回移動穿刺針，確定好穿刺部位后，將負壓針筒接上，再次來回移動穿刺針，關(guān)閉負壓，將穿刺針拔除，TBNA穿刺物直接涂片，在10%甲醛溶液中放置涂片，采用蘇木精-伊紅染色法（HE）進行染色、吹干、封片，在光學顯微鏡下診斷。同一病灶穿刺2～4次。cTBNA組選用日本Olympus CV-290主機，鏡子型號Olympus BF-1TQ290，采用WANG氏21 G或者22 G組織穿刺針。經(jīng)鼻或口插入電子支氣管鏡，結(jié)合胸部增強CT掃描定位，確定穿刺位置，將WANG氏穿刺針經(jīng)活檢孔插入行針吸活檢，穿刺物直接涂片，在10%甲醛溶液中放置涂片，采用蘇木精-伊紅染色法（HE）進行染色、吹干、封片，在光學顯微鏡下診斷。同一病灶穿刺2～4次。

1.3 觀察指標

患者全部涂片病理檢查未發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤細胞及有診斷意義的細胞，為陰性；患者任一部位、任一涂片的病理檢查發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤細胞及有診斷意義的細胞，為陽性。以組織病理學聯(lián)合臨床共同診斷作為最終診斷標準。惡性腫瘤結(jié)果評定參照Westcott［8］的評價標準，活檢組織病理及治療后隨訪6個月或經(jīng)胸外科手術(shù)，最終診斷明確。腫瘤的分類參照2015版WHO肺腫瘤分類［9］。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的診斷結(jié)果情況

兩組患者EBUS-TBNA與cTBNA組織學及細胞學檢查結(jié)果。EBUS-TBNA組敏感度、準確度比cTBNA組高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1、表2、表3。

表1 兩組患者組織學及細胞學檢查結(jié)果例

表2 兩組患者診斷結(jié)果例

表3 兩組患者敏感度、特異度、準確度情況

2.2 兩組患者良性疾病、惡性疾病檢出情況

cTBNA檢查者14例獲得陽性結(jié)果，其中惡性腫瘤13例，良性病變1例；EBUS-TBNA檢查者20例獲得陽性結(jié)果，其中惡性腫瘤15例，良性病變5例；兩組相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。EBUS-TBNA組與cTBNA組惡性疾病檢出率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。EBUS-TBNA組良性疾病檢出率比cTBNA組高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者在診斷惡性腫瘤病例中，穿刺最多的部位為4組及7組淋巴結(jié)，其次為10組及11組；兩組患者穿刺均未見明顯大出血、氣胸、縱隔氣腫等不良并發(fā)癥，見表4。

表4 兩組患者良性疾病、惡性疾病檢出情況例

3 討論

CT、X-ray、PET-CT、PET-MR等影像學檢查提示縱隔及肺門異常者，由于其漏診、誤診風險較高，臨床常需采取進一步的檢查才可以明確診斷?？v隔及肺門占位性病變準確診斷的金標準是通過各種方式取得縱隔及肺門占位病變的組織標本，送病理檢測及基因檢測，為腫瘤的后續(xù)精準治療提供有力的依據(jù)。故而常需要采用侵入性手段活檢以明確診斷，包括EBUS-TBNA、經(jīng)食管超聲引導針吸術(shù)、cTBNA、電視輔助胸腔鏡術(shù)、開胸肺活檢等，其中，EBUS-TBNA是近20年來發(fā)展迅速的一項技術(shù)，2008年引入國內(nèi)以來，有大量文獻報道，其在肺門、縱隔病變的診斷中具有良好的安全性、敏感性［11］。

縱隔病變病因繁多，解剖結(jié)構(gòu)復雜，臨床對縱隔病變的診斷難度較大。之前國內(nèi)主要依靠外科手術(shù)或縱隔鏡檢查確診，但外科手術(shù)、縱隔鏡檢查的活檢范圍受限、創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥發(fā)生風險較高，其臨床應用價值有限［12］。而cTBNA很好的解決了上述問題。有文獻報道，cTBNA在縱隔及肺門疾病診斷的準確性較高［13］，但cTBNA無影像學實時引導，加大了臨床操作及閱片難度，同時，“盲穿”還可能造成病灶周圍組織、血管的不必要的損傷，甚至可能出現(xiàn)大出血導致氣道窒息等可能，影響診斷的準確性與安全性。因此，我們在選擇穿刺部位時，一般選擇安全性較高的7組淋巴結(jié)區(qū)，而肺門區(qū)因附近血管較多，出血風險較大，一般不會優(yōu)先選擇，從而導致在穿刺點選擇方面有一定的局限性，直接影響病灶穿刺的陽性率。cTBNA是根據(jù)CT定位進行盲穿，而EBUS-TBNA是一種利用超聲探頭與專用的吸引活檢針，在實時超聲直視引導下進行針吸活檢。EBUS-TBNA的穿刺針外徑為21 G、22 G，其可以快速、準確、安全的獲得組織樣品，其搭載的超聲探頭設備可以幫助醫(yī)師確認患者血管位置，分辨血管、淋巴結(jié)等組織，避免發(fā)生血管誤穿，減少穿刺對病灶周圍血管、組織的損傷，提高穿刺的準確性［14］。cTBNA容易出現(xiàn)出血、氣胸、縱隔氣腫等并發(fā)癥，在EBUS-TBNA操作過程中很少出現(xiàn)。本研究25例檢查均未見較大不良并發(fā)癥，出血量較小，無氣胸、縱隔氣腫等，總體安全性較高，患者接受程度也較好。

本研究對比分析了cTBNA與EBUS-TBNA在縱隔及肺門占位性病變診斷敏感度、準確度、診斷效能等，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，EBUS-TBNA組敏感度、準確度比cTBNA組高，這說明和cTBNA相比，EBUS-TBNA檢查可以提高診斷準確性，其診斷效能更高。另外，研究結(jié)果說明EBUS-TBNA對惡性腫瘤的診斷、肺癌的分類及分期有重要的應用價值；良性病變中，肺結(jié)節(jié)、肺結(jié)核、慢性炎癥等常見，EBUS-TBNA組良性疾病檢出率比cTBNA組高。這說明了，cTBNA與EBUS-TBNA可以有效識別惡性疾病，而且和cTBNA相比，EBUS-TBNA可以更好的檢出良性疾病，降低縱隔及肺門占位性病變漏診、誤診發(fā)生風險。

在本研究中，EBUS-TBNA陽性診斷率仍然未能達到90%以上，其中3例假陰性最終確診為小細胞癌，總結(jié)原因：本次使用的穿刺針孔徑只有21 G、22 G，不像外周穿刺針如CT引導下經(jīng)皮穿刺針一般都在18 G以上，無法取得較大的標本量，加上穿刺的部位附近有豐富的血管走行，不能進行多頻次反復的穿刺，導致穿刺標本量相對偏小，間接影響病理結(jié)果判斷。因為縱隔及肺門占位雖在超聲實時引導避開主要的血管以及心臟等重要部位，但這部分的組織血供還是很豐富的，針吸活檢標本會混雜較多紅細胞成分，可能會掩蓋腫瘤細胞，影響病理判斷。此外，超聲下雖然發(fā)現(xiàn)實性低回聲區(qū)，但超聲影像并不能準確地判斷良惡性，雖然腫瘤轉(zhuǎn)移經(jīng)常侵犯縱隔淋巴結(jié)，但也有可能是淋巴結(jié)增生，超聲下即使發(fā)現(xiàn)實性低回聲區(qū)，也不一定就是轉(zhuǎn)移灶或者淋巴結(jié)，因此穿刺部位很可能不是目標病灶。要加強與病理科的溝通及合作，充分利用好所取得的標本，以獲取符合率較高的病理診斷；要提高術(shù)前閱讀影像能力，完善術(shù)前的增強CT，甚至完善PET-CT等檢查，準確找到目標病灶，精準定位穿刺部位；要加強超聲氣管鏡規(guī)范化培訓，在標本穿刺技術(shù)方面還需要進一步提高，不斷改善我們的操作技術(shù)，以提高穿刺成功率。

綜上所述，本研究認為，在縱隔及肺門占位性病變診斷中，EBUS-TBNA的可靠性、敏感性更讓人滿意，其診斷效果及精確性均比cTBNA好。