招樹濤，甘智濤，謝鎮(zhèn)民

廣州中醫(yī)藥大學(xué)金沙洲醫(yī)院呼吸科，廣東 廣州 510168

占位性病變是指通過CT、X-ray、MR、超聲、PET-CT、PET-MR等檢查發(fā)現(xiàn)被檢查部位里長(zhǎng)了一個(gè)異物，可以使異物周圍組織移位、受壓［1-2］。腫瘤是最常見的占位性病變，當(dāng)然，除腫瘤外，其他的病灶也可以稱為占位性病變［3］。縱隔及肺門占位性病變常見有鱗癌、腺癌、小細(xì)胞癌、大細(xì)胞癌、縱隔惡性腫瘤、肺結(jié)核、慢性炎癥、肺結(jié)節(jié)病等原因。但此區(qū)域附近有比較豐富的肺動(dòng)靜脈、上下腔靜脈、主動(dòng)脈、心臟、食道等重要?dú)夤芗敖M織，需要通過穿刺、縱隔鏡或者開胸活檢等手段進(jìn)行病理學(xué)檢查，才可以明確診斷［4］。經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)（cTBNA）常規(guī)通過WANG氏針穿刺獲得縱隔及肺門占位性病變及淋巴結(jié)細(xì)胞病理，對(duì)病變確診具有重要意義。超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)（EBUS-TBNA）是用專用的活檢針、超聲探頭可以對(duì)縱隔及肺門異物進(jìn)行針吸活檢，是診斷縱隔及肺門占位性病變有效、安全、創(chuàng)傷小的較新方法［5］。在肺癌分期方面EBUS-TBNA的應(yīng)用國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道較多［6］。本研究選取廣州中醫(yī)藥大學(xué)金沙洲醫(yī)院收治的50例胸部CT提示縱隔及肺門占位性病變患者作為研究對(duì)象，回顧性分析EBUS-TBNA與cTBNA對(duì)縱隔及肺門占位性病變的診斷價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2021年12月廣州中醫(yī)藥大學(xué)金沙洲醫(yī)院收治的50例胸部CT提示縱隔及肺門占位性病變患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)CT等影像學(xué)檢查提示原因不明的縱隔及肺門占位性病變。（2）臨床資料完整。（3）研究征得患者及醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，并簽署知情同意書。（4）患者可耐手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并凝血功能障礙、血小板過低、四周內(nèi)合并心肌梗死、嚴(yán)重顱內(nèi)高壓等疾病。（2）體質(zhì)衰弱、對(duì)麻醉藥物過敏。（3）合并精神系統(tǒng)類疾病。（4）有其他支氣管鏡檢查禁忌證。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為兩組：EBUS-TBNA組（n=25），cTBNA組（n=25）；EBUS-TBNA組中，年齡24～74歲，平均年齡（57.11±6.32）歲；男性15例，女性10例。cTBNA組中，年齡25～72歲，平均年齡（52.71±6.36）歲；男性13例，女性12例。兩組患者一般資料比較具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 研究方法

EBUS-TBNA組選用日本賓得主機(jī)EPK-i5000，超聲圖像處理設(shè)備使用日本日立顯像系統(tǒng)HA500，電子超聲支氣管鏡型號(hào)為日本賓得EB-1970UK，穿刺所用細(xì)針為21 G或22 G穿刺針，型號(hào)為NA-201SX-4021。在超聲光纖電子支氣管鏡超聲探頭安裝水囊，向水囊內(nèi)注入生理鹽水使其充盈膨脹。依據(jù)國(guó)際肺癌研究學(xué)會(huì)于2017年公布的第8版肺癌分期系統(tǒng)［7］，縱隔及肺門分為中央?yún)^(qū)組（2 R、2 L、4 R、4 L、7）及外周組（10 R、10 L、11 R、11L），一般穿刺4組、7組、10組為主。利用超聲探頭按順序探查縱隔肺門內(nèi)各個(gè)占位性病變及淋巴結(jié)，評(píng)估血供及周圍血管關(guān)系，在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下插入氣管進(jìn)行穿刺針吸活檢。穿刺針進(jìn)入靶區(qū)后，避開血管，來(lái)回移動(dòng)穿刺針，確定好穿刺部位后，將負(fù)壓針筒接上，再次來(lái)回移動(dòng)穿刺針，關(guān)閉負(fù)壓，將穿刺針拔除，TBNA穿刺物直接涂片，在10%甲醛溶液中放置涂片，采用蘇木精-伊紅染色法（HE）進(jìn)行染色、吹干、封片，在光學(xué)顯微鏡下診斷。同一病灶穿刺2～4次。cTBNA組選用日本Olympus CV-290主機(jī)，鏡子型號(hào)Olympus BF-1TQ290，采用WANG氏21 G或者22 G組織穿刺針。經(jīng)鼻或口插入電子支氣管鏡，結(jié)合胸部增強(qiáng)CT掃描定位，確定穿刺位置，將WANG氏穿刺針經(jīng)活檢孔插入行針吸活檢，穿刺物直接涂片，在10%甲醛溶液中放置涂片，采用蘇木精-伊紅染色法（HE）進(jìn)行染色、吹干、封片，在光學(xué)顯微鏡下診斷。同一病灶穿刺2～4次。

1.3 觀察指標(biāo)

患者全部涂片病理檢查未發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤細(xì)胞及有診斷意義的細(xì)胞，為陰性；患者任一部位、任一涂片的病理檢查發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤細(xì)胞及有診斷意義的細(xì)胞，為陽(yáng)性。以組織病理學(xué)聯(lián)合臨床共同診斷作為最終診斷標(biāo)準(zhǔn)。惡性腫瘤結(jié)果評(píng)定參照Westcott［8］的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，活檢組織病理及治療后隨訪6個(gè)月或經(jīng)胸外科手術(shù)，最終診斷明確。腫瘤的分類參照2015版WHO肺腫瘤分類［9］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的診斷結(jié)果情況

兩組患者EBUS-TBNA與cTBNA組織學(xué)及細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果。EBUS-TBNA組敏感度、準(zhǔn)確度比cTBNA組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1、表2、表3。

表1 兩組患者組織學(xué)及細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果例

表2 兩組患者診斷結(jié)果例

表3 兩組患者敏感度、特異度、準(zhǔn)確度情況

2.2 兩組患者良性疾病、惡性疾病檢出情況

cTBNA檢查者14例獲得陽(yáng)性結(jié)果，其中惡性腫瘤13例，良性病變1例；EBUS-TBNA檢查者20例獲得陽(yáng)性結(jié)果，其中惡性腫瘤15例，良性病變5例；兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。EBUS-TBNA組與cTBNA組惡性疾病檢出率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。EBUS-TBNA組良性疾病檢出率比cTBNA組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者在診斷惡性腫瘤病例中，穿刺最多的部位為4組及7組淋巴結(jié)，其次為10組及11組；兩組患者穿刺均未見明顯大出血、氣胸、縱隔氣腫等不良并發(fā)癥，見表4。

表4 兩組患者良性疾病、惡性疾病檢出情況例

3 討論

CT、X-ray、PET-CT、PET-MR等影像學(xué)檢查提示縱隔及肺門異常者，由于其漏診、誤診風(fēng)險(xiǎn)較高，臨床常需采取進(jìn)一步的檢查才可以明確診斷。縱隔及肺門占位性病變準(zhǔn)確診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是通過各種方式取得縱隔及肺門占位病變的組織標(biāo)本，送病理檢測(cè)及基因檢測(cè)，為腫瘤的后續(xù)精準(zhǔn)治療提供有力的依據(jù)。故而常需要采用侵入性手段活檢以明確診斷，包括EBUS-TBNA、經(jīng)食管超聲引導(dǎo)針吸術(shù)、cTBNA、電視輔助胸腔鏡術(shù)、開胸肺活檢等，其中，EBUS-TBNA是近20年來(lái)發(fā)展迅速的一項(xiàng)技術(shù)，2008年引入國(guó)內(nèi)以來(lái)，有大量文獻(xiàn)報(bào)道，其在肺門、縱隔病變的診斷中具有良好的安全性、敏感性［11］。

縱隔病變病因繁多，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，臨床對(duì)縱隔病變的診斷難度較大。之前國(guó)內(nèi)主要依靠外科手術(shù)或縱隔鏡檢查確診，但外科手術(shù)、縱隔鏡檢查的活檢范圍受限、創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，其臨床應(yīng)用價(jià)值有限［12］。而cTBNA很好的解決了上述問題。有文獻(xiàn)報(bào)道，cTBNA在縱隔及肺門疾病診斷的準(zhǔn)確性較高［13］，但cTBNA無(wú)影像學(xué)實(shí)時(shí)引導(dǎo)，加大了臨床操作及閱片難度，同時(shí)，“盲穿”還可能造成病灶周圍組織、血管的不必要的損傷，甚至可能出現(xiàn)大出血導(dǎo)致氣道窒息等可能，影響診斷的準(zhǔn)確性與安全性。因此，我們?cè)谶x擇穿刺部位時(shí)，一般選擇安全性較高的7組淋巴結(jié)區(qū)，而肺門區(qū)因附近血管較多，出血風(fēng)險(xiǎn)較大，一般不會(huì)優(yōu)先選擇，從而導(dǎo)致在穿刺點(diǎn)選擇方面有一定的局限性，直接影響病灶穿刺的陽(yáng)性率。cTBNA是根據(jù)CT定位進(jìn)行盲穿，而EBUS-TBNA是一種利用超聲探頭與專用的吸引活檢針，在實(shí)時(shí)超聲直視引導(dǎo)下進(jìn)行針吸活檢。EBUS-TBNA的穿刺針外徑為21 G、22 G，其可以快速、準(zhǔn)確、安全的獲得組織樣品，其搭載的超聲探頭設(shè)備可以幫助醫(yī)師確認(rèn)患者血管位置，分辨血管、淋巴結(jié)等組織，避免發(fā)生血管誤穿，減少穿刺對(duì)病灶周圍血管、組織的損傷，提高穿刺的準(zhǔn)確性［14］。cTBNA容易出現(xiàn)出血、氣胸、縱隔氣腫等并發(fā)癥，在EBUS-TBNA操作過程中很少出現(xiàn)。本研究25例檢查均未見較大不良并發(fā)癥，出血量較小，無(wú)氣胸、縱隔氣腫等，總體安全性較高，患者接受程度也較好。

本研究對(duì)比分析了cTBNA與EBUS-TBNA在縱隔及肺門占位性病變?cè)\斷敏感度、準(zhǔn)確度、診斷效能等，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，EBUS-TBNA組敏感度、準(zhǔn)確度比cTBNA組高，這說明和cTBNA相比，EBUS-TBNA檢查可以提高診斷準(zhǔn)確性，其診斷效能更高。另外，研究結(jié)果說明EBUS-TBNA對(duì)惡性腫瘤的診斷、肺癌的分類及分期有重要的應(yīng)用價(jià)值；良性病變中，肺結(jié)節(jié)、肺結(jié)核、慢性炎癥等常見，EBUS-TBNA組良性疾病檢出率比cTBNA組高。這說明了，cTBNA與EBUS-TBNA可以有效識(shí)別惡性疾病，而且和cTBNA相比，EBUS-TBNA可以更好的檢出良性疾病，降低縱隔及肺門占位性病變漏診、誤診發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

在本研究中，EBUS-TBNA陽(yáng)性診斷率仍然未能達(dá)到90%以上，其中3例假陰性最終確診為小細(xì)胞癌，總結(jié)原因：本次使用的穿刺針孔徑只有21 G、22 G，不像外周穿刺針如CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺針一般都在18 G以上，無(wú)法取得較大的標(biāo)本量，加上穿刺的部位附近有豐富的血管走行，不能進(jìn)行多頻次反復(fù)的穿刺，導(dǎo)致穿刺標(biāo)本量相對(duì)偏小，間接影響病理結(jié)果判斷。因?yàn)榭v隔及肺門占位雖在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)避開主要的血管以及心臟等重要部位，但這部分的組織血供還是很豐富的，針吸活檢標(biāo)本會(huì)混雜較多紅細(xì)胞成分，可能會(huì)掩蓋腫瘤細(xì)胞，影響病理判斷。此外，超聲下雖然發(fā)現(xiàn)實(shí)性低回聲區(qū)，但超聲影像并不能準(zhǔn)確地判斷良惡性，雖然腫瘤轉(zhuǎn)移經(jīng)常侵犯縱隔淋巴結(jié)，但也有可能是淋巴結(jié)增生，超聲下即使發(fā)現(xiàn)實(shí)性低回聲區(qū)，也不一定就是轉(zhuǎn)移灶或者淋巴結(jié)，因此穿刺部位很可能不是目標(biāo)病灶。要加強(qiáng)與病理科的溝通及合作，充分利用好所取得的標(biāo)本，以獲取符合率較高的病理診斷；要提高術(shù)前閱讀影像能力，完善術(shù)前的增強(qiáng)CT，甚至完善PET-CT等檢查，準(zhǔn)確找到目標(biāo)病灶，精準(zhǔn)定位穿刺部位；要加強(qiáng)超聲氣管鏡規(guī)范化培訓(xùn)，在標(biāo)本穿刺技術(shù)方面還需要進(jìn)一步提高，不斷改善我們的操作技術(shù)，以提高穿刺成功率。

綜上所述，本研究認(rèn)為，在縱隔及肺門占位性病變?cè)\斷中，EBUS-TBNA的可靠性、敏感性更讓人滿意，其診斷效果及精確性均比cTBNA好。