曹歡歡

天津市河?xùn)|區(qū)魯山道街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，天津 300252

通過(guò)實(shí)施中心靜脈置管途徑救治急重癥監(jiān)護(hù)病房中的危重患者，已成為現(xiàn)代急救醫(yī)學(xué)中救治危重患者的重要手段，在臨床得以推廣和應(yīng)用。但中心靜脈置管在為急危重患者提供必要的血管通路的同時(shí)，也增加了此類(lèi)患者并發(fā)全身或局部感染的風(fēng)險(xiǎn)。其中，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSI）是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，且成為助長(zhǎng)急危重癥患者發(fā)生原發(fā)性菌血癥的主要原因之一。原發(fā)性菌血癥發(fā)病率居高，雖然不會(huì)導(dǎo)致患者的死亡率大幅度增加，但是會(huì)產(chǎn)生重癥患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加、病床周轉(zhuǎn)率顯著降低等臨床問(wèn)題［1］?，F(xiàn)將CLABSI 的臨床斷定標(biāo)準(zhǔn)、發(fā)病機(jī)制、常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素以及防護(hù)的研究現(xiàn)狀報(bào)告如下。

1 定義

CLABSI 是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或拔出血管內(nèi)導(dǎo)管48 h內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外，沒(méi)有其他明確的感染源，同時(shí)，經(jīng)外周靜脈采取血液標(biāo)本，進(jìn)行血標(biāo)本化驗(yàn)室培養(yǎng)的結(jié)果呈現(xiàn)出陽(yáng)性率至少1次，并且伴隨常見(jiàn)疾病感染的其他臨床表現(xiàn)［2］。

2 常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素

2.1 患者自身相關(guān)因素

CLABSI 的發(fā)生與患者自身相關(guān)的危險(xiǎn)因素主要分為兩個(gè)方面。一是全身因素，如終末期腎病患者免疫系統(tǒng)自身性功能受損、年齡較高、高鐵劑量帶來(lái)的負(fù)荷、大規(guī)模促紅素的使用、自身貧血、低蛋白、長(zhǎng)期糖尿病、外周血管動(dòng)脈粥樣硬化癥、近期住院史、手術(shù)病史、外科甲狀旁腺疾病、多年尿毒癥毒素的蓄積等因素共同誘發(fā)機(jī)體的中性粒細(xì)胞數(shù)量減少而引起的自身免疫功能低下等［3］。二是局部因素，常見(jiàn)因素有不良的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣、穿刺一側(cè)肢體活動(dòng)度過(guò)大、穿刺部位多汗等。

2.2 導(dǎo)管相關(guān)因素

2.2.1 置管部位 中心靜脈導(dǎo)管置管部位主要有頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈及股靜脈。有研究［4］顯示，誘發(fā)CLABSI的高危置管途徑依次為下肢股內(nèi)靜脈置管、頸內(nèi)靜脈置管、鎖骨下靜脈置管，所以在患者機(jī)體治療條件允許的情況下，應(yīng)該首先考慮鎖骨下的靜脈穿刺置管。股靜脈位于腹股溝，該位置靠近肛門(mén)、會(huì)陰，且汗腺相對(duì)發(fā)達(dá)，糞便、尿液等排泄物易污染導(dǎo)管出口，增加感染發(fā)生幾率［5］。而且，另有研究［6］顯示，采用股靜脈中心置管途徑和鎖骨下深靜脈置管途徑的患者，CLABSI 的發(fā)生率分別為36.1%和13.2%，組間進(jìn)行的比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，同樣提示了股靜脈置入導(dǎo)管途徑的危險(xiǎn)性。

2.2.2 導(dǎo)管結(jié)構(gòu) 中心靜脈導(dǎo)管包括單腔、雙腔、多腔、隧道式、漂浮式肺動(dòng)脈導(dǎo)管等，使用多腔、雙腔導(dǎo)管時(shí)，可以同時(shí)滴注多種不允許混合的藥劑或應(yīng)用于血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)等。與單腔的導(dǎo)管對(duì)比，導(dǎo)管的管腔總數(shù)目越多，CLABSI 的發(fā)生率自然也就呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，這種感染可能與增加導(dǎo)管數(shù)目有關(guān)［7］。有研究［8］發(fā)現(xiàn)，雙腔導(dǎo)管遠(yuǎn)比單腔導(dǎo)管導(dǎo)致CLABSI的發(fā)生幾率更大。

2.2.3 導(dǎo)管材質(zhì) 中心靜脈導(dǎo)管的化學(xué)合成材質(zhì)會(huì)影響病原微生物的附著能力和血管內(nèi)血栓的合成。鄭艷等［9］一項(xiàng)Meta分析研究表明，已有血栓形成的中心靜脈導(dǎo)管發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)比尚未形成血栓的導(dǎo)管的相關(guān)感染率高2.6 倍。各類(lèi)材質(zhì)的導(dǎo)管所導(dǎo)致的靜脈血栓形成的兇險(xiǎn)系數(shù)由高到低的次序?yàn)榫勐纫蚁?、聚乙烯、聚氨基甲酸乙酯、硅膠［10］。臨床所用的中心靜脈導(dǎo)管大多是由聚氨酯材質(zhì)（PUR短中期）或者聚硅酮材質(zhì)（中長(zhǎng)期）制成。

2.2.4 置管時(shí)間 隨著中心靜脈導(dǎo)管的留置時(shí)間延長(zhǎng)，患者CLABSI的發(fā)生率也會(huì)隨之增加。導(dǎo)管留置時(shí)間一般在3個(gè)月或半年，會(huì)增加導(dǎo)管接頭處及覆蓋敷料下皮膚表面的病原菌沿穿刺部位侵入患者機(jī)體的幾率，從而增加CLABSI的發(fā)生率［11］。肖玲等［12］在對(duì)153例CLABSI患者進(jìn)行感染相關(guān)因素分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，由于中心靜脈導(dǎo)管留置的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)所導(dǎo)致的患者血行感染例數(shù)為52例，占比33.99%。

2.3 無(wú)菌操作不嚴(yán)格

置管前與導(dǎo)管維護(hù)前，應(yīng)嚴(yán)格按照七步洗手法洗手，穿無(wú)菌隔離衣，并且在接觸不同患者及可能導(dǎo)致傳染的物品后，做好手部衛(wèi)生措施［13］。醫(yī)護(hù)人員無(wú)菌操作不規(guī)范或未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作程序時(shí)，易引發(fā)患者感染［14］。若穿刺前局部皮膚消毒不嚴(yán)格或護(hù)理人員連接輸液器和接頭時(shí)，未執(zhí)行嚴(yán)格的消毒程序，則有可能將體表或周?chē)h(huán)境的病原菌帶入管腔內(nèi)，造成患者CLABSI的發(fā)生［15］。

2.4 導(dǎo)管穿刺次數(shù)增加

有研究［16］表明，由于置管醫(yī)師置管技術(shù)不嫻熟，反復(fù)進(jìn)行穿刺操作導(dǎo)致穿刺針病原菌深入侵襲，而且反復(fù)穿刺也會(huì)造成局部嚴(yán)重刺激和破壞，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。選擇準(zhǔn)確的穿刺部位也是減少反復(fù)穿刺的關(guān)鍵。在穿刺前，應(yīng)仔細(xì)觀察患者靜脈情況，選擇合適的穿刺導(dǎo)管，提高一次穿刺成功率，避免重復(fù)穿刺［17］。加強(qiáng)操作人員培訓(xùn)，有研究［18］表示，置管技術(shù)與導(dǎo)管感染率有直接關(guān)系。

3 CLABSI的預(yù)防與護(hù)理

3.1 抗生素封管

有研究［19］表明，在全身抗感染治療的同時(shí)，使用抗生素封管治療對(duì)預(yù)防CLABSI 是絕對(duì)有效的，可以使保留導(dǎo)管的總體成功率達(dá)到84.0%以上，其中，對(duì)凝固酶陰性球菌株抑制的有效率可達(dá)93.0%，對(duì)耐甲氧西林金葡菌的有效率可達(dá)33.3%。

3.2 導(dǎo)管的管理

為了保證置管前局部皮膚消毒的特效性，美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心（CDC）指南推薦使用2%的葡萄糖氯己定溶液、0.5%的聚維酮碘溶液或75%的酒精溶液（過(guò)敏體質(zhì)患者除外）用于置管處皮膚的初步消毒，并且要求待消毒劑自然風(fēng)干后，方可開(kāi)始置管［20］。必須嚴(yán)格按照導(dǎo)管護(hù)理的常規(guī)執(zhí)行留置，同時(shí)，做到保持穿刺部位的皮膚周?chē)鍧嵑透稍?。完成穿刺后? 個(gè)24 h 內(nèi)更換1 次敷料，并保持以后每周必須更換2次敷料。若使用肝素帽封管，需每周做到更換1 次肝素帽，在更換時(shí)注意必須保持無(wú)菌操作，保持導(dǎo)管通暢，每天補(bǔ)液完畢后，用100 U/mL 肝素液5～10 mL 緩慢注入導(dǎo)管內(nèi)封管。局部感染可使用通透性更高的貼膜，并及時(shí)做好消毒措施［21］。及時(shí)關(guān)注穿刺部位局部皮膚及全身情況，以便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并及時(shí)處理［22］。有研究［23］表明，導(dǎo)管留置時(shí)延長(zhǎng)，患者發(fā)生CLABSI 的幾率也會(huì)增加。因此，為了達(dá)到治療目的，病情允許后，應(yīng)盡早拔除導(dǎo)管，以減少留置時(shí)間，或者限制導(dǎo)管留置時(shí)間，定期更換，以降低感染風(fēng)險(xiǎn)［24］。所以，建議頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈內(nèi)置管留置時(shí)間一般應(yīng)在半個(gè)月或1 個(gè)月為宜；股靜脈置入導(dǎo)管的置留時(shí)間更不宜過(guò)長(zhǎng)，應(yīng)在72 h內(nèi)拔除為宜［25］。

3.3 實(shí)施集束化護(hù)理措施

實(shí)施集束化干預(yù)策略降低中心靜脈置管患者CLABSI的發(fā)生率，是近年來(lái)ICU專(zhuān)科護(hù)理的新名詞，亦可簡(jiǎn)單理解為集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施。預(yù)防CLABSI 的集束化護(hù)理干預(yù)主要包括：（1）穿刺前，保證最大范圍的消毒屏障。操作人員通過(guò)佩戴無(wú)菌手套、口罩、帽子，運(yùn)用較大無(wú)菌輔料覆蓋患者局部、穿著無(wú)菌手術(shù)衣等方法，保持穿刺前的最大無(wú)菌屏障。（2）必須嚴(yán)格手部消毒。在整個(gè)穿刺的過(guò)程和護(hù)理配合中，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生流程。（3）穿刺部位的護(hù)理。嚴(yán)密觀測(cè)并保持穿刺部位的清潔、干燥，及時(shí)更換穿刺點(diǎn)的覆蓋敷料。（4）導(dǎo)管的護(hù)理。嚴(yán)密觀察導(dǎo)管的固定及顏色，保持導(dǎo)管固定牢固，色澤改變時(shí)，應(yīng)及時(shí)拔除。（5）輔料的選擇和更換。使用無(wú)菌的敷料或無(wú)菌紗布，覆蓋導(dǎo)管穿刺部位，一旦發(fā)現(xiàn)敷料出現(xiàn)松動(dòng)、移位等情況，應(yīng)及時(shí)更換新的敷料［26］。同時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，記錄更換敷料時(shí)間［27］。透明敷料、輸液管道、傳感器 組件、無(wú)針輸液接頭、異丙酚輸液管道的更換頻率過(guò)快并不能降低CLABSI的風(fēng)險(xiǎn)，反而會(huì)導(dǎo)致其風(fēng)險(xiǎn)增加［28］。朱夢(mèng)莉等［29］研究發(fā)現(xiàn)，采用集束化的管理方法后，CLABSI 的發(fā)生率較對(duì)照組明顯下降，ICU 住院時(shí)間明顯縮短，醫(yī)療費(fèi)用顯著降低，說(shuō)明集束化的管理更有利于CLABSI的防治。

3.4 抗感染中心靜脈導(dǎo)管

應(yīng)用抗感染導(dǎo)管的原理是在導(dǎo)管置入機(jī)體前，將某些對(duì)抗微生物的成分（如抗菌藥物、消毒劑等）涂抹在導(dǎo)管外壁，或?qū)⑵渑c導(dǎo)管壁的聚脲胺脂分子相結(jié)合，融合入管壁中。待置入靜脈后，輸注的藥物能在血液中緩釋?zhuān)l(fā)揮持久、堅(jiān)實(shí)的抗菌作用，從而降低CLABSI 的發(fā)生率。趙茜蕓等［30］研究結(jié)果表明，兩種導(dǎo)管在降低導(dǎo)管內(nèi)細(xì)菌定植和CLABSI 發(fā)生率的效果上有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，預(yù)防效果顯著優(yōu)于普通型導(dǎo)管。

4 小結(jié)

CLABSI 是ICU 中常見(jiàn)的醫(yī)院內(nèi)感染，雖然CLABSI 是一種不能絕對(duì)避免的疾病，但是可以通過(guò)一定的醫(yī)護(hù)行為，降低其并發(fā)癥的發(fā)生率，保證最大限度的無(wú)菌屏障，降低導(dǎo)管置入前潛在的感染風(fēng)險(xiǎn)，推廣使用氯己定溶液進(jìn)行常規(guī)皮膚消毒，確保置管前，讓已消毒的皮膚自然風(fēng)干，及時(shí)拔除不再用于治療的導(dǎo)管，以減少其在血管內(nèi)的置留時(shí)間。