方愛(ài)華，劉 章，陳清鑫

南平市人民醫(yī)院泌尿外科，福建 南平 353000

腎結(jié)石在排出過(guò)程中，滯留在輸尿管內(nèi)無(wú)法排出即形成輸尿管結(jié)石［1］。輸尿管產(chǎn)生結(jié)石長(zhǎng)期留存于體內(nèi)，容易造成梗阻、腎積水等不同程度的腎功能損害，嚴(yán)重時(shí)甚至導(dǎo)致腎功能衰竭［2］。因此，發(fā)生輸尿管結(jié)石的患者應(yīng)積極進(jìn)行治療。輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一種微創(chuàng)治療泌尿系結(jié)石的方法，具有微創(chuàng)、高效、預(yù)后好、治療過(guò)程中疼痛小等優(yōu)點(diǎn)。隨著鈥激光碎石術(shù)的廣泛應(yīng)用，有研究發(fā)現(xiàn)該手術(shù)后期易引起輸尿管狹窄并發(fā)癥，給患者帶來(lái)不同程度的疼痛。輸尿管狹窄不僅會(huì)使得治療效果大打折扣，還會(huì)直接影響該患者的生活質(zhì)量［3］。因此，本研究對(duì)輸尿管結(jié)石患者行微創(chuàng)腔內(nèi)鈥激光碎石術(shù)后輸尿管狹窄的發(fā)生情況及影響因素進(jìn)行分析，以了解術(shù)后輸尿管狹窄發(fā)生率及其影響因素，以期為臨床實(shí)踐提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月—2020年6月南平市人民醫(yī)院確診的79例輸尿管結(jié)石患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均在醫(yī)院行微創(chuàng)腔內(nèi)鈥激光碎石術(shù)進(jìn)行治療，且均為初次成功完成結(jié)石手術(shù)的患者。（2）經(jīng)醫(yī)院B超檢查確診為輸尿管狹窄。（3）患者及親屬了解并在知情同意書(shū)上簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神障礙。（2）嚴(yán)重軀體疾病患者。（3）認(rèn)知障礙。（4）不配合術(shù)后回訪患者。（5）由于纖維組織增生導(dǎo)致的輸尿管狹窄。根據(jù)是否發(fā)生輸尿管狹窄分為狹窄組（n＝31）和無(wú)狹窄組（n＝48）。狹窄組男17例，女14 例；年齡36～54 歲，平均年齡（45.26±4.23）歲；病程1～2年，平均病程（1.57±0.39）年。無(wú)狹窄組男26 例，女22 例；年齡36～53 歲，平均年齡（44.92±4.17）歲；病程1～2年；平均病程（1.62±0.41）年。狹窄組和無(wú)狹窄組的一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 方法

采用尿路排泄造影（GE logiq E9 彩超診斷儀）、泌尿系統(tǒng)CT（德國(guó)西門(mén)子公司64層雙源CT機(jī)）等儀器檢測(cè)患者是否存在輸尿管狹窄和腎積水情況。腎積水嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［4］：根據(jù)其腎臟積水的嚴(yán)重程度分為輕、中、重度。輕度腎臟積水的腎盂的寬度超過(guò)5～10 mm，腎臟大小及腎臟形態(tài)均無(wú)明顯改變；中度腎積水的腎盂的寬度超過(guò)1～2 cm，腎臟的體積輕度增大，腎實(shí)質(zhì)有輕度受壓；重度腎積水的腎盂寬度超過(guò)2～3 cm 或以上，腎臟的體積明顯增大，且形態(tài)異常，腎實(shí)質(zhì)受壓、萎縮、變薄。

1.3 觀察指標(biāo)

收集和統(tǒng)計(jì)兩組輸尿管結(jié)石患者的年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、病程、結(jié)石直徑、腎積水嚴(yán)重程度等基本資料和臨床信息。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。用logistic 回歸性分析影響術(shù)后輸尿管狹窄的危險(xiǎn)因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響患者術(shù)后輸尿管狹窄的單因素分析結(jié)果

兩組患者年齡、性別、BMI及是否合并尿路感染方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者在結(jié)石直徑、病程、腎積水程度及是否存在結(jié)石嵌頓方面相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 影響患者術(shù)后輸尿管狹窄的單因素分析結(jié)果 例（%）

2.2 影響患者術(shù)后輸尿管狹窄的logistic回歸性分析結(jié)果

logistic 回歸性分析：無(wú)輸尿管狹窄＝0，輸尿管狹窄＝1；病程（＜1 年）＝0，病程（≥1 年）＝1；結(jié)石直徑（≤1.1 cm）＝0，結(jié)石直徑（＞1.1 cm）＝1；腎積水程度（輕度、中度）＝0，腎積水程度（重度）＝1；無(wú)結(jié)石嵌頓＝0，結(jié)石嵌頓＝1。結(jié)果顯示，腎積水程度（重度）、結(jié)石直徑（＞1.1 cm）是引起患者術(shù)后輸尿管狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 影響患者術(shù)后輸尿管狹窄的logistic回歸性分析結(jié)果

3 討論

輸尿管結(jié)石是腎結(jié)石出現(xiàn)后向下排出，到達(dá)輸尿管中形成的尿路結(jié)石。患者表現(xiàn)為間歇性腰背部絞痛、血尿、突發(fā)無(wú)尿及尿路刺激征等癥狀。鈥激光碎石術(shù)具有高效的碎石能力且具有一定的小組織穿透能力，不太受條件的約束，對(duì)不同部位和不同構(gòu)成的結(jié)石都可以進(jìn)行治療。鈥激光產(chǎn)生的能量可以通過(guò)光纖的引導(dǎo)傳遞到患者的目標(biāo)結(jié)石部位，通過(guò)鉆孔效應(yīng)將較大的結(jié)石通過(guò)氣化轉(zhuǎn)化為較小的顆粒，從而使碎石過(guò)程變得高效［5］。由于其具有結(jié)石殘留率低、損傷小、安全性高及可緩解患者疼痛等優(yōu)勢(shì)，得到醫(yī)師及患者的高度評(píng)價(jià)。但有研究[6]發(fā)現(xiàn)，該類患者在術(shù)后會(huì)常發(fā)輸尿管狹窄，隨著病情的加重，患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的腰痛，背部酸脹等現(xiàn)象，降低患者生活質(zhì)量。所以了解輸尿管狹窄的發(fā)生情況和風(fēng)險(xiǎn)因素并進(jìn)行分析，可以提升患者治療效果，同時(shí)可以相對(duì)減少患者的醫(yī)療費(fèi)用、減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本研究對(duì)兩組患者的基本資料和臨床指標(biāo)進(jìn)行收集和分析，發(fā)現(xiàn)兩組患者在病程、結(jié)石直徑、腎積水的嚴(yán)重程度及有無(wú)結(jié)石嵌頓方面相比存在顯著差異。輸尿管結(jié)石患者結(jié)石直徑＞1.1 cm、有結(jié)石嵌頓是患者術(shù)后發(fā)生輸尿管狹窄并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)石直徑越大，越容易損傷輸尿管黏膜，導(dǎo)致輸尿管黏膜充血水腫，從而引發(fā)輸尿管狹窄。結(jié)石嵌頓主要是指結(jié)石堵塞輸尿管、尿道等尿道相對(duì)狹窄的部位，使尿液不能正常排出。結(jié)石嵌頓患者由于結(jié)石可能會(huì)在體內(nèi)發(fā)生異動(dòng)活動(dòng)且輸尿管管壁會(huì)隨著生理活動(dòng)發(fā)生蠕動(dòng)，很容易導(dǎo)致出現(xiàn)黏膜水腫。手術(shù)過(guò)程中安全導(dǎo)絲會(huì)很容易穿破黏膜組織，造成黏膜組織的受損，繼發(fā)感染發(fā)炎或者瘢痕的形成，最終導(dǎo)致患者的輸尿管狹窄發(fā)生。因?yàn)榻Y(jié)石嵌頓會(huì)導(dǎo)致患者的輸尿管比不斷受損，產(chǎn)生疤痕，疤痕不斷纖維化，在體內(nèi)產(chǎn)生水腫，患者管壁不斷變得更加狹窄，結(jié)石的移動(dòng)更為困難，更容易出現(xiàn)結(jié)石嵌頓，從而形成一種惡性循環(huán)，導(dǎo)致患者體內(nèi)的結(jié)石不斷嵌頓，患者體內(nèi)的結(jié)石情況變得復(fù)雜，同時(shí)還會(huì)影響結(jié)石的移動(dòng)，對(duì)手術(shù)過(guò)程中的操作起到阻礙作用，狄激光碎石手術(shù)中由于情況的復(fù)雜化，手術(shù)難度增加，患者管壁更容易發(fā)現(xiàn)損傷，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率增加。這種情況如果持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可能引起輸尿管黏膜的損傷、出血和感染，也可能引起輸尿管壁纖維化，導(dǎo)致輸尿管狹窄的發(fā)生。嵌頓結(jié)石在病理類型和解剖結(jié)構(gòu)上具有特殊性［7］，由于嵌頓而導(dǎo)致的輸尿管水腫，輸尿管壁變得脆弱不堪，會(huì)使得安全導(dǎo)絲穿破黏膜，導(dǎo)致患者的黏膜受損，繼發(fā)出血、感染。隨著時(shí)間的增長(zhǎng)，黏膜會(huì)產(chǎn)生瘢痕，從而使黏膜不斷增厚，患者的輸尿管逐漸變得狹窄。孫陽(yáng)等［8］的研究顯示，在輸尿管結(jié)石的碎石術(shù)中，黏膜受損術(shù)是輸尿管結(jié)石患者術(shù)后發(fā)生狹窄的危險(xiǎn)因素之一，和本研究的結(jié)果基本一致。因而在臨床上針對(duì)嵌頓結(jié)石，要注意在手術(shù)時(shí)應(yīng)自患者體內(nèi)結(jié)石的中間部分開(kāi)始碎石，將中間的大部分結(jié)石分解后，要將結(jié)石和其周?chē)つふ辰Y(jié)的部分先進(jìn)行分離后，再對(duì)周?chē)乃槭M(jìn)行清理，減少患者的輸尿管受損概率。

在臨床的實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，如果結(jié)石直徑過(guò)長(zhǎng)、數(shù)量太多、結(jié)石在同一位置滯留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，會(huì)導(dǎo)致輸尿管黏膜一直受到結(jié)石蠕動(dòng)而產(chǎn)生的刺激，會(huì)產(chǎn)生炎性反應(yīng)，炎癥會(huì)導(dǎo)致黏膜不斷增生，出現(xiàn)充血水腫，輸尿管道發(fā)生堵塞和產(chǎn)生息肉，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)l(fā)展為黏膜下結(jié)石。如果患者在術(shù)前輸尿管也伴有纖維組織，會(huì)使患者在術(shù)前就出現(xiàn)輸尿管的狹窄。本研究剔除了術(shù)前輸尿管纖維增生患者，以排除其他影響因素。本研究結(jié)果顯示，結(jié)石直徑較大也是患者術(shù)后輸尿管狹窄的危險(xiǎn)因素。分析其原因?yàn)?，由于結(jié)石的直徑較大，數(shù)量變多，會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)腎積水、梗阻甚至是腎臟功能的喪失，會(huì)使手術(shù)變得更復(fù)雜，使患者并發(fā)癥發(fā)生情況增多。長(zhǎng)徑結(jié)石長(zhǎng)期存在于患者輸尿管中，會(huì)生成息肉和纖維組織，鈥激光碎石可能因?yàn)榫植繘_洗液的溫度過(guò)高造成局部高熱，造成輸尿管黏膜或者腎盂黏膜的局部熱損傷［9］，如果手術(shù)過(guò)程中對(duì)沖洗液的溫度處理不當(dāng)，會(huì)使輸尿管壞死或者攣縮造成患者突感劇痛，肌肉動(dòng)作不協(xié)調(diào)。

本研究結(jié)果顯示，患者的年齡，BMI等因素和術(shù)后并發(fā)癥沒(méi)有關(guān)系，并不足以排除這些原因，可能是由于本研究樣本量不足。有研究顯示，術(shù)后輸尿管狹窄的原因還和術(shù)者的技術(shù)，手術(shù)視野等有關(guān)。這提示下一步研究可以收取大量樣本針對(duì)更多的因素如患者的結(jié)石類別、患者基礎(chǔ)病等因素進(jìn)行分析，對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步的完善，為臨床治療提供依據(jù)。

綜上所述，病程越長(zhǎng)，結(jié)石直徑越大，腎積水程度越重以及結(jié)石嵌頓的患者更容易引起術(shù)后輸尿管狹窄。其中結(jié)石直徑＞1.1 cm、結(jié)石嵌頓是微創(chuàng)腔內(nèi)鈥激光碎石術(shù)后輸尿管狹窄并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。通過(guò)對(duì)以上危險(xiǎn)因素的及時(shí)干預(yù)，可有效降低鈥激光碎石術(shù)后發(fā)生輸尿管狹窄并發(fā)癥的概率，避免患者繼發(fā)損傷，以期為臨床工作者提供幫助和借鑒。