周丕模，金 鵬

（畢節(jié)市第一人民醫(yī)院，貴州 畢節(jié) 551700）

難治性心力衰竭又稱為頑固性心力衰竭，主要是指經(jīng)過長期嚴(yán)格的治療后，癥狀仍無緩解或持續(xù)加重的心力衰竭。此病患者常會(huì)出現(xiàn)呼吸困難、水腫、疲乏等癥狀，嚴(yán)重者還會(huì)發(fā)生心律失常、肺部感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅其身體健康及生命安全[1]。藥物治療為臨床治療難治性心力衰竭的首選方法。洋地黃制劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等基礎(chǔ)治療藥物可在一定程度上緩解患者的癥狀，改善其病情，但治療效果仍不夠理想[2]。沙庫巴曲纈沙坦鈉片的主要成分包括纈沙坦、腦啡肽酶抑制劑沙庫巴曲。此藥可有效降低心血管死亡率，延緩心力衰竭的進(jìn)展，改善心力衰竭患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，提高其生活質(zhì)量[3]。但目前臨床關(guān)于沙庫巴曲纈沙坦鈉片對(duì)難治性心力衰竭患者左心功能、神經(jīng)內(nèi)分泌激素水平影響的報(bào)道比較少見。本文選擇我院2020 年1 月至2022 年2 月收治的難治性心力衰竭患者90 例進(jìn)行以下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2020 年1 月至2022 年2 月收治的難治性心力衰竭患者90 例，以抽簽法分為常規(guī)治療組（n=45）、沙庫巴曲纈沙坦組（n=45）。常規(guī)治療組：男性26 例、女性19 例；年齡51 ～81 歲，平均（66.00±8.50）歲；病程1 ～5 年，平均（3.00±0.52）年。沙庫巴曲纈沙坦組：男性28 例、女性17 例；年齡50 ～81 歲，平均（65.50±8.55）歲；病程2 ～4年，平均（3.00±0.50）年。兩組的資料具有同質(zhì)性（P＞0.05）。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《實(shí)用心力衰竭診斷與治療手冊(cè)》[4]中難治性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)；患者家屬自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重肝腎功能不全；存在免疫系統(tǒng)疾病、感染性疾??；存在惡性腫瘤疾??；入組前使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑者；屬于易過敏體質(zhì)；存在精神障礙；臨床資料不完整。

1.2 方法

常規(guī)治療組進(jìn)行常規(guī)治療，方法是：予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑馬來酸依那普利口服，每次10 mg，每天2 次；予洋地黃制劑地高辛口服，每次0.5 mg，每天1 次；予β 受體阻滯劑美托洛爾口服，每次100 mg，每天2 次；對(duì)患者進(jìn)行吸氧、心電監(jiān)護(hù)，告知其絕對(duì)臥床。連續(xù)治療3 個(gè)月。沙庫巴曲纈沙坦組于常規(guī)治療組基礎(chǔ)上，給予患者沙庫巴曲纈沙坦鈉片口服，最初每次50 mg，每天2 次，觀察患者耐受情況，若未出現(xiàn)不良反應(yīng)，每2 周增加1 次劑量，增加至每次200 mg。共治療3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）治療效果的判定標(biāo)準(zhǔn)：治愈：患者心功能改善至1 級(jí)，呼吸困難、乏力等癥狀完全緩解；好轉(zhuǎn)：患者心功能改善1 級(jí)以上，呼吸困難、乏力等癥狀顯著緩解；無效：患者心功能改善不足1 級(jí)，呼吸困難、乏力等癥狀未改善?？傆行蕿橹斡?、好轉(zhuǎn)率之和[5]。（2）左心功能指標(biāo)的檢測方法：應(yīng)用彩色多普勒超聲儀（生產(chǎn)廠家：德國西門子，型號(hào)：EPIQ7）對(duì)患者的左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室后壁厚度（LVPW）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）進(jìn)行檢測。（3）血清炎性因子及血漿神經(jīng)內(nèi)分泌激素水平的檢測方法：于治療前后，抽取兩組患者的清晨空腹靜脈血，經(jīng)離心處理后取血清，以電化學(xué)發(fā)光免疫法檢測血清高敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）。抽取靜脈血，取血漿，以電化學(xué)發(fā)光免疫法檢測血漿N 末端腦鈉肽前體（NT-proBNP），以酶聯(lián)免疫吸附法檢測血漿去甲腎上腺素（NE），以放射免疫法檢測血漿血管緊張素Ⅱ（Ang Ⅱ）及醛固酮（ALD）。（4）不良反應(yīng)發(fā)生率= 低血壓發(fā)生率+ 頭暈發(fā)生率+ 腎功能損傷發(fā)生率+高鉀血癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 軟件處理數(shù)據(jù)，以[n(%)] 表示計(jì)數(shù)資料，行χ2 檢驗(yàn)，以（±s）表示計(jì)量資料，行t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組的治療效果

相較于常規(guī)治療組，沙庫巴曲纈沙坦組的治療總有效率更高，P＜0.05。見表1。

表1 對(duì)比兩組的治療效果[例(%)]

2.2 對(duì)比兩組治療前后的左心功能指標(biāo)

治療前，兩組的各項(xiàng)左心功能指標(biāo)相比，P＞0.05。治療后，兩組的各項(xiàng)左心功能指標(biāo)較治療前均明顯改善，且沙庫巴曲纈沙坦組的LVEF 更高，LVPW、LVESD、LVEDD 均更低，P＜0.05。見表2。

表2 對(duì)比兩組治療前后的左心功能指標(biāo)（± s）

表2 對(duì)比兩組治療前后的左心功能指標(biāo)（± s）

注：* 與治療前比較，P ＜0.05。

組別 例數(shù) LVEF（%）LVPW（mm）LVEDD（mm）LVESD（mm）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后常規(guī)治療組 45 40.21±3.52 44.25±4.65* 10.25±2.15 9.25±2.50* 49.55±5.70 46.40±4.80* 53.35±3.70 52.38±4.15*沙庫巴曲纈沙坦組 45 40.24±3.50 50.30±5.80* 10.50±1.85 8.05±1.10* 48.95±5.68 43.20±5.40* 54.00±3.55 42.24±3.10*t 值 0.041 5.459 0.591 2.947 0.500 2.971 0.850 13.131 P 值 0.968 ＜0.05 0.556 0.004 0.618 0.004 0.397 ＜0.05

2.3 對(duì)比兩組的血清炎性因子及血漿神經(jīng)內(nèi)分泌激素水平

治療前，兩組的各項(xiàng)血清炎性因子及血漿神經(jīng)內(nèi)分泌激素水平相比，P＞0.05。治療后，兩組的各項(xiàng)血清炎性因子及血漿神經(jīng)內(nèi)分泌激素水平較治療前均明顯改善，且沙庫巴曲纈沙坦組均優(yōu)于常規(guī)治療組，P＜0.05。見表3。

表3 對(duì)比兩組的血清炎性因子及血漿神經(jīng)內(nèi)分泌激素水平（± s）

表3 對(duì)比兩組的血清炎性因子及血漿神經(jīng)內(nèi)分泌激素水平（± s）

組別 例數(shù) NT-proBNP（ng/L）hs-CRP（mg/L）治療前 治療后 治療前 治療后常規(guī)治療組 45 5226.50±885.50 3435.52±502.52* 4.33±0.56 2.90±0.55*沙庫巴曲纈沙坦組 45 5302.51±902.20 2681.45±545.85* 4.25±0.55 1.33±0.15*t 值 0.403 6.818 0.684 18.474 P 值 0.688 ＜0.05 0.496 ＜0.05

續(xù)表

表3 對(duì)比兩組的血清炎性因子及血漿神經(jīng)內(nèi)分泌激素水平（± s）

注：* 與治療前比較，P ＜0.05。

組別 例數(shù) NE（μg/L）Ang Ⅱ（ng/L）ALD（ng/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后常規(guī)治療組 45 72.70±8.45 68.55±6.45* 62.58±4.55 58.45±3.30* 39.30±3.35 37.30±2.70*沙庫巴曲纈沙坦組 45 70.85±9.50 46.85±3.99* 63.50±4.60 53.02±2.32* 38.95±2.98 27.65±1.64*t 值 0.976 19.193 0.954 9.030 0.524 20.492 P 值 0.332 ＜0.05 0.343 ＜0.05 0.602 ＜0.05

2.4 對(duì)比兩組的不良反應(yīng)發(fā)生情況

常規(guī)治療組：低血壓1 例、頭暈2 例、腎功能損傷1 例、高鉀血癥2 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為13.33% ；沙庫巴曲纈沙坦組：低血壓2 例、頭暈3 例、腎功能損傷2 例、高鉀血癥1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為17.78%。兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率相比，χ2=0.338，P＞0.05。

3 討論

近些年來，難治性心力衰竭在臨床上越來越常見。該病是嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病的終末階段。該病的發(fā)生與治療措施不力或治療不當(dāng)、營養(yǎng)不良、心律失常等因素密切相關(guān)。該病患者經(jīng)常規(guī)治療后癥狀無明顯改善，病情反復(fù)發(fā)作且呈進(jìn)行性發(fā)展，其死亡率較高，預(yù)后極差[6-7]。有研究指出，在進(jìn)行強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用抑制心肌重構(gòu)、調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌的方法治療心力衰竭可在一定程度上緩解患者的臨床癥狀，改善其病情[8-9]。沙庫巴曲纈沙坦鈉片是一種新型的抗心衰藥物。此藥既可對(duì)患者的腎素- 血管緊張素- 醛固酮系統(tǒng)的功能進(jìn)行有效阻斷，又能夠抑制腦啡肽酶的活性，其擴(kuò)血管、利尿排鈉效果顯著[10-11]。本研究的結(jié)果顯示，相較于常規(guī)治療組，沙庫巴曲纈沙坦組的治療總有效率更高，P＜0.05。這提示，沙庫巴曲纈沙坦鈉片治療難治性心力衰竭的效果較好。分析其原因?yàn)椋硯彀颓i沙坦鈉片中的纈沙坦可通過對(duì)血管緊張素Ⅱ、血管緊張素Ⅲ受體進(jìn)行拮抗來達(dá)到抗心衰的目的，沙庫巴曲可與相應(yīng)受體結(jié)合，使鳥苷酸環(huán)化酶的水平明顯提高，激活傳導(dǎo)信號(hào)通路，從而使血管阻力降低，對(duì)心肌重構(gòu)、心肌纖維化進(jìn)行有效抑制[12-13]。腦啡肽可使心房利鈉肽、B 型利鈉肽的降解速度明顯加快，沙庫巴曲可于肝臟酶的作用下代謝成為活性更強(qiáng)的腦啡肽酶抑制劑，從而對(duì)腦啡肽酶的生物活性進(jìn)行更好的抑制，故相關(guān)治療效果顯著。本研究的結(jié)果顯示，兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異，P＞0.05。提示沙庫巴曲纈沙坦鈉片并不會(huì)明顯增加藥物不良反應(yīng)，安全性較高。治療后，兩組的各項(xiàng)左心功能指標(biāo)較治療前均明顯改善，且沙庫巴曲纈沙坦組的LVEF 更高，LVPW、LVESD、LVEDD 均更低，P＜0.05。LVEF與患者的心肌收縮力有關(guān)，心肌收縮力越強(qiáng)，LVEF就越高。LVESD、LVPW、LVEDD 均可從不同的角度反映患者的心功能。上述數(shù)據(jù)提示沙庫巴曲纈沙坦鈉片可改善患者的心功能，提高射血分?jǐn)?shù)，抑制心室重塑。有研究指出，沙庫巴曲纈沙坦鈉片可有效減輕患者心臟的代償性反應(yīng)，發(fā)揮抑制心肌重構(gòu)的作用，從而可有效緩解患者的臨床癥狀，改善其心功能。本研究還發(fā)現(xiàn)，治療后，兩組的各項(xiàng)血清炎性因子及血漿神經(jīng)內(nèi)分泌激素（NT-proBNP、NE、Ang Ⅱ、ALD、hs-CRP）水平較治療前均明顯改善，且沙庫巴曲纈沙坦組均優(yōu)于常規(guī)治療組，P＜0.05。hs-CRP為評(píng)估機(jī)體炎癥反應(yīng)的有效指標(biāo)。NT-proBNP 是一種心源性神經(jīng)激素，可反映心臟代償狀態(tài)。NE、ALD可有效反映神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活狀態(tài)、心衰嚴(yán)重程度，這兩項(xiàng)指標(biāo)持續(xù)升高提示交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活。Ang Ⅱ主要分布于人體血管、心臟等部位，可抑制腎素分泌、激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，在心衰的發(fā)生及發(fā)展中起到重要作用。研究表明，沙庫巴曲纈沙坦鈉片治療難治性心力衰竭可改善患者的各項(xiàng)血清炎性因子及血漿神經(jīng)內(nèi)分泌激素水平，這可能與纈沙坦、沙庫巴曲的雙向神經(jīng)拮抗作用（可對(duì)腎素- 血管緊張素- 醛固酮系統(tǒng)的功能、腦啡肽酶的活性進(jìn)行有效抑制，加快機(jī)體尿鈉的排泄）有關(guān)。

綜上所述，沙庫巴曲纈沙坦鈉片治療難治性心力衰竭的效果顯著，可改善患者的左心功能，減輕炎癥反應(yīng)，改善血漿神經(jīng)內(nèi)分泌激素水平，且不會(huì)增加藥物不良反應(yīng)，值得推廣。