林佳虹，王 勉

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510000 ；2.海南省中醫(yī)院，海南 ?？?570203）

《素問·上古天真論》[1]曰：“女子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。丈夫……七八，肝氣衰，筋不能動；八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極，則齒發(fā)去?！崩夏耆说奈迮K大都有所虛損，且肝腎尤為明顯。肝開竅于目，腎開竅于耳。肝血不足則目失所養(yǎng)，視物不清。腎精虛衰則髓海失養(yǎng)，頭暈耳鳴?！爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝”“髓海不足”“上氣不足”等學(xué)說均與“無虛不作?！边@一學(xué)說相符。明代·張景岳在《景岳全書》[2]中指出：“眩暈一證，虛者居其八九，而兼火兼痰不過十中一二耳……然俱當(dāng)以治虛為先，而兼治為佐也?！苯Y(jié)合前人對眩暈一證的認(rèn)識與老年人的生理特點(diǎn)，王勉教授認(rèn)為老年高血壓性眩暈以虛證多見，且以肝腎虛證為主。本文主要是總結(jié)王勉教授治療老年高血壓性眩暈的臨證經(jīng)驗。

1 病因病機(jī)

一般認(rèn)為，高血壓屬中醫(yī)“眩暈”范疇，總屬本虛標(biāo)實(shí)之證，臨床常見虛多實(shí)少，虛實(shí)錯雜之象。眩暈病位在頭竅，與肝、脾、腎三臟有關(guān)[3]?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗穂1]曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。陰血濡肝，乙癸同源，腎陰與肝木相互濡養(yǎng)，年老或久病致腎精不足、腎陰虧虛則不能濡養(yǎng)肝木，致肝風(fēng)內(nèi)動，疏泄失司，出入無度，清竅受累，眩暈發(fā)作[4]。腎精虧虛，不能上充腦髓，髓?？仗?，則發(fā)眩暈[5]。

2 “無虛不作眩”的思想溯源

《黃帝內(nèi)經(jīng)》對眩暈的論述頗多，諸多條文都描述了因虛致眩常見的頭暈、耳鳴、眼花、站立不穩(wěn)等癥狀?！鹅`樞·口問篇》[1]曰：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩?！薄鹅`樞·經(jīng)脈篇》[1]曰：“督脈強(qiáng)則脊強(qiáng)，虛則頭重，高搖之?！睗h·張仲景在《傷寒雜病論》中提到“?！薄澳垦！薄邦^?！薄懊把！钡?。仲景治療眩暈主要從痰飲立論。痰飲水濕致眩總體來說為脾腎陽虛，不能運(yùn)化水濕，清氣不升或痰蒙清竅所致，常用五苓散、苓桂術(shù)甘湯、真武湯、澤瀉湯等治療，這對后世醫(yī)家“從虛治?！逼鸬揭欢ǖ闹笇?dǎo)作用。《景岳全書》[2]論治眩暈一篇中曰：“夫眩暈之證，或為頭重，或為眼黑，或為腦髓旋轉(zhuǎn)不可以動……而不知頭本不重于往日，而惟不勝其重者，乃甚于往日耳，上力不勝，陽之虛也，豈上實(shí)乎？”“頭眩雖屬上虛，然不能無涉于下。蓋上虛者，陽中之陽虛也；下虛者，陰中之陽虛也”。頭為“清陽之府”，“上虛”一般認(rèn)為是由氣虛所致清陽不升，清竅失養(yǎng)所致?！毒霸廊珪吩唬骸皻馓撜?，宜補(bǔ)其上，人參、黃芪之屬是也?！贝矸絼┌ㄋ木訙?、五君子煎、歸脾湯、補(bǔ)中益氣湯等。“下虛”則是由精血不足，腦竅失于濡養(yǎng)所致?！毒霸廊珪吩唬骸熬撜?，宜補(bǔ)其下，熟地、枸杞之屬是也?！贝矸絼┌ㄎ甯ｏ嫛⑵吒ｏ?、四物湯等。張景岳據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》引證總結(jié)出“無虛不作?！?。他認(rèn)為飲食不節(jié)、濕熱傷陰、痰飲內(nèi)停、情志失調(diào)等均會造成脾胃損傷，乃虛實(shí)夾雜之證候，為“有余中之不足也”[6]。

3 臨證經(jīng)驗

王勉教授認(rèn)為從肝腎陰虛方面論治老年高血壓性眩暈，應(yīng)以肝腎同治為法。腎藏精，肝藏血，精血同源是肝腎同源在生理上的重要體現(xiàn)，故精血每可同治，滋腎涵木，亦可精血同益，肝腎同補(bǔ)[7]。老年患者多存在正氣虧虛、腎精不足及肝腎陰虛的情況?；颊叱Ｒ婎^暈?zāi)垦?、耳鳴健忘、口燥咽干、腰膝酸軟、頭重腳輕、失眠煩熱、舌紅少苔脈細(xì)數(shù)等癥。加味地黃湯是在中醫(yī)傳統(tǒng)經(jīng)典方大補(bǔ)地黃湯的基礎(chǔ)上加減化裁而成[5]。此方由黃柏、知母、熟地黃、生地黃、山茱萸、肉蓯蓉、桑寄生、杜仲、當(dāng)歸、白芍、枸杞子、山藥、天麻粉等藥物組成[8]。知母、黃柏相須而用滋陰清熱。生地、熟地同用，大補(bǔ)陰血。杜仲、桑寄生、山茱萸合用，共奏補(bǔ)益肝腎之效。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，杜仲可通過改善內(nèi)皮功能和調(diào)節(jié)鈣離子通道等機(jī)制有效控制血壓，改善高血壓所致的器質(zhì)性損傷[9]。病久陰虛、血虛則生風(fēng)，則見眩暈、震顫等癥。天麻亦稱定風(fēng)草，主治眼黑、頭眩，風(fēng)虛內(nèi)動。當(dāng)歸能“治一切風(fēng)、一切血，補(bǔ)一切勞”，使氣血各有所歸。白芍柔肝斂陰。枸杞子、山藥補(bǔ)虛益精。肉蓯蓉養(yǎng)五臟、益精氣，壯陽暖腰膝，使全方陰陽并補(bǔ)。本方可奏育陰潛陽，滋養(yǎng)肝腎之效。

4 驗案舉隅

驗 案1 ：患 者 陳 某，女，62 歲，2020 年2 月7 日初診。因頭暈、目眩間作5 年余加重20 天就診。曾于外院檢查頭顱CT 未見明顯異常。經(jīng)耳鼻喉科檢查未見異常。自服尼莫地平片、強(qiáng)力定眩片等藥物，療效一般。5 年來血壓偏高，血壓波動在139 ～159/70 ～98 mmHg, 未規(guī)律服用降壓藥物。癥見：患者頭暈、目眩間斷發(fā)作，5 ～6 次/ 日，持續(xù)時間短，每次3 ～5 min，無天旋地轉(zhuǎn)、惡心嘔吐癥狀，伴耳鳴、脅肋部不適，癥狀與情緒變化相關(guān)。自覺乏力、腰酸，似有肢體麻木感，咽部不適，口干稍苦，納一般，寐差。舌紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。血壓：156/85 mmHg。中醫(yī)診斷：眩暈病 ( 肝腎陰虛、肝陽上擾證)；西醫(yī)診斷：高血壓 1 級。中醫(yī)治以平肝潛陽、滋陰益腎，處方：黃柏15 g、知母10 g、熟地黃20 g、干地黃20 g、當(dāng)歸10 g、白芍10 g、淮山藥25 g、枸杞子15 g、杜仲15 g、山茱萸10 g、肉蓯蓉10 g、川芎15 g、柴胡15 g、天麻10 g、鉤藤10 g、酸棗仁30 g。共服7 劑，每日1 劑，分兩次服下。2020 年2 月15 日復(fù)診，頭暈、目眩癥狀較前明顯改善，每日發(fā)作次數(shù)較前減少，3 ～4 次/ 日，發(fā)作持續(xù)時間1 ～2 min。偶有耳鳴，脅肋部不適感較前緩解，稍口干，無口苦，乏力及肢體麻木較前好轉(zhuǎn)，胃納可，睡眠較前改善，小便可，大便稍干，日一次。舌稍紅，苔薄白，脈弦細(xì)。血壓：135/80 mmHg。繼予原方，當(dāng)歸劑量加至20 g。予14劑以鞏固療效。半個月后隨訪，癥狀改善，未再診。

按語：患者平素急躁易怒，情志不遂，肝氣不疏。年老精虧，水不涵木，正氣虛而木邪干之，肝陰不足，陰不制陽，致陰虛陽亢，肝陽內(nèi)擾，發(fā)為眩暈。肝腎陰虛，陰陽失調(diào)，陽不入陰故寐差?？诟伞⒀什坎贿m乃陰虧虛火內(nèi)生。清·陳修園《醫(yī)學(xué)從眾錄》曰：“乙癸同源，治腎所以治肝，治肝所以熄風(fēng)，熄風(fēng)所以降火……”故根據(jù)患者病情，治以平肝潛陽，滋陰益腎。予加味地黃湯加減，方中知母、黃柏入腎經(jīng)以滋陰清熱；地黃與杜仲、山茱萸等相伍補(bǔ)益肝腎；天麻、鉤藤平肝潛陽、清熱熄風(fēng)；柴胡、川芎相伍行氣疏肝解郁；肉蓯蓉補(bǔ)腎潤腸通便。復(fù)診時，患者癥狀已明顯改善，考慮補(bǔ)血養(yǎng)血，柔肝潤腸，將當(dāng)歸劑量加至20 g，余法同前。

驗案2 ：患者吳某，女，54 歲，2020 年5 月12日初診。因“反復(fù)頭暈、目眩1 個月，加重3 天”就診?；颊? 個月前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、目眩，無天旋地轉(zhuǎn)、惡心嘔吐癥狀，伴有肢體倦怠、耳鳴，無聽力下降。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，前庭功能檢查：變位試驗陰性。當(dāng)時測血壓（使用水銀汞柱血壓計）偏高（160/95 mmHg）。口服降壓藥物治療( 具體藥物不詳)，效果一般，癥狀時輕時重。3 天前頭暈、目眩癥狀加重?？滔掳Y見：頭暈、目眩，伴四肢倦怠乏力，自覺小腿外側(cè)酸脹，咽部干燥不適、口苦，偶爾耳如蟬鳴，胃納差，泛酸、腹脹，眠一般，小便正常，大便溏。舌紅，苔白膩，脈弦細(xì)。血壓158/90 mmHg。中醫(yī)診斷：眩暈（肝腎陰虛、陽亢乘脾證）；西醫(yī)診斷: 高血壓 1 級。中醫(yī)治以滋陰降火，疏肝健脾。處方：黃柏10 g、知母10 g、干地黃20 g、枸杞子15 g、山茱萸10 g、淮山藥10 g、杜仲15 g、當(dāng)歸15 g、白芍10 g、柴胡30 g、黃芩15 g、黨參10 g、清半夏10 g、炙甘草10 g、大棗10 g、生姜5 g。共服7 劑，每日1 劑，分兩次服下。2020 年5 月20 日復(fù)診，患者頭暈、目眩癥狀明顯好轉(zhuǎn)，小腿外側(cè)酸脹感有所減輕，偶有耳鳴，口干，納食較前改善，仍有腹脹、泛酸，眠可，小便正常，大便偏溏。舌稍紅，苔白，脈弦細(xì)。血壓：135/98 mmHg。守前方，加炒白術(shù)15 g、陳皮15 g、枳實(shí)10 g。14 劑，1 個月后隨訪，患者訴癥狀未再發(fā)。

按語：《素問·五臟生成篇》[2]曰：“徇蒙招尤，目冥耳聾，下實(shí)上虛，過在足少陽厥陰，甚則入肝?！睋?jù)經(jīng)脈循行，足少陽膽經(jīng)下出外踝之前，循足跗上,入小指次指之間?；颊哳^暈、目眩、耳鳴，小腿外側(cè)有酸脹感，可以考慮為肝腎陰虛，氣郁化火，肝膽經(jīng)氣不疏。木旺乘土，脾胃虛弱，納運(yùn)無力，故納差、腹脹、泛酸、大便溏。言其虛者，言其病根；言其實(shí)者，言其病象。故予加味地黃湯滋陰降火合小柴胡湯疏肝利膽和胃。復(fù)診時，癥狀較前減輕，繼予前方加枳實(shí)理氣，亦取四逆散之義；加炒白術(shù)、陳皮等健脾益氣，以收驗效。

5 小結(jié)

中醫(yī)對眩暈有豐富的治療經(jīng)驗，從虛論治是中醫(yī)特色，在臨床應(yīng)用中具有獨(dú)特優(yōu)勢。在吸取古人臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療方法診治老年高血壓性眩暈可有效提高患者的臨床療效，促進(jìn)其康復(fù)，改善其生活質(zhì)量。