袁慧瑩

河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，河南 開封 475000

造影劑腎?。–IN）亦稱造影劑相關(guān)性急性腎損傷（CI-AKI）指在患者血液內(nèi)注入碘化造影劑后不久出現(xiàn)急性腎臟損傷［1］。造影劑所致腎臟損傷的程度主要通過腎小球?yàn)V過率進(jìn)行評(píng)價(jià)。碘化造影劑主要分等滲造影劑（IOCM），低 滲 造 影 劑（LOCM），高 滲 造 影 劑（HOCM）［2］。國內(nèi)外有較多的研究已經(jīng)證實(shí)高滲透壓造影劑對(duì)腎功能有較大的影響。目前，臨床中主要應(yīng)用等滲造影劑和低滲造影劑進(jìn)行造影檢查，而高滲造影劑已不再常規(guī)使用。當(dāng)前，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及人類生活方式的改變，腦血管疾病已經(jīng)成為全球三大死因之一。我國腦血管發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，每年都有數(shù)十萬人死于腦血管疾病［3］。隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，腦血管介入技術(shù)日趨成熟。腦血管介入有診斷明確、療效確切、微創(chuàng)、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，目前已經(jīng)成為多數(shù)患者首選檢查及治療方式［4］。早有研究在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證實(shí)，造影劑具有一定的腎毒性。本研究在腦血管介入治療中，對(duì)比低滲造影劑與等滲造影劑的腎毒性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月—2020年8月河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的缺血性腦血管病患者316例，其中男性185 例，女性131 例；年齡28～74 歲，平均年齡為（60.5±4.8）歲。所有患者采用股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈進(jìn)行穿刺。所有入組患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合缺血性腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）年齡18～75 歲。（3）簽署知情同意書。排出標(biāo)準(zhǔn)：（1）泌尿系疾病，包括泌尿系感染、泌尿系結(jié)石及泌尿系腫瘤。（2）既往腎功能不全病史。（3）含碘物質(zhì)過敏史。（4）嚴(yán)重的心、肺、肝疾病。（5）近2 周有造影劑史。（6）術(shù)前有雙胍類藥物使用史。（7）甲狀腺功能亢進(jìn)史。

1.3 分組方法

術(shù)前按照隨機(jī)分組法將316例患者隨機(jī)分為低滲透壓組和等滲透壓組，每組各158例。其中低滲透壓組中有男性89 例，女性69 例；年齡30～74 歲，平均年齡（59.7±3.9）歲。等滲透壓組男性96 例，女性62 例；年齡28～73歲，平均年齡（60.3±5.3）歲。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料情況

1.4 實(shí)驗(yàn)藥品以及用藥標(biāo)準(zhǔn)

IOCM。碘克沙醇注射液，產(chǎn)品規(guī)格：32 g（100 mL）每瓶。LOCM。碘比醇注射液，產(chǎn)品規(guī)格：30 g（100 mL）每瓶。給藥標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)實(shí)際情況給藥。其中低滲透壓組平均給藥量為（160.8±4.3）mL；等滲透壓組平均給藥量為（159.9±5.1）mL；兩組患者用藥劑量，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.696，P＞0.05）。

1.5 樣本的收集及檢測(cè)

分別于術(shù)前、術(shù)后24 h、48 h、72 h 收集靜脈血，檢測(cè)血清胱抑素C（Cys C），血肌酐（SCr）水平，Cys C 參考范圍：0.40～1.02 mg/L；SCr參考范圍：40～115 μmol/L。

1.6 CIN診斷標(biāo)準(zhǔn)

CIN定義為在使用造影劑后48 h內(nèi)，血清肌酐濃度與基線對(duì)比升高25%，或絕對(duì)值升高44.2 μmoL/L 以上，或腎小球?yàn)V過率降低25%，并且持續(xù)時(shí)間為2～5 d，并排除其他疾病所致的急性腎損傷［5］。內(nèi)生肌酐清除率計(jì)算公式：內(nèi)生肌酐清除率（mL/min）=［（140-年齡）×體質(zhì)量（kg）］/［0.818×血肌酐（μmoL/L）］，女性×0.85。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者CIN發(fā)生情況

根據(jù)CIN 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，316 例患者中共有21 例出現(xiàn)CIN，其中低滲透壓組有15 例，等滲透壓組有6 例，兩組患者進(jìn)行對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.132，P＜0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)前術(shù)后Cys C水平情況

低滲透壓組和等滲透壓組應(yīng)用造影劑后患者血清Cys C水平較術(shù)前明顯上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），Cys C 水平在術(shù)后24 h 時(shí)達(dá)到最大值，從48 h 開始下降，72 h 時(shí)兩組患者Cys C 的水平均明顯下降，但未降到正常水平。等滲透壓組Cys C在術(shù)后24 h、術(shù)后48 h、術(shù)后72 h均明顯低于低滲透壓組，兩組患者間對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)后Cys C水平情況（±s）mg/L

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)后Cys C水平情況（±s）mg/L

組別低滲透壓組等滲透壓組t值P值術(shù)前0.66±0.19 0.68±0.21-0.888 0.375術(shù)后24 h 1.99±0.28 1.58±0.29 12.785＜0.001術(shù)后48 h 1.43±0.23 1.01±0.24 15.882＜0.001術(shù)后72 h 1.16±0.21 0.76±0.23 16.144＜0.001

2.3 兩組患者術(shù)前術(shù)后SCr水平情況

低滲透壓組和等滲透壓組應(yīng)用造影劑后患者血清SCr水平較術(shù)前有所上升，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），SCr 水平在術(shù)后48 h 時(shí)達(dá)到最大值，72 h 時(shí)兩組患者SCr的水平均明顯下降，接近正常水平。等滲透壓組SCr在術(shù)后24 h、術(shù)后48 h、術(shù)后72 h均明顯低于低滲透壓組，兩組患者間對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后SCr水平情況（±s）μmol/L

表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后SCr水平情況（±s）μmol/L

組別低滲透壓組等滲透壓組t值P值術(shù)前74.3±4.2 73.5±3.8 1.775 0.077術(shù)后24 h 75.5±6.8 74.1±4.3 2.187 0.029術(shù)后48 h 82.4±5.6 80.8±4.9 2.703 0.007術(shù)后72 h 75.1±5.9 73.8±4.9 2.131 0.034

3 結(jié)論

目前，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，臨床中各個(gè)科室廣泛應(yīng)用造影劑技術(shù)進(jìn)行診斷及治療，CIN為造影劑使用后出現(xiàn)的最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，為院內(nèi)急性腎臟損傷的第三位病因，發(fā)病率僅次于腎毒性藥物及腎臟缺血［6］。CIN具有發(fā)病率高，病死率高的特點(diǎn)，且在臨床中未被廣泛重視。CIN 的主要危險(xiǎn)因素有糖尿病、心功能狀態(tài)、腎毒性藥物、年齡、造影劑類型及腎臟基礎(chǔ)狀態(tài)等。當(dāng)人體患有糖尿病時(shí)，體內(nèi)處于高糖狀態(tài)，這會(huì)影響腎小管的重吸收功能，并且腎臟內(nèi)的微小血管會(huì)發(fā)生一系列病理性變化，導(dǎo)致腎臟損傷，加之造影劑增加腎臟負(fù)擔(dān)，引起糖尿病患者中造影劑腎病的高發(fā)。心臟功能狀態(tài)影響體內(nèi)血液循環(huán)狀態(tài)，當(dāng)心功能差時(shí)造影劑在體內(nèi)潴留時(shí)間過長，引起病變。腎毒性藥物通過腎臟排泄，導(dǎo)致腎功能受損，加上造影劑的傷害，使得腎臟功能進(jìn)一步受損。隨著年齡的增加腎臟功能出現(xiàn)下降的趨勢(shì)且基礎(chǔ)狀態(tài)也有所下降，這就導(dǎo)致造影劑腎病在高齡患者中的高發(fā)。這提示，在服用腎毒性藥物及高齡患者中，更應(yīng)保護(hù)腎臟功能，降低造影劑腎損傷的發(fā)生。

造影劑，目前臨床上廣泛應(yīng)用于血管成像和多種疾病的診斷和治療。依據(jù)滲透壓的不同，造影劑可分為高滲、低滲和等滲三種造影劑。其中HOCM 為離子型單體，LOCM包括非離子型單體和離子型二聚體，IOCM為非離子型二聚體[7]。應(yīng)用造影劑可能會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)，含碘造影劑出現(xiàn)不良反應(yīng)與很多因素有關(guān)，如老年人，哮喘病史，過敏史，脫水，心臟疾病，腎病史。常見的不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐和蕁麻疹。依據(jù)發(fā)生時(shí)間的快慢，不良反應(yīng)分為三級(jí)：急性（注射后1 h以內(nèi)）、遲發(fā)（注射后1 h到1周之間）和晚發(fā)不良反應(yīng)（注射1周以后）在大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中均已經(jīng)證明造影劑有腎毒性，且HOCM 較IOCM 有更大的腎毒性［8］，但I(xiàn)OCM 與LOCM 的腎毒性大小，仍有爭議。

CIN的發(fā)病機(jī)制尚未明確，大量研究表明，可能的機(jī)制有如下幾種。（1）腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變：造影劑可引起腎動(dòng)脈收縮，降低腎臟血流，進(jìn)而引起腎髓質(zhì)低灌注，引起腎臟細(xì)胞的缺血、缺氧。（2）腎小管細(xì)胞毒性：造影劑在引起腎臟血流降低的情況下，腎臟可分泌多種活性物質(zhì)引起腎小管細(xì)胞代謝紊亂及腎小管細(xì)胞壞死。還可通過Caspase 途徑誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，破壞細(xì)胞骨架，導(dǎo)致細(xì)胞死亡。（3）氧化應(yīng)激作用：造影劑引起腎臟血流減少，誘導(dǎo)產(chǎn)生氧自由基，降低腎皮質(zhì)內(nèi)超氧化物歧化酶及過氧化氫酶活性，抑制腎動(dòng)脈擴(kuò)張，引起腎缺血損傷及免疫損傷［9］。

臨床中多用SCr 水平評(píng)價(jià)腎臟功能，但SCr 受多種因素的影響，包括飲食、體重、年齡、肌肉水平等，并且SCr 的變化滯后于腎臟功能的改變。這將影響臨床中治療CIN的時(shí)機(jī)。故此，在臨床中尋找實(shí)際可行的，能早期發(fā)現(xiàn)CIN 的方法迫在眉睫。Cys C 是一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑，廣泛存在于各種組織的有核細(xì)胞和體液中，是一種低分子量、堿性非糖化蛋白質(zhì)，由122 個(gè)氨基酸殘基組成。由人體中有核細(xì)胞產(chǎn)生，產(chǎn)生速率恒定，不受炎性反應(yīng)，膽紅素、溶血、血脂等影響，并且與性別、年齡、體重、飲食無關(guān)。Cys C相對(duì)分子質(zhì)量低、等電點(diǎn)高，能自由地通過腎小球?yàn)V過膜并在近曲小管上皮細(xì)胞重吸收和降解。由于Cys C 的生成速度和血濃度穩(wěn)定，不受其他病理變化影響，腎臟是其惟一的濾過和代謝器官，因此其可作為反映腎小球過率的一種理想的內(nèi)源性標(biāo)志物，當(dāng)腎小球出現(xiàn)輕微損傷時(shí)血中Cys C 濃度即可出現(xiàn)升高，并隨著病情的加重而逐漸升高。Cys C 可自由通過腎小球基底膜，順利的被腎小球?yàn)V過，且不被重吸收［10］。故此，血Cys C的濃度與腎小球?yàn)V過率密切相關(guān)，且有研究［11］顯示Cys C在評(píng)價(jià)腎臟功能的敏感性及特異性均優(yōu)于SCr，這對(duì)于早期診斷CIN有重要的臨床意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，無論是低滲透壓組還是等滲透壓組，在應(yīng)用造影劑后24 h 時(shí)，Cys C 濃度均會(huì)升高，SCr 水平在24 h 升高。故此，Cys C 在檢測(cè)腎臟功能變化時(shí)敏感度高于SCr。等滲透壓組CIN 發(fā)生率低于低滲透壓組。在術(shù)后24 h、48 h及72 h，等滲透壓組的Cys C濃度、SCr濃度均優(yōu)于低滲透壓組。

綜上所述，該研究表明等滲透壓造影劑與低滲透壓造影劑相對(duì)比，具有更低的腎毒性。腦血管疾病的臨床診療過程中避免不了使用造影劑，可優(yōu)選等滲透壓造影劑，并且在應(yīng)用造影劑后應(yīng)做好相應(yīng)準(zhǔn)備，降低造影劑腎病的發(fā)生率。