呂朋朋 梁宇欣 楊婧 楊風(fēng) 羅光強(qiáng) 楊曉霖

[摘要]?目前我國縣域醫(yī)共體建設(shè)已取得初步成效，但仍處于初步建設(shè)階段，面臨著諸多問題。本文運(yùn)用ROCCIPI技術(shù)從規(guī)則、機(jī)會(huì)、能力、交流、利益、過程和意識(shí)7個(gè)核心維度識(shí)別和分析縣域醫(yī)共體建設(shè)過程中存在的問題與不足，并提出合理建議。

[關(guān)鍵詞]?縣域醫(yī)共體；ROCCIPI技術(shù)；問題分析

[中圖分類號(hào)]?R197.1??????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.09.020

Identification?and?analysis?of?problems?in?county?medical?community?construction?based?on?ROCCIPI

LYU?Pengpeng，?LIANG?Yuxin，?YANG?Jing，?YANG?Feng，?LUO?Guangqiang，?YANG?Xiaolin

School?of?Humanities?and?Management，?Guilin?Medical?University，?Guilin?541199，?Guangxi， China

[Abstract]?At?present，?the?construction?of?county?medical?community?in?China?has?achieved?preliminary?results，?but?it?is?still?in?the?preliminary?construction?stage?and?faces?many?problems.?Used?ROCCIPI?technology，?the?author?analyzed?the?problems?existing?in?the?construction?of?county?medical?community?from?seven?dimensions?of?rules，?opportunity，?ability，?communication，?interest，?process?and?consciousness，?and?further?put?forward?reasonable?suggestions.

[Key?words]?County?medical?community;?ROCCIPI?technology;?Problem?analysis

國務(wù)院辦公廳2017年4月印發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》提出，探索構(gòu)建以縣級(jí)醫(yī)院牽頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的三級(jí)聯(lián)動(dòng)的醫(yī)療服務(wù)體系[1]?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分，尤其在新醫(yī)改的背景下，讓基層群眾享受到更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保障服務(wù)，已成為我國深化醫(yī)療改革的重要內(nèi)容。長期以來，受傳統(tǒng)就醫(yī)觀念與大醫(yī)院“虹吸”效應(yīng)和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系碎片化的影響，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才短缺、資源匱乏等問題未能得到有效解決，嚴(yán)重阻礙我國基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展?？h域醫(yī)共體通過對(duì)縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源進(jìn)行整合，形成分工協(xié)作、三級(jí)聯(lián)動(dòng)的一體化管理架構(gòu)，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，提高基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。截止到2020年底，全國已建成縣域醫(yī)共體4028個(gè)[2]；但我國縣域醫(yī)共體建設(shè)尚處于初建階段，距離實(shí)現(xiàn)“強(qiáng)縣域、強(qiáng)基層”的目標(biāo)仍面臨諸多挑戰(zhàn)。

1??ROCCIPI技術(shù)與衛(wèi)生政策分析

ROCCIPI技術(shù)源自美國學(xué)者賽德曼的立法學(xué)說，后被廣泛運(yùn)用到社會(huì)政策評(píng)價(jià)與分析之中。ROCCIPI技術(shù)是對(duì)某一社會(huì)問題或公共政策分別從規(guī)則（rule）、機(jī)會(huì)（opportunity）、能力（capacity）、交流（communication）、利益（interest）、過程（process）和意識(shí)（ideology）7個(gè)核心維度綜合分析實(shí)施的阻力和困境。該研究方法初期多應(yīng)用于立法研究，經(jīng)過不斷發(fā)展和完善，在社會(huì)科學(xué)領(lǐng)域得到運(yùn)用，曾多次用于我國的衛(wèi)生政策研究，已形成較成熟的衛(wèi)生政策研究方法[3-4]。本文基于我國縣域醫(yī)共體建設(shè)的具體實(shí)踐，采用ROCCIPI技術(shù)框架對(duì)縣域醫(yī)共體政策實(shí)施過程中存在的問題進(jìn)行全面分析。

2??基于ROCCIPI技術(shù)框架下縣域醫(yī)共體的問題識(shí)別與分析

2.1??縣域醫(yī)共體中的規(guī)則分析

縣域醫(yī)共體中的規(guī)則是指醫(yī)共體內(nèi)的所有成員單位應(yīng)該共同遵守的條例、制度。近年來，我國縣域醫(yī)共體政策體系不斷完善，國家層面發(fā)布的政策文件包括《關(guān)于推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的通知》、《關(guān)于印發(fā)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系（試行）的通知》等，明確緊密型醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)的工作要求和實(shí)施方案及縣域醫(yī)共體建設(shè)成效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系[5-6]。部分試點(diǎn)地區(qū)也根據(jù)地方特色出臺(tái)許多配套政策，如2020年云南省臨滄市政府頒布的《臨滄市緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)實(shí)施方案》，對(duì)人事薪酬制度、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整和利益調(diào)控機(jī)制等內(nèi)容進(jìn)行落實(shí)[7]。但各政策間未形成合力，政策目標(biāo)模糊，執(zhí)行機(jī)構(gòu)不協(xié)調(diào)，治理機(jī)制中存在多頭管理現(xiàn)象，縣域醫(yī)共體建設(shè)合作穩(wěn)定性差[8，9]。

2.2??縣域醫(yī)共體中的機(jī)會(huì)分析

縣域醫(yī)共體中的機(jī)會(huì)是指能夠促進(jìn)醫(yī)共體政策有效實(shí)施的機(jī)遇。首先是國家和地方相關(guān)配套政策的支持。2017年國家提出要在縣域組建醫(yī)療共同體后，關(guān)于醫(yī)共體發(fā)展的政策相繼出臺(tái)，推進(jìn)基層醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)和醫(yī)療資源的整合；其次是群眾對(duì)健康生活需求的增長。2016年國務(wù)院頒布《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》[10]表明我國居民對(duì)健康管理服務(wù)的需求越來越旺盛。然而傳統(tǒng)的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不再能滿足居民對(duì)健康的需求，急需優(yōu)化基層醫(yī)療服務(wù)?？h域醫(yī)共體的出現(xiàn)可促進(jìn)縣域內(nèi)醫(yī)療資源的合理配置與高效利用，提升縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)能力，讓群眾在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能享受到與縣級(jí)醫(yī)院相當(dāng)?shù)尼t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，提高群眾獲得感。

2.3??縣域醫(yī)共體中的能力分析

縣域醫(yī)共體中的能力是指推進(jìn)醫(yī)共體建設(shè)工作時(shí)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備的能力。一方面是應(yīng)具備足夠的資金和技術(shù)保障能力，醫(yī)院更新設(shè)備、引進(jìn)醫(yī)療人才等都需要消耗大量資金，目前資金和技術(shù)是醫(yī)共體建設(shè)面臨的重要問題。實(shí)現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療格局離不開信息化技術(shù)的支持，但醫(yī)共體內(nèi)患者預(yù)約、轉(zhuǎn)診、會(huì)診需要的高效信息系統(tǒng)尚在探討中[11]。另一方面是應(yīng)具備更強(qiáng)的人力資源配置能力，合理調(diào)度與管理醫(yī)務(wù)人員能避免互相推脫工作，減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)不必要的經(jīng)費(fèi)支出。然而，受編制政策和招聘規(guī)則的限制，人力資源管理制度缺乏激勵(lì)作用，不能夠?qū)Ω咚刭|(zhì)和實(shí)用型人才產(chǎn)生吸引力。

2.4??縣域醫(yī)共體中的交流分析

縣域醫(yī)共體中的交流是指醫(yī)務(wù)人員及社會(huì)群眾對(duì)醫(yī)共體政策的認(rèn)知與評(píng)價(jià)?，F(xiàn)階段醫(yī)務(wù)人員對(duì)縣域醫(yī)共體建設(shè)的了解程度不高且認(rèn)同感不強(qiáng)。原因有以下幾點(diǎn)：第一，在醫(yī)共體政策普及方面，縣級(jí)醫(yī)院的政策普及成效要優(yōu)于鄉(xiāng)、村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但政策普及力度普遍不強(qiáng)，導(dǎo)致普及不全面；第二，在醫(yī)共體轉(zhuǎn)診效果方面，調(diào)查顯示未接觸過轉(zhuǎn)診工作的醫(yī)務(wù)人員對(duì)縣域醫(yī)共體的轉(zhuǎn)診效果評(píng)價(jià)較低，且仍有少部分醫(yī)務(wù)人員不認(rèn)可縣域醫(yī)共體在推動(dòng)分級(jí)診療中發(fā)揮的作用[12]。此外，受傳統(tǒng)的就醫(yī)觀念制約及健康意識(shí)的影響，患者對(duì)基層醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)不認(rèn)可，不愿意從大醫(yī)院轉(zhuǎn)到基層醫(yī)院。

2.5??縣域醫(yī)共體中的利益分析

縣域醫(yī)共體中的利益是指醫(yī)共體內(nèi)利益相關(guān)者利益分配和利益沖突表現(xiàn)。首先是政府部門強(qiáng)化基層醫(yī)療目標(biāo)與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)力不足之間的沖突，政府部門希望通過醫(yī)共體強(qiáng)基層作用，然而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人、財(cái)、物薄弱難以奏效；其次是群眾就醫(yī)選擇與醫(yī)保報(bào)銷政策之間沖突，更多患者不再將醫(yī)保報(bào)銷比例作為就醫(yī)的首要考慮條件，而是選擇醫(yī)療實(shí)力強(qiáng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；再者是醫(yī)保支付與醫(yī)療行為之間沖突，醫(yī)?？傤~給定的前提下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為結(jié)余留用，可能會(huì)推諉病情危重、治療費(fèi)用高的患者；最后，縣醫(yī)院與成員單位間存在沖突，牽頭醫(yī)院與參與成員單位間在醫(yī)療資源方面主要是競(jìng)爭關(guān)系，若無有效的利益分配機(jī)制，幫扶下級(jí)的力度會(huì)受到限制。

2.6??縣域醫(yī)共體中的過程分析

縣域醫(yī)共體中的過程是指醫(yī)共體政策實(shí)施的有效程度。2019年，國家衛(wèi)生健康委在全國啟動(dòng)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)，確定754個(gè)縣為試點(diǎn)縣，截至2020年底，全國共建成縣域醫(yī)共體4028個(gè)[13]。目前，縣域醫(yī)共體建設(shè)已形成基本共識(shí)，不同地域結(jié)合實(shí)際采取多種形式推進(jìn)縣域醫(yī)共體建設(shè)，取得一定建設(shè)經(jīng)驗(yàn)。如福建省三明市醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”模式，河南省邯鄲縣縣域醫(yī)共體“七個(gè)統(tǒng)一”建設(shè)，安徽省的“天長模式”，即建立以縣級(jí)醫(yī)院+鎮(zhèn)衛(wèi)生院+村衛(wèi)生室的“1+1+1”合作關(guān)系，對(duì)醫(yī)共體內(nèi)成員單位的人事、財(cái)務(wù)、績效考核等實(shí)行統(tǒng)一管理[14]?？h域醫(yī)共體建設(shè)在實(shí)踐探索中，定位更加明確、權(quán)責(zé)關(guān)系更加清晰。

2.7??縣域醫(yī)共體中的意識(shí)分析

縣域醫(yī)共體中的意識(shí)是指醫(yī)共體內(nèi)不同利益主體對(duì)醫(yī)共體模式的不同態(tài)度與評(píng)價(jià)?？h級(jí)醫(yī)院發(fā)揮牽頭作用，需要給予鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院多方面的支持，而政府相關(guān)投入不足，會(huì)加大縣醫(yī)院人力物力成本，縣醫(yī)院幫扶積極性不高。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)著“健康守門人”的責(zé)任，認(rèn)為縣醫(yī)院有義務(wù)幫助自己提升醫(yī)療服務(wù)能力和醫(yī)療技術(shù)水平。同時(shí)，加入縣域醫(yī)共體也增加醫(yī)務(wù)人員的工作量?；鶎俞t(yī)務(wù)人員需負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)、疾病預(yù)防管理、健康宣教等工作，由于基層群眾人口基數(shù)大，增加醫(yī)務(wù)人員工作壓力，一定程度上影響醫(yī)務(wù)人員的積極性。此外，患者對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平存在質(zhì)疑，很少主動(dòng)選擇到基層首診，雙向轉(zhuǎn)診制度未能有效展開。

3??討論與建議

3.1??完善縣域醫(yī)共體政策體系，推動(dòng)縣域醫(yī)共體高質(zhì)量發(fā)展

首先，加強(qiáng)縣域醫(yī)共體政策之間的協(xié)調(diào)與聯(lián)動(dòng)。既要保證不同政府部門出臺(tái)的縣域醫(yī)共體相關(guān)政策之間的橫向協(xié)調(diào)，也要確保地方政府制定的相關(guān)政策與上級(jí)政府出臺(tái)的政策之間的縱向聯(lián)動(dòng)，盡快出臺(tái)由多部門聯(lián)合制定的細(xì)化配套政策。其次，優(yōu)化縣域醫(yī)共體政策工具結(jié)構(gòu)。縣域醫(yī)共體內(nèi)部政策工具可分為環(huán)境型、供給型和需求型3種政策工具，適時(shí)適度使用各種政策工具，并協(xié)調(diào)和配合好3種政策工具的使用，才能更好地發(fā)揮政策合力，從而促進(jìn)縣域醫(yī)共體的穩(wěn)定發(fā)展。最后，完善縣域醫(yī)共體監(jiān)管政策體系。應(yīng)進(jìn)一步推進(jìn)對(duì)縣域醫(yī)共體監(jiān)管的政策頂層設(shè)計(jì)，包括監(jiān)管目標(biāo)、內(nèi)容和實(shí)踐的系統(tǒng)性籌劃，改變現(xiàn)有政策內(nèi)容簡單模糊或針對(duì)性不強(qiáng)的現(xiàn)狀[8]。

3.2??加大對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力

一方面，政府可設(shè)立醫(yī)共體專項(xiàng)資金，加強(qiáng)財(cái)政保障力度，采用以獎(jiǎng)代補(bǔ)的形式支撐醫(yī)共體建設(shè)，給予幫扶人員專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼。在引進(jìn)人才方面，適當(dāng)放寬考編入編的權(quán)限要求，對(duì)醫(yī)共體內(nèi)參與單位在人事招聘、人員調(diào)任、職稱評(píng)定等方面予以更多的靈活性。此外，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)正確利用有限的人力資源，明確基層醫(yī)務(wù)工作者職責(zé)范圍，避免造成低效工作和重復(fù)工作。另一方面，應(yīng)加大對(duì)信息平臺(tái)建設(shè)的投入，建成以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、向上與縣級(jí)醫(yī)院對(duì)接、向下輻射到村衛(wèi)生室的一體化信息系統(tǒng)。區(qū)域內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息資源應(yīng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員開放，使醫(yī)務(wù)人員能夠通過網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的分級(jí)診療，加強(qiáng)與各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)密切合作，盡快實(shí)現(xiàn)患者病歷資料共享、檢查結(jié)果互認(rèn)等信息資源的互聯(lián)互通。

3.3??建立縣域醫(yī)共體共享利益體系，完善責(zé)任體系

第一，積極探索符合各方利益的分配方式，建立縣域醫(yī)共體內(nèi)各單位收益共享、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的利益分配和合作機(jī)制，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員或相關(guān)從業(yè)者的工作積極性，從而促進(jìn)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展雙向轉(zhuǎn)診，提高診療效率；第二，建立高效的溝通交流機(jī)制，實(shí)施集權(quán)和分權(quán)相結(jié)合的管理模式，促進(jìn)縣域醫(yī)共體財(cái)力的有效分配、人力合理配置及資源的高度聚合。同時(shí)，加強(qiáng)縣域醫(yī)共體內(nèi)的文化建設(shè)，增加各單位之間的凝聚力，提高對(duì)醫(yī)共體的認(rèn)同感。除此之外，要健全縣域醫(yī)共體建設(shè)監(jiān)督體系，各地政府需制定具體的監(jiān)管措施，并積極探索多中心治理機(jī)制，發(fā)揮社會(huì)力量參與縣域醫(yī)共體治理的作用，以完善縣域醫(yī)共體治理體系，強(qiáng)化衛(wèi)生健康部門的監(jiān)管力度，實(shí)現(xiàn)防、治、管無縫銜接[15]。

3.4??開展醫(yī)共體政策相關(guān)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員及群眾認(rèn)可度

首先，醫(yī)共體內(nèi)部要定期開展醫(yī)共體政策相關(guān)培訓(xùn)，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)共體政策相關(guān)內(nèi)容的了解，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)變?cè)\療思維，增強(qiáng)醫(yī)防融合意識(shí)，促使積極主動(dòng)地向患者宣教[16]。其次，政府部門可從兩個(gè)方面入手引導(dǎo)形成改革合力：第一，加大對(duì)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的救護(hù)車、B超儀、心電圖儀等必需設(shè)備的投入，增強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的實(shí)力；第二，提高患者對(duì)縣域醫(yī)共體的關(guān)注度和認(rèn)可度，除了借助政府官方網(wǎng)站、電視、報(bào)紙、發(fā)放傳單等渠道宣傳以外，還可使用微博、公眾號(hào)、貼吧等新媒體進(jìn)行宣傳，鼓勵(lì)醫(yī)生在接診患者時(shí)加強(qiáng)與患者的交流，向其普及醫(yī)共體建設(shè)的優(yōu)惠政策和基層就醫(yī)的方便性，從而引導(dǎo)就醫(yī)行為。

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