王彬彬,劉岳青,王 鵬,2

(1.包頭醫(yī)學(xué)院,內(nèi)蒙古 包頭 014040;2.包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院檢驗科)

肝硬化是全球常見且日益嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題[1],是多種慢性肝病的最終病理結(jié)果[2]。肝硬化的病因主要包括乙型或丙型肝炎病毒感染、酒精中毒和非酒精性脂肪性肝炎[3]。肝硬化的病史特點包括沒有臨床特征的階段(代償期肝硬化)和出現(xiàn)并發(fā)癥的階段(失代償期肝硬化),肝硬化的并發(fā)癥主要包括肝性腦病、腹水、消化道出血和細菌感染等[4];其并發(fā)癥通常會導(dǎo)致患者住院治療、生活質(zhì)量下降和死亡率增高,所以目前肝硬化的治療主要包括針對病因的治療和相關(guān)并發(fā)癥的控制[5]。腹水是失代償期肝硬化門靜脈高壓的首要臨床體征,產(chǎn)生腹水的患者1年和2年的生存率分別為60 %和45 %,明顯低于代償期患者的生存率[6]。肝功能的評估對于醫(yī)生制定治療方案及患者預(yù)后的判斷十分有必要[7]。臨床普遍將肝功能Child-Pugh(CP)評分分級和終末期肝病模型(model for end-stage liver disease, MELD)評分用于評估肝硬化的預(yù)后。盡管兩者在許多病例中具有相似的功能,但在某些特定情況中,兩者的優(yōu)勢可能不同[8]。人體內(nèi)大部分凝血因子由肝臟合成[9],肝硬化發(fā)生后,凝血功能紊亂是肝臟損傷的一個重要表現(xiàn),也是大多數(shù)預(yù)后評分的關(guān)鍵因素[10]。本研究對臨床常規(guī)凝血指標(biāo)與肝硬化患者肝損傷和是否伴發(fā)腹水的相關(guān)性進行分析。

1 對象與方法

1.1對象 收集2020年8月-2022年4月包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院消化科收治的92名肝硬化患者臨床資料。男性61例、女性31例,平均年齡(57.4±8.96)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)并有影像或病理結(jié)果支持[11]。排除標(biāo)準(zhǔn):①患者臨床資料不完整;②近期服用過抗凝相關(guān)藥物;③合并慢性腎臟疾病、免疫及血液系統(tǒng)疾病等。將患者依據(jù)Child-Pugh分級分為3組,A級組(n=29)、B級組(n=49)、C級組(n=14);依據(jù)MELD評分將患者分為2組,低MELD組(n=45)、高MELD組(n=47);根據(jù)入院彩超結(jié)果將患者分為肝硬化無腹水組(n=48),肝硬化伴腹水組(n=44)。此外,選取50名健康體檢人員作為對照組,男性30例、女性20例,平均年齡(52.35±7.84)歲。各組的性別、年齡等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 收集肝硬化患者及體檢人員清晨空腹靜脈血2 mL,采用凝血分析儀(ACLTOP 750)檢測凝血相關(guān)指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1健康對照組與肝硬化組凝血指標(biāo)比較 對照組PT、APTT、TT、INR低于肝硬化組(P<0.05),PTA、FIB高于肝硬化組(P<0.05)。見表1。

表1 健康對照組與肝硬化組凝血相關(guān)指標(biāo)比較

2.2Child-Pugh分級凝血指標(biāo)比較 A級組、B級組PT、APTT、TT、INR低于C級組(P<0.05),PTA、FIB高于C級組(P<0.05),且A級組、B級組間PT、PTA、APTT、TT、FIB、INR差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同Child-Pugh分級凝血相關(guān)指標(biāo)比較

2.3MELD評分凝血指標(biāo)比較 高MELD組PT、APTT、TT、INR高于低MELD組(P<0.05),PTA、FIB低于低MELD組(P<0.05)。見表3。

表3 不同MELD評分凝血相關(guān)指標(biāo)比較

2.4肝硬化無腹水組與肝硬化伴腹水組凝血指標(biāo)比較 肝硬化伴腹水組PT、APTT、TT、INR明顯高于肝硬化無腹水組(P<0.05),PTA、FIB明顯低于肝硬化無腹水組(P<0.05)。見表4。

表4 肝硬化無腹水組與肝硬化伴腹水組凝血相關(guān)指標(biāo)比較

2.5患者肝損傷程度及肝硬化伴腹水與凝血指標(biāo)的相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)性分析結(jié)果:肝硬化患者Child-Pugh分級、MELD評分和發(fā)生腹水與PT、APTT、TT、INR呈正相關(guān)性(P<0.05),與PTA、FIB呈負(fù)相關(guān)性(P<0.05)。見表5。

表5 患者肝損傷程度及肝硬化伴腹水與凝血相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)系數(shù)

2.6凝血指標(biāo)對肝硬化伴腹水的預(yù)測價值 ROC曲線結(jié)果顯示TT、APTT、INR對肝硬化發(fā)生腹水具有預(yù)測價值;最佳截斷值分別為:23.7s、31.4s和1.755,AUC值分別為0.662(95 %CI:0.550～0.773)、0.699(95 %CI:0.593～0.804)和0.716(95 %CI:0.611～0.821)。見圖1。

圖1 凝血指標(biāo)預(yù)測肝硬化患者發(fā)生腹水的ROC曲線

3 討論

本文按照Child-Pugh分級、MELD評分和有無腹水對肝硬化患者的凝血指標(biāo)進行分析。實驗結(jié)果表明隨著Child-Pugh分級、MELD評分增高及伴發(fā)腹水,PT、APTT、TT、INR逐漸延長,PTA、FIB呈相反的變化趨勢,且凝血指標(biāo)中的TT、APTT、INR對肝硬化患者發(fā)生腹水具有預(yù)測價值。

肝硬化是多種慢性肝病的最終結(jié)果[12]。Child-Pugh分級與MELD評分是最常用的評估肝硬化患者肝功能的方法[13]。急、慢性肝病患者隨著病情進展可呈現(xiàn)不同程度的凝血、抗凝血障礙,臨床表現(xiàn)為多種指標(biāo)異常,特別是在重癥肝炎、肝硬化中最為明顯,肝功能Child-Pugh分級、終末期肝病MELD評分等都將凝血功能列為主要參考指標(biāo)之一[14]。兩者共同的評分指標(biāo)包括PT和INR,提示凝血與肝硬化患者肝功能情況有一定聯(lián)系[15]。

臨床通過檢測凝血指標(biāo)來評估止血與血栓形成[16]。Stotts等[17]認(rèn)為PT及APTT的延長可以在一定程度上反映出肝硬化患者肝損害時合成促凝血因子減少。實驗將肝硬化患者按照Child-Pugh分級分為3組,分析數(shù)據(jù)得出A級組、B級組PT、APTT、TT、INR低于 C級組,PTA、FIB高于C級組; Peng等[18]研究認(rèn)為肝損傷存在凝血及抗凝血系統(tǒng)的失調(diào),以及凝血指標(biāo)的異常,隨著Child-Pugh評分的升高,PT、APTT、TT逐漸延長,FIB逐漸降低。與本研究結(jié)果相符合。此外,實驗對比了不同MELD評分肝硬化患者的凝血指標(biāo),結(jié)果顯示高MELD組PT、APTT、TT、INR高于低MELD組,PTA、FIB低于低MELD組。研究發(fā)現(xiàn),隨著肝硬化Child-Pugh分級及MELD評分的升高,患者PT、APTT、TT逐漸延長,INR值增加,PTA與FIB含量逐漸減少。提示隨著肝功能損傷的加重,肝臟合成參與凝血的蛋白質(zhì)與凝血因子相應(yīng)減少,止血能力降低,患者發(fā)生出血的風(fēng)險進一步增加。分析實驗數(shù)據(jù)得出 Child-Pugh分級、MELD評分與PT、APTT、TT、INR呈正相關(guān)性,與PTA、FIB呈負(fù)相關(guān)性。這進一步驗證了凝血指標(biāo)與肝功能損傷程度有關(guān),為早期肝硬化的診斷提供了參考價值,也可作為判斷肝功能損傷程度的指標(biāo)之一。

腹水是肝硬化失代償期的并發(fā)癥之一,提示患者病情進一步惡化,影響預(yù)后和生存率[19]。實驗結(jié)果顯示肝硬化伴腹水組PT、APTT、TT、INR高于肝硬化無腹水組,PTA、FIB低于肝硬化無腹水組。胡堅方等[20]研究結(jié)果表明肝硬化組及健康對照組PT低于肝硬化伴腹水組,與本實驗結(jié)果相符。腹水的產(chǎn)生與肝功能損傷程度加重相關(guān),因此,實驗結(jié)果依舊提示凝血指標(biāo)與肝功能損傷程度有一定關(guān)聯(lián)。ROC曲線結(jié)果表明,凝血指標(biāo)中TT、APTT、INR對肝硬化發(fā)生腹水具有預(yù)測價值。AUC值越大,診斷價值越大[18]。因此,凝血指標(biāo)對于肝硬化患者發(fā)生腹水具有一定預(yù)測價值。

目前臨床尚缺乏對肝硬化患者出凝血功能有效全面的評估手段[21]。若想進一步對凝血與肝硬化之間的關(guān)系進行探究,還需要進一步擴大樣本量以及將更多肝硬化失代償期出現(xiàn)的并發(fā)癥納入研究。

綜上所述,肝硬化患者的凝血指標(biāo)與肝功能損害程度有關(guān),且TT、APTT、INR等指標(biāo)對患者是否伴發(fā)腹水具有預(yù)測價值。因此監(jiān)測凝血指標(biāo)可為臨床醫(yī)師提供診療依據(jù),從而提高患者生活質(zhì)量,降低死亡率。