高青銘，邱祎林，周海春，李 喬

（安徽省界首市中醫(yī)院，安徽 界首 236500）

眩暈是臨床中的常見癥狀，是指沒有自身運動時的旋轉感或擺動感等運動幻覺。廣義的眩暈還包括頭暈、頭昏。頭暈是指非幻覺性的空間位置感受障礙；頭昏是指頭腦不清晰感或頭部沉重感，但不伴有自身運動感。

1 中醫(yī)認識

眩暈在中醫(yī)內科學中是獨立的疾病，新世紀第二版《中醫(yī)內科學》教材將其定義為：眩是指眼花或眼前發(fā)黑，暈是指頭暈或感覺自身、外界景物旋轉[1]；二者常同時并見，故統(tǒng)稱為“眩暈”；輕者閉目自止，重者如坐車船，旋轉不定，不能站立，或伴有惡心、嘔吐、汗出，甚至暈倒等癥狀。需要指出的是，筆者認為，本版教材對眩暈病的定義與西醫(yī)所講眩暈略有不同，其中“眼前發(fā)黑”和“昏倒”兩個癥狀應當歸屬西醫(yī)“暈厥”的范疇；西醫(yī)所講眩暈不是指伴有意識喪失者或黑蒙的暈厥前狀態(tài)；但眩暈嚴重者，亦可見跌倒，但不伴有意識喪失[2]。眩暈病在中醫(yī)學中有著悠久的歷史，歷代典籍記載頗多；現(xiàn)代醫(yī)家亦多有研究。其病因病機大致可總結如下：

1.1 風

眩暈/ 頭暈病位在頭竅[1]。顛頂之處，唯風可到；且眩暈時發(fā)時止，常突然發(fā)病，具有“風善行數(shù)變”的特點?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗氛J為：“諸風掉眩，皆屬于肝”，認為“?！笔恰帮L”的一種狀態(tài)，并認為眩暈與肝臟關系密切。張祥生主任醫(yī)師[3]認為肝陽化風為眩暈四種主要病機之一；徐慧等[4]認為肝腎陰虛陽亢有挾風情況，并認為頭昏的病機之一是肝風濁邪害清、擾亂清空。馬智教授[5]有“氣病成風”說；郭健[6]則將風陽上擾列為眩暈四大證型之一；董文軍等[7]對葉天士的《臨證指南醫(yī)案》進行眩暈病證因素分析，歸納出病性因素10 項，其中動風排在首位。李達等[8]認為風邪是導致眩暈發(fā)作的基礎，風邪又常與痰、火兼夾為病。風之為眩暈，近現(xiàn)代醫(yī)家似乎比古人更認可。風之成因，有內風和外風之分。內風多因肝腎陰虛，陰虛陽亢，亢陽化風；或氣病成風；或血虛生風。外風多因外風侵襲。治則：內風宜平熄、外風宜疏散。

1.2 痰濕

眩暈之為病，多伴有惡心、嘔吐、納差、納呆等濕邪困脾之象，且往往具有頭目或頭身重著表現(xiàn)，“因于濕，首如裹”，眩暈癥狀往往具有濕性重著黏滯遷移難愈的特點。張仲景認為痰飲是眩暈發(fā)病的原因之一，并常用澤瀉湯及小半夏加茯苓湯治療痰飲眩暈；朱丹溪則倡導痰火致眩學說，提出“無痰不作眩”和“頭眩，痰挾氣虛并火，治痰為主，挾補氣藥及降火藥”；龔廷賢《壽世保元》中記載眩暈有半夏白術湯證，倡有痰涎致眩說。張祥生主任醫(yī)師[3]認為眩暈的證型有痰濕中阻；徐慧等[4]認為眩暈的中醫(yī)病因病機有“痰飲上泛、阻遏清陽”之情況；馬智教授[5]認為風、痰、虛是眩暈病理變化中的關鍵環(huán)節(jié)，且可相兼為??；其中風動上擾為直接因素，痰濁蒙竅為病理關鍵，肝脾腎三臟功能失調為本；河南中醫(yī)學院郭健[6]提出的眩暈四個證型中有痰濁上蒙證；劉紅梅等[9]按三個證型對256 例眩暈患者進行分析，認為痰濁上擾型最多?？梢娞禎裨谘灠l(fā)病中具有重要作用。

1.3 虛

虛致眩暈的認識，古今皆有之。《靈樞·衛(wèi)氣》之“上虛則?！?，《靈樞·口問》之“上氣不足”，《靈樞·海論》之“髓海不足”，均屬“因虛致?！睂W說。明代張景岳倡導“上虛則眩”和“下虛致?！保湓凇毒霸廊珪ぱ灐分姓f，“蓋上虛者，陽中之陽虛也；下虛者，陰中之陽虛也；陽中之陽虛者，宜治其氣，如四君子湯……歸脾湯、補中益氣湯……陰中之陽虛者，宜補其精，如……左歸飲、右歸飲、四物湯之類是也”。龔廷賢《壽世保元》中記載有眩暈補中益氣湯證（勞役致眩）、十全大補湯證（氣血兩虛致眩）?，F(xiàn)代研究中，張祥生有“中氣不足證”學說[3]；徐慧等[4]有“上氣不足、清陽不升”“腎精虧虛、髓海不足”“氣虛清陽不升、痰濁上蒙”“脾腎陽虛、水飲上泛”“肝腎陰虛陽亢或挾風、挾痰、挾瘀”等學說。馬智教授[5]有“氣病”“血傷”學說；郭健[6]有氣血虧虛、肝腎陰虛學說。劉紅梅等[9]按三個證型對256例眩暈患者進行分析，認為有陰虛陽亢、氣虛清陽不升證型。符為民教授[10]認為，脾、腦不僅在生理上密切相關，而且在病理上緊密聯(lián)系。脾胃虛弱，水谷精微不能上榮于腦或脾失健運，痰瘀內生，阻痹清竅，腦竅不利，是導致眩暈的基本病機。韓輝主任醫(yī)師[11]認為眩暈病因病機多為本虛標實，以脾腎虧虛為本，風火痰瘀之邪擾亂清空為標，并善重用仙鶴草補虛治療。因虛致暈，大致有下虛、上虛、全身虛之分。下虛有肝腎陰虛，可致陰虛陽亢，亢陽化風；脾腎陽虛，可致水飲上泛。上虛有髓海不足、上氣不足或兼致清陽不升。因肝腎本同源，腎生髓，故髓海不足本于肝腎虧虛。全身虛則主要表現(xiàn)為氣血虧虛，類似于西醫(yī)的低血糖癥、貧血等所致的眩暈癥狀。

1.4 外邪

外邪致眩暈，古今文獻均較少。嚴用和在《重訂嚴氏濟生方·眩暈門》中首次提出六淫、七情所傷致眩說，認為六淫可致眩，六淫即外邪也。現(xiàn)代西醫(yī)學中的前庭神經炎、耳帶狀皰疹等所致眩暈均為外感致病。

1.5 火和瘀

朱丹溪倡導痰火致眩學說，有“頭眩，痰挾氣虛并火，治痰為主，挾補氣藥及降火藥”的觀點；張景岳則認為眩暈病機“虛者居其八九，而兼火兼痰者，不過十中一二耳”?，F(xiàn)代研究倡導“火”致眩暈者較少，董文軍等[7]對葉天士的《臨證指南醫(yī)案》進行眩暈病證因素分析，歸納出病性因素10 項，“火”為其中之一。瘀之為暈，古人倡者少；今人有之，如徐慧等[4]認為頭暈者證候有“肝腎陰虛陽亢或挾風、挾痰、挾瘀”情況，頭昏有瘀血所致濁邪害清情況。符為民教授[10]和韓輝主任醫(yī)師[11]亦有瘀血致暈的觀點。筆者認為，瘀血致暈說的出現(xiàn)，可能是受到西醫(yī)學后循環(huán)缺血可引起眩暈癥狀的影響。

2 西醫(yī)認識

西醫(yī)一般將眩暈分為前庭系統(tǒng)性眩暈（簡稱系統(tǒng)性眩暈）和非前庭系統(tǒng)性眩暈（簡稱非系統(tǒng)性眩暈），其中系統(tǒng)性眩暈按病因部位又分為周圍性眩暈和中樞性眩暈。

2.1 周圍性眩暈

周圍性眩暈是指由于前庭神經末梢感受器、前庭神經或前庭神經節(jié)病變引起的眩暈，一般認為是在前庭神經核團以下的前庭通路病變[12]。其帶來的眩暈癥狀較重，常具有明顯的運動幻覺，伴有較為嚴重的惡心、嘔吐、汗出、面色蒼白等自主神經功能癥狀，發(fā)作性較強，發(fā)作時伴有耳聾耳鳴等耳蝸癥狀，不伴有中樞神經損害癥狀[13]。此病的發(fā)病率較高，有研究顯示其達到了77.05%[14]。中華醫(yī)學會神經病學分會發(fā)布的專家共識認為其在眩暈/ 頭暈疾病譜中的占比為44% ～65%[15]，薛慧等[16]認為達到了54.33%，可見其占比之高。導致周圍性眩暈的常見病如下：

2.1.1 良性發(fā)作性位置性眩暈（BPPV）BPPV 俗稱耳石癥，其為發(fā)生率最高的一種前庭疾病，在眩暈/頭暈疾病譜中占17% ～30%[15]，喬文穎等[17]的研究顯示達到了31.7%，薛慧等[16]的研究顯示達到了34.22%。該病的主要表現(xiàn)為隨體位或頭位改變而出現(xiàn)的眩暈癥狀，持續(xù)時間短，典型者持續(xù)時間不超過1分鐘，可數(shù)日內反復發(fā)作，發(fā)作具有疲勞性，伴有自主神經功能癥狀；可能與內耳退行性改變、外傷、耳部疾病或內耳供血不足有關，易與梅尼埃病、迷路炎、前庭神經炎、偏頭痛并發(fā)或繼發(fā)于某些內耳疾病?；颊咭?0 ～70 歲人群居多，女性是男性的2 ～3 倍，其中后半規(guī)管耳石癥最為常見。

2.1.2 前庭神經炎 前庭神經炎在眩暈/ 頭暈疾病譜中占5% ～9%[15]，喬文穎等[17]的研究顯示僅為0.4%，薛慧等[16]的研究結果為8.05%，胡聯(lián)國、孫敬武[14]的研究結果達到15.29%。此病多繼發(fā)于外感之后，急性或亞急性起病，劇烈眩暈持續(xù)數(shù)天，一般不伴有聽力障礙，病程呈自限性，很少超過半個月。

2.1.3 梅尼埃病 梅尼埃病在眩暈/ 頭暈疾病譜中占4.4% ～10%[15]，喬文穎等[17]的研究結果為2.03%，趙國望等[18]的研究結果為4.1%，胡聯(lián)國、孫敬武[14]的研究結果為11.76%。此病的病理改變?yōu)槟っ月贩e水，患者多在中年時開始發(fā)病，女性稍多于男性，為發(fā)作性病程，每次發(fā)作持續(xù)時間數(shù)小時至數(shù)天不等，眩暈癥狀一般較重，自主神經功能癥狀重，伴有患側的耳鳴耳聾耳脹感，隨著病情的進展，可能出現(xiàn)眩暈癥狀減輕、聽力障礙逐漸加重的情況。

2.1.4 突發(fā)性耳聾伴眩暈 約30% ～40% 的突發(fā)性耳聾伴有眩暈[15]。診斷標準如下：突發(fā)的感音性耳聾于72 小時內達到高峰；與病前或對側對比，聽力圖中至少兩個連續(xù)頻段聽力下降大于等于20 分貝。筆者認為其可能與迷路卒中有關。

2.1.5 前庭陣發(fā)癥 前庭陣發(fā)癥在眩暈/ 頭暈疾病譜中占3% ～4%[15]，薛慧等[16]的研究結果為3.65%，趙國望等[18]的研究結果為2.3%。該病好發(fā)于中年人群，男性稍多，發(fā)病機制與血管袢壓迫前庭神經有關，可以簡單理解成前庭神經癲癇發(fā)作，癥狀反復發(fā)作，持續(xù)時間短，具有刻板性，經卡馬西平或奧卡西平抗癲癇治療有效。其癥狀類似BPPV，但不具有頭位或體位變化誘發(fā)發(fā)作的特點。

2.1.6 雙側前庭病 雙側前庭病在眩暈/ 頭暈疾病譜中占4% ～7%[15]，繼發(fā)性和原發(fā)性基本各半，一般起病隱匿，進展緩慢，主要表現(xiàn)為行走不穩(wěn)，夜間為甚，部分患者出現(xiàn)聽力障礙或聽覺幻覺，亦有眩暈數(shù)年后出現(xiàn)行走不穩(wěn)者。但姚青秀等[19]在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)1例“急性”雙側前庭病者。

2.1.7 其他可導致周圍性眩暈的疾病 其他可導致周圍性眩暈的疾病包括化膿性中耳炎、分泌性中耳炎、迷路炎、耳硬化癥、上半規(guī)管裂、耳帶狀皰疹（亨特綜合征）、聽神經瘤、外淋巴瘺（外傷、手術等誘因）、運動病等[12,15,20]。吳子明等[21]發(fā)現(xiàn)，在兒童群體中，化膿性中耳炎和分泌性中耳炎是最常見的前庭系統(tǒng)疾病，迷路炎一般在急性中耳炎后出現(xiàn)，表現(xiàn)為眩暈和聽力下降。

2.2 中樞性眩暈

中樞性眩暈是指前庭神經顱內段、前庭神經核、核上纖維、內側縱束、小腦和大腦皮質病變引起的眩暈。其眩暈癥狀輕，持續(xù)時間長，耳蝸癥狀不明顯，伴有的自主神經功能癥狀相對輕，多伴有腦功能損害的表現(xiàn)[13]。其病變部位亦有在腦干、高頸髓、丘腦者，相較于周圍性眩暈具有癥狀輕、病情重的特點。常見病因如下：

2.2.1 血管性 包括梗死和出血，一般梗死占比較高。喬文穎等[17]的研究結果顯示，后循環(huán)缺血在急診頭暈中的比例達到了驚人的20.5%。呂曉俠等[22]的研究結果顯示，后循環(huán)缺血占比也達到了21.0%，腦干出血占比為0.8%。邱峰、戚曉昆[23]的研究結果顯示，后循環(huán)缺血占比達到17.7%。需要特別指出的是，該類疾病風險較大，明確是否為此類疾病所致眩暈是眩暈患者進行顱腦MR 檢查的主要目的。

2.2.2 前庭性偏頭痛 前庭性偏頭痛曾被稱為偏頭痛性眩暈，占比相對較大，在眩暈/ 頭暈疾病譜中占6.7% ～11.2%[15]，一般女性多發(fā)，眩暈/ 頭暈伴有頭痛是本病的典型特點，或伴有偏頭痛的典型先兆癥狀，發(fā)作特點及持續(xù)時間類似偏頭痛，一般發(fā)作5 次以上考慮診斷。

2.2.3 腫瘤 除了聽神經瘤可導致周圍性眩暈外，呂曉俠等[22]觀察258 例患者發(fā)現(xiàn)有1 例是橋小腦角腫瘤所致。胡聯(lián)國、孫敬武[14]觀察的340 例患者中有4例發(fā)現(xiàn)顳葉占位。

2.2.4 炎癥性 包括感染性和非感染性，一般非感染性相對多見，比如多發(fā)性硬化。呂曉俠等[22]觀察258例患者發(fā)現(xiàn)有2 例考慮為多發(fā)性硬化所致。邱峰、戚曉昆[23]觀察的367 例患者有4 例考慮為脫髓鞘疾病所致。

2.2.5 神經變性疾病 薛慧等[16]統(tǒng)計了9200 例患者，其中神經系統(tǒng)變性疾病74 例，達0.80%。

2.2.6 孤立性中樞性眩暈 孤立性中樞性眩暈較少見，可能與病灶較小的腦梗死有關。

2.3 非系統(tǒng)性眩暈

2.3.1 精神心理性眩暈 精神心理性眩暈曾被稱為姿勢性恐懼性眩暈和慢性主觀性頭暈。2015 年國際前庭疾病分類將其名稱合并修改為：持續(xù)性姿勢性感知性頭暈。約半數(shù)的此病患者伴有抑郁焦慮等精神心理異常，一般在誘因下急性或亞急性起病，持續(xù)時間長，達3 個月以上，每個月發(fā)作時間超過15 天。發(fā)生率相對較高，幾項研究結論[16,18,22]中其在眩暈/ 頭暈疾病譜中占比均超過10.0%。

2.3.2 其他可導致眩暈的全身疾病 貧血、低血糖、頸椎病、高血壓病、體位性低血壓、甲狀腺功能亢進或低下、心梗、心衰、心律失常等嚴重的心臟病都有可能導致眩暈癥狀；亦有報道CO 中毒、帕金森病出現(xiàn)眩暈癥狀者[17,22]；屈光不正、眼肌麻痹亦可導致眼源性眩暈。服用某些藥物：耳毒性藥物，例如氨基糖苷類（鏈霉素、新霉素、妥布霉素、慶大霉素等）、大環(huán)內酯類藥物紅霉素、多肽類藥物萬古霉素、多黏菌素、袢利尿劑呋塞米、依他尼酸、水楊酸類藥物阿司匹林等，抗瘧藥奎寧、磷酸氯喹等，抗癌藥順鉑、長春新堿等，重金屬汞、鉛、砷等；損傷前庭中樞的藥物卡馬西平、苯妥英鈉、甲醛、二甲苯、苯乙烯、三氯甲烷等[24]。其他如舍曲林、帕羅西汀等抗精神病藥、降壓藥都有可能導致眩暈。

2.4 原因不明的眩暈/頭暈

受限于醫(yī)學的發(fā)展，目前仍有部分眩暈患者診斷不明。

3 結語

眩暈病因眾多，涉及以神經內科、耳鼻喉科為主的多個科室，限于醫(yī)學發(fā)展水平，還有相當一部分眩暈無法找到明確病因。臨床中我們不能過度依賴輔助檢查，而要熟悉各型眩暈的癥狀特點及伴隨癥狀，詳細詢問病史，比如病程是發(fā)作性還是持續(xù)性，癥狀持續(xù)時間是數(shù)秒、數(shù)分鐘、數(shù)分鐘至數(shù)小時、數(shù)天、數(shù)月至數(shù)年還是持續(xù)時間不定，是單發(fā)還是復發(fā)，是自發(fā)、位置誘發(fā)還是其他原因誘發(fā)，是否伴有耳蝸或中樞神經癥狀體征等[25]。劉博、孫建軍[26]也主張診斷前庭性疾病的實質就是掌握眩暈發(fā)作的特點，明確伴隨癥狀的主次，分析擬診的疾病是否符合診斷標準以及可能的發(fā)病機制等問題。故我們應熟悉各型眩暈癥狀特點，在臨床中應全面考慮，盡可能明確病因診斷，避免誤診。