班相青

駐馬店市中心醫(yī)院急診科，河南 駐馬店 463000

體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）技術(shù)是一種持續(xù)體外生命支持手段，其能替代心肺功能，維持重要臟器的血氧供給，從而為臨床搶救爭取時間［1］。在ECMO技術(shù)治療的同時給予患者合理、科學的護理干預(yù)，對加快患者康復(fù)具有重要意義。但由于急診科護理工作復(fù)雜多變，且諸多醫(yī)院存在急診科護理人員不足的情況，致使急診護理工作效率不高。近年來，隨著護理學的快速發(fā)展，各種新型護理理念逐漸應(yīng)用于臨床，并取得了一定效果。多學科合作（multidisciplinary team，MDT）模式是一種新型護理理念，其通過多學科醫(yī)護人員的溝通、討論，為患者提供科學、全面、個性化的健康指導(dǎo)，對促進患者康復(fù)具有重要意義［2］。而結(jié)構(gòu)化護理主張采用精準、嚴密的團隊協(xié)作方式提高搶救時效性和搶救質(zhì)量［3］?；诖耍狙芯刻接憣π蠩CMO輔助治療的心肺衰竭患者實施MDT 模式聯(lián)合結(jié)構(gòu)化護理干預(yù)的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月－2021年6月駐馬店市中心醫(yī)院收治的56例行ECMO輔助治療的嚴重心肺衰竭患者作為研究對象，按照隨機數(shù)表法分為對照組和觀察組，每組各28例。對照組中男15 例，女13 例；年齡36～58 歲，平均年齡（45.33±3.96）歲；病因為急性心肌梗死15 例，重癥肺炎10例，其他3例。觀察組中男16例，女12例；年齡33～62歲，平均年齡（45.41±4.10）歲；病因為急性心肌梗死16例，重癥肺炎8例，其他4例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)樣本醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 入選標準

納入標準：（1）年齡18～80歲。（2）符合嚴重心肺衰竭診斷標準，且具備ECMO啟動標準［4］。（3）患者家屬簽署知情同意書，且積極配合治療。排除標準：（1）合并有不可逆的心腦肺功能損傷。（2）存在不可逆的多器官功能障礙。（3）嚴重出血。（4）心肺復(fù)蘇時間超過30 min。（5）惡性腫瘤。（6）精神障礙。（7）妊娠期、哺乳期女性。

1.3 方法

對照組采用常規(guī)護理。加強病房管理，維持病房溫度、濕度適宜，定期消毒凈化空氣；嚴格遵守無菌操作原則；遵醫(yī)囑用藥；加強生命體征監(jiān)測；及時送檢生化樣本等。

觀察組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上實施MDT模式聯(lián)合結(jié)構(gòu)化護理干預(yù)。（1）建立護理團隊。護理團隊由急診科醫(yī)師、護士、康復(fù)治療師、心理咨詢師、營養(yǎng)師組成。選擇1名具備10 年以上護理經(jīng)驗，且為N3 層級以上的護士為護理組長；1名具有8年以上護理經(jīng)驗，且為N3層級的護士為副組長；5 名N1～N2 層級護士，2 名N0～N1 層級護士。護理干預(yù)實施前，邀請ECMO 專家對護理團隊成員實施培訓(xùn)，內(nèi)容包括ECMO基礎(chǔ)知識、上機配合、預(yù)充要點，心肺復(fù)蘇理論、ECMO 管路預(yù)充、ECMO 管路更換以及各種突發(fā)情況處理方法等，并在培訓(xùn)完成后進行理論及操作考核。（2）制定護理工作流程。包括ECMO啟動響應(yīng)、團隊成員職責分配、人力資源應(yīng)急預(yù)案、患者院內(nèi)院外安全轉(zhuǎn)運等；設(shè)計現(xiàn)場核查單，包括ECMO啟動時間、護理團隊到達時間、現(xiàn)場參與搶救護士職責定位、物資準備時間、ECMO 管路預(yù)充時間等。一旦醫(yī)生啟動ECMO 治療流程，由組長根據(jù)各角色的職責進行分工，若在搶救過程中出現(xiàn)人力不足情況要及時協(xié)調(diào)備用人員。（3）ECMO護理操作實施。急診科醫(yī)師完成病情評估后確認實施ECMO 治療，由護理組長安排搶救護士，并佩戴標識，其中1號為復(fù)蘇護士，2號為氣道護士，3號為循環(huán)護士，4號為ECMO管路預(yù)充護士。明確護士角色及責任，避免現(xiàn)場混亂。1 號護士協(xié)助醫(yī)生進行徒手心肺復(fù)蘇，并準備好機械按壓裝置，徒手按壓3個周期后改為機械按壓，然后協(xié)助醫(yī)生完成家屬談話及簽字；2 號護士連接好呼吸機管路，輔助醫(yī)生完成氣管插管，并遵醫(yī)囑設(shè)定好相關(guān)參數(shù)。輔助通氣建立完成后，協(xié)助醫(yī)生完成床旁X 線拍攝及心電監(jiān)護；3 號護士負責血管通路管理，若外周靜脈穿刺失敗，需要立即轉(zhuǎn)換成骨髓腔內(nèi)輸液，留取血液樣本，并做好電除顫準備；4 號護士負責ECMO 管路預(yù)充工作。護理團隊中的組長或副組長擔任巡回管理人員，監(jiān)督各人員職責落實情況。在ECMO 治療實施3 d 后進行團隊討論，依據(jù)監(jiān)控視頻查找護理流程中存在的問題，并做好患者和改進工作。（4）康復(fù)干預(yù)?？祻?fù)師定期對患者心肺功能、運動耐力進行評估，并結(jié)合患者病情制定康復(fù)計劃。對鎮(zhèn)靜期患者進行體位擺放、床上被動肢體活動和全關(guān)節(jié)運動，運動應(yīng)輕柔并逐漸增大運動范圍，并在不影響置管的前提下盡量對盡可能多的關(guān)節(jié)進行被動運動。鼓勵清醒期患者進行床上主動運動，并在運動前評估患者關(guān)節(jié)活動度、肌力等情況，根據(jù)患者情況給予針對性建議，如建議患者進行握拳、松拳以及足部小關(guān)節(jié)運動和主動踝泵練習，根據(jù)患者耐受程度增加上抬四肢和抗阻力運動，每個動作保持10～15 s，做10～30 遍，3 次/d。拔除置管后鼓勵患者由臥位向坐位、床上運動向床旁運動和下床運動逐漸過渡，逐步增加運動強度及頻率，避免跌落、摔倒等意外事件發(fā)生。（5）心理干預(yù)?；颊咔逍押笥尚睦碜稍儙熢u估其心理狀態(tài)，尋找患者出現(xiàn)不適心理的原因，給予其鼓勵、安慰和支持，并向患者展示治療成功出院的相關(guān)案例，緩解其緊張、焦慮情緒，促使患者積極主動配合治療。（6）營養(yǎng)干預(yù)。營養(yǎng)師評估患者營養(yǎng)狀態(tài)，盡早給予營養(yǎng)支持，一般在48 h內(nèi)開始實施。ECMO治療患者禁用脂肪乳劑，腸內(nèi)營養(yǎng)初始劑量為20 mL/h，營養(yǎng)目標量為104.6 kJ/（kg·d）。營養(yǎng)師需每日計算患者攝入量、消耗量，并根據(jù)患者營養(yǎng)液耐受度、基礎(chǔ)性疾病選擇合適的營養(yǎng)液及輸注速度。

1.4 觀察指標

（1）搶救效率。比較兩組患者物資準備時間、管路預(yù)充時間、ECMO 置管時間、ECMO 建立時間。（2）并發(fā)癥發(fā)生情況。統(tǒng)計比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率。（3）死亡率。比較兩組患者死亡率。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者搶救時間情況

觀察組物資準備時間、管路預(yù)充時間、ECMO置管時間、ECMO 建立時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者搶救時間情況（±s）min

表1 兩組患者搶救時間情況（±s）min

組別對照組（n=28）觀察組（n=28）t值P值物資準備時間28.63±3.45 5.78±1.04 33.555＜0.001管路預(yù)充時間25.36±3.11 8.74±1.32 26.030＜0.001 ECMO置管時間32.04±3.37 16.81±2.16 20.133＜0.001 ECMO建立時間78.63±8.11 28.14±3.36 30.434＜0.001

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為10.71%，明顯低于對照組的39.29%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 例（%）

2.3 兩組患者死亡率發(fā)生情況

觀察組死亡率為42.86%（12/28），明顯低于對照組的71.43%（20/28），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.667，P＜0.05）。

3 討論

嚴重心肺衰竭是臨床常見的危急重癥，亦是導(dǎo)致患者死亡的重要原因之一。如何快速恢復(fù)患者心肺功能、改善機體循環(huán)是臨床救治的關(guān)鍵。ECMO通過離心泵將血液從體內(nèi)引至體外，經(jīng)膜肺氧合后再次輸回體內(nèi)，從而代替心肺功能以維持患者生命［5］。ECMO的出現(xiàn)，使得嚴重心肺衰竭患者的生存率有明顯提高，但由于ECMO開機成本較高，其臨床應(yīng)用局限性較大，故目前關(guān)于ECMO救治患者的護理報道較少，且多為案例報道，缺乏大規(guī)模的研究分析。目前，多項研究均已證實，縮短ECMO上機時間對提高臨床搶救效率有積極作用［6］。但受到急診科醫(yī)護人員職責不明確、配合不協(xié)調(diào)、搶救工作缺乏組織性等諸多因素影響，目前國內(nèi)ECMO 建立時間仍在1 h 左右［7］。如何縮短ECMO上機時間是目前醫(yī)護人員關(guān)注的重點。

本研究結(jié)果顯示，觀察組物資準備時間、管路預(yù)充時間、ECMO 置管時間、ECMO 建立時間均短于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率低于對照組，提示MDT模式聯(lián)合結(jié)構(gòu)化護理干預(yù)模式在提高臨床搶救效率，改善患者預(yù)后方面較常規(guī)護理更具優(yōu)勢。分析其原因在于，該護理干預(yù)模式通過優(yōu)化護理團隊結(jié)構(gòu)，有助于護理人員明確自身在ECMO治療中的作用與責任，從而提高護理人員之間以及護理人員與醫(yī)生的配合默契度，在患者需要進行ECMO 治療時，所有護理人員能準確執(zhí)行自身所負責的護理工作，從而使得ECMO治療有條理進行，避免因忙亂及職責不明確等造成工作錯誤，進而縮短ECMO上機時間，提高臨床救治效率。結(jié)構(gòu)化護理團隊中組長根據(jù)臨床搶救需求、組員資質(zhì)靈活安排組員班次和工作內(nèi)容，不僅能保證人盡其用，更有利于人才梯隊建設(shè)，不斷提高護理人員工作質(zhì)量，從而保證護理質(zhì)量的持續(xù)提高［8］。劉皖娟等［9］研究表明，通過建立結(jié)構(gòu)化護理團隊可大大降低護理人力成本，縮短救治時間。本研究亦將MDT理論應(yīng)用于護理工作中，康復(fù)治療師、營養(yǎng)師、心理咨詢師的參與為患者康復(fù)提供了進一步保障，康復(fù)治療師給予患者體位擺放、康復(fù)鍛煉等意見，從而避免患者因長期臥床出現(xiàn)壓瘡、下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎、肌肉萎縮等并發(fā)癥；合理運動還可以改善患者身體代謝功能及心肺功能，對提高患者心肺功能有積極幫助。李方慧等［10］研究結(jié)果顯示，Ⅰ期心臟康復(fù)運動可有效改善行ECMO治療的爆發(fā)性心肌炎患者康復(fù)進程。由于采用ECMO治療的患者病情較為嚴重，機體消耗較大，且無法自主進食，因此極易發(fā)生營養(yǎng)不良，而營養(yǎng)不良是影響ECMO患者預(yù)后的關(guān)鍵因素［11］。營養(yǎng)師及時參與可快速糾正患者低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂，并根據(jù)患者病情及時調(diào)整營養(yǎng)支持方案，從而為患者康復(fù)提供保障。ECMO治療會導(dǎo)致患者磷、硒等水平降低，可通過營養(yǎng)干預(yù)等方式給予補充和調(diào)整［12］。良好的心理狀態(tài)對加快患者康復(fù)亦有積極作用，但長期臥床以及ECMO治療需要的高額醫(yī)療費會給患者帶來極大的心理壓力，心理咨詢師通過心理干預(yù)，能夠緩解患者的不良情緒，避免患者因過度緊張、焦慮出現(xiàn)生命體征劇烈波動，還可有效提高患者治療依從性及治療自信心，從而為改善患者預(yù)后提供幫助。

綜上所述，MDT模式聯(lián)合結(jié)構(gòu)化護理干預(yù)，能夠有效提高行ECMO輔助治療嚴重心肺衰竭患者的搶救效率，減少并發(fā)癥發(fā)生率，降低死亡率，改善患者預(yù)后。