張 帥,徐紅俊,安勝軍,魯 琴

(河北中醫(yī)學院,河北 石家莊 050091)

肺癌是目前我國發(fā)病率和死亡率皆高的癌癥[1]。調查發(fā)現(xiàn),2020年男性肺癌發(fā)病率居所有癌癥發(fā)病率的第一位,占14.3 %;女性肺癌發(fā)病率居所有癌癥發(fā)病率的第三位,占8.4 %[2]。肺癌屬“痞癖”、“肺積”、“咯血”、“咳嗽”、“胸痛”等范疇。中醫(yī)對肺癌治療已有幾千年歷史,在治療肺癌方面具有其獨有的特色,而舌診作為中醫(yī)望診的重要方法之一,是診斷疾病過程中辨證論治的重要客觀指標之一。有學者[3]應用Citespace軟件對國內近20年(2001-2020年)腫瘤舌象研究可視化分析,主要熱點內容為腫瘤中醫(yī)證候分布規(guī)律、舌象參數(shù)與理化指標相關性研究、腫瘤舌象參數(shù)定量化研究、舌苔脫落細胞凋亡機制研究、數(shù)據挖掘及圖像處理等。本課題組前期研究表明[4-7]:腫瘤患者(尤其是肺癌)的舌象變化存在一定規(guī)律,舌苔脫落細胞形態(tài)學檢測為臨床疾病診斷提供科學依據。隨著中西醫(yī)結合療法在臨床中的廣泛應用,傳統(tǒng)中醫(yī)辨證方式已不能完全滿足現(xiàn)代臨床的需求,本研究通過舌苔脫落細胞化學指標與肺癌中醫(yī)證型、病理分型相關性研究,確立舌診的量化標準,為舌診客觀化在肺癌的臨床應用做出貢獻。

1 對象與方法

1.1對象 選取2020年8月-2021年8月河北省第四醫(yī)院腫瘤內科及呼吸內科住院的152例中晚期肺癌患者,經過細胞學或組織病理學檢查確診為肺癌,并參考《中藥新藥研究指導原則》對中晚期肺癌中醫(yī)證型診斷標準,將納入患者進行辨證分型分為:氣虛痰濕、氣血瘀滯、陰虛熱毒、氣陰兩虛[8]。同時選取45例健康人作為對照組。研究對象年齡均在24～66歲。

1.2實驗方法 晨起在所有入組人員漱口以及飲食之前,由3名經過規(guī)范化訓練醫(yī)生分別對納入對象進行中醫(yī)辨證分型。之后3名醫(yī)生分別使用一次性壓舌板刮取納入對象舌中部的舌苔,再用0.5 mL生理鹽水將舌苔沖入離心管中,并做好標記。隨后用 721分光光度計,單波長法檢測舌苔脫落細胞的化學成份含量。

1.3觀察指標 ①比較健康對照組及觀察組之間舌象的分布情況;②比較觀察組不同證型與病理學分型的關系;③比較健康對照組、觀察組不同證型舌苔脫落細胞形態(tài)學指標情況。

2 結果

2.1不同中醫(yī)證型中晚期肺癌患者及健康對照組舌象分布情況 健康對照組多見淡紅舌薄白苔,占82.22 %;氣虛痰濕證中晚期肺癌患者多見淡胖舌、白膩苔,占84.85 %;陰虛熱毒證中晚期肺癌患者多以紅絳舌、少苔為主,占69.77 %;氣陰兩虛證中晚期肺癌患者多以淡胖舌、薄白苔,且伴有齒痕為主,占82.93 %;氣血瘀滯證中晚期肺癌患者多以紫暗舌、薄白苔為主,占88.57 %。見表1。

表1 不同舌象在各組中所占的百分比

2.2組織病理學與中醫(yī)證型之間的關系 經行×列表資料χ2檢驗,χ2值為71.358,P<0.01,故各組的不同病理分型差異具有統(tǒng)計學意義。鱗癌中以氣虛痰濕型為主,占35.09 %;腺癌中以陰虛熱毒型為主,占58.14 %;大細胞癌和小細胞癌以氣血瘀滯型為主,占57.89 %;肺泡癌以氣陰兩虛型為主,占67.65 %。見表2。

表2 中醫(yī)證型與病理學分型的關系

2.3各證型中舌苔脫落細胞化學指標分析 中晚期肺癌患者舌苔脫落細胞-SH含量及LDH、SDH、ACP活性較健康對照組均有明顯差異(P<0.01)。與健康對照組比較,陰虛熱毒組-SH含量及LDH、SDH、ACP活性升高,其他三種證型較健康對照組-SH含量低,LDH、SDH、ACP活性低,其中氣虛痰濕證ACP活性最低(P<0.01),氣陰兩虛證-SH含量最低,且 SDH、LDH 的活性最低(P<0.01)。見表3。

表3 各組舌苔脫落細胞化學指標的比較

2.4肺癌組織病理學分型與舌苔脫落細胞化學指標的相關性 各組織病理學分型LDH活性與健康對照組比較均存在顯著性差異(P<0.01),腺癌-SH含量及LDH、SDH、ACP活性顯著高于對照組(P<0.01),而其他幾種類型與對照組相比均顯著降低(P<0.01),其中,大細胞癌和小細胞癌LDH、SDH 、ACP活性明顯低于對照組 (P<0.01),鱗癌組-SH含量顯著低于對照組。見表4。

表4 中晚期肺癌病理分型和舌苔脫落細胞化學指標的比較

3 討論

肺癌是死亡率最高、臨床上比較常見的惡性腫瘤,目前中西醫(yī)結合治療肺癌具有獨特的優(yōu)勢,也是臨床防治肺癌常見的方法。中醫(yī)治療疾病講究辨證論治,而舌診是中醫(yī)辨證論治中不可或缺的一部分,辨舌是中醫(yī)望診的重要環(huán)節(jié)?！杜R證驗舌法》中記載:“凡內外雜證,亦無一不呈其形,著其色于舌……據舌以分虛實,而虛實不爽焉;據舌以分陰陽,而陰陽不謬焉;據舌以分臟腑,配主方,而臟腑不差,主方不誤焉”[9]。通過觀察舌象,可判斷機體氣血陰陽盛衰情況,辨別病邪性質,病位深淺以及疾病的轉歸。舌象的變化主要包括舌質、舌苔兩個方面,正常舌苔是由脾胃之氣上蒸、胃津上潮而凝聚于舌面形成的,正如《形色外診簡摩》中所云:“至于苔,乃胃氣之所熏蒸,五臟皆稟氣于胃,故可借以診五臟之寒熱虛實也”[10]。故通過觀察舌象的變化,能夠了解肺癌患者早期的病理變化以及肺的功能狀態(tài)及機體氣血狀態(tài)?，F(xiàn)代醫(yī)學認為舌苔的成分比較復雜,主要由脫落的角化上皮、唾液、細菌、食物殘渣以及滲出的白細胞組成。在生理情況下,舌黏膜上皮細胞的新陳代謝保持著動態(tài)平衡,呈現(xiàn)薄白均勻,干濕適中狀態(tài)。當機體處于病理狀態(tài),陰陽失衡時,舌黏膜上皮細胞新陳代謝紊亂,便會呈現(xiàn)異常舌苔。

3.1中晚期肺癌患者的舌象特點 本研究發(fā)現(xiàn)健康對照組多以淡紅舌,薄白苔為主,提示氣血調和,脾胃功能正常。反之,肺癌發(fā)病多因正氣虧虛、痰濁內阻或瘀血內停,或陰虛熱毒,舌象也會發(fā)生相應變化。氣虛痰濕證舌質以淡胖舌,舌苔以白膩苔為主,多因肺癌病程日久,耗傷正氣,氣虛運化水飲無力,水濕痰飲停聚于舌面。陰虛熱毒證多以舌質紅絳,少苔為主,因熱邪過盛,邪熱耗傷肺津,體內陰液不足,不能濡養(yǎng)舌體,故舌質紅絳,舌苔剝落。氣陰兩虛證以舌質淡紅,舌面上有深淺不一、形態(tài)多樣的裂紋苔,邊有齒痕,淡胖,苔白膩,偏于陰虛,舌苔裂紋,舌質淡紅,偏于氣虛,氣虛推動無力,水液停聚于體內,表現(xiàn)為齒痕苔。氣血瘀滯證多以舌質紫暗,苔薄為主,氣血不暢,氣虛無力推動血行,血液瘀滯,故舌質紫暗。由此可知肺癌的不同中醫(yī)證型舌象存在明顯差異,說明舌診是臨床辨證的重要手段之一,但臨床中病情變化多,病機錯綜復雜,也可能會出現(xiàn)舌與證不一致的現(xiàn)象。

3.2中晚期肺癌患者中醫(yī)證型和西醫(yī)病理分型的分析 中晚期肺癌當屬本虛標實之證,虛、毒、痰、瘀為病之四因,正虛邪戀,諸因交擾,而成肺癌,尤其是病至中晚期,加之放化療等“火毒”燔灼,耗氣傷陰的表現(xiàn)則更為突出[11]。通過比較發(fā)現(xiàn)鱗癌中以氣虛痰濕型為主,腺癌中以陰虛熱毒型為主,大細胞癌和小細胞癌以氣血瘀滯型為主,肺泡癌以氣陰兩虛型為主。從所有納入的中晚期肺癌患者觀察發(fā)現(xiàn),陰虛熱毒證和氣陰兩虛證最多見。臨床中肺癌病情復雜,虛實互見,在中醫(yī)中多認為肺癌晚期多以正虛為主,故以陰虛熱毒和氣陰兩虛為多見,與本研究結果一致。

3.3舌苔脫落細胞化學指標與中醫(yī)證型及病理分型間的相關性 LDH位于胞漿,是細胞內葡萄糖酵解途徑的重要酶類,可直觀反映舌上皮細胞無氧酵解的水平,故舌上皮細胞無氧代謝水平與LDH活性正相關[12]。而SDH是線粒體內的標志酶,可反映有氧代謝的狀態(tài)。ACP是細胞內溶酶體的標志酶,代表著細胞角化剝脫的速度。-SH是一種與蛋白質結合的基團,與細胞代謝密切相關,反映舌上皮細胞生長、分化及角化脫落的速度[13]。

本實驗發(fā)現(xiàn)健康對照組舌苔脫落細胞內LDH、SDH、ACP活躍,-SH含量豐富,這是因為健康人群陰陽平和,氣血充足,舌上皮細胞新陳代謝旺盛,其生長和角化脫落維持著動態(tài)平衡;陰虛毒熱證和腺癌較健康對照組-SH含量高,LDH、SDH、ACP活性也較高,可能與肺癌熱毒熏蒸,陰虛陽盛,火熱逼迫促使機體處于病理性亢奮狀態(tài),舌上皮細胞代謝加速,故-SH含量高。同時機體陰血不足,提供給舌上皮細胞新陳代謝所需的能量和物質基礎均不足,舌上皮細胞退化、脫落的速度比其生長、分化的速度更快,因而LDH、SDH、ACP活性明顯高于健康對照。腺癌大多為周圍型肺癌,臨床早期多無癥狀,發(fā)現(xiàn)時多已毒熱陰傷,且多發(fā)生轉移,多以陰虛毒熱證為主,故-SH含量以及LDH、SDH、ACP指標與陰虛毒熱證的變化趨勢一致。氣虛痰濕證、氣陰兩虛證、氣血瘀滯證三種證型的LDH、SDH、ACP 的活性均低于健康對照組,-SH含量也較低,均低于健康對照組,表明此三種證型的舌苔脫落細胞的代謝過程均較健康對照緩慢,分析可能的原因是以上三種證型皆因正氣衰弱,或邪實阻滯所致。氣虛痰濕組患者機體氣虛,體內津液輸布異常,則水濕凝聚成痰,痰液粘膩阻礙氣機,使得舌上皮細胞角化、脫落過程減慢;氣陰兩虛患者以氣陰兩虛,故提供舌上皮細胞的代謝所需的物質基礎匱乏;氣血瘀滯證因氣血凝滯,運行不暢,氣血運行受阻,從而減緩細胞的代謝速度。氣血不足導致機體正常新陳代謝所需的物質和能量缺乏或邪實阻滯影響了機體正常的氣血精微運行,阻礙了舌上皮細胞正常的代謝過程,舌苔的代謝速度明顯比健康的人群緩慢。鱗癌、大細胞癌和小細胞癌及肺泡癌LDH、SDH、ACP 活性低于健康對照組,-SH含量也低于健康對照組。但大細胞癌和小細胞癌及氣陰兩虛型LDH、SDH活性最低,可能由于大細胞癌和小細胞癌癌細胞惡性程度高,侵襲力強,遠處轉移快,病情進展迅速,正氣損耗快,且氣陰兩虛型多為病久傷正,正氣虧虛,機體出現(xiàn)極度耗損,氣血不能上榮于舌,故舌上皮細胞的代謝的能量及物質均不足,導致細胞的有氧代謝及無氧代謝均較差。

綜上,通過對中晚期肺癌患者的中醫(yī)證型、病理分型以及舌苔脫落細胞的研究,表明中晚期肺癌患者舌脫落細胞LDH、SDH、ACP活性、-SH含量與肺癌組織病理學分型和所表現(xiàn)的中醫(yī)證型均有密切關系。準確的舌診不僅對于觀察患者病情進展有一定的幫助,同時對于治療效果的判斷也有一定的指導作用?？陀^化的指標在一定程度上反映中醫(yī)的舌診證候特征,使舌診的評價通過更加客觀的指標呈現(xiàn),為中醫(yī)在肺癌的診斷、治療以及對肺癌治療的療效評估等方面提供了更為準確的方法學支持。因此臨床中通過舌苔脫落細胞的化學指標可輔助判斷中晚期肺癌中醫(yī)證型和西醫(yī)病理分型,同時為探討舌象形成的機理提供了新的思路。