吳軍梅,張建芬,毛書雷,崔亞君

浙江省醫(yī)療健康集團(tuán)衢州醫(yī)院,浙江衢州 324004

手是日常生活工作最重要的器官之一,因處于暴露部位,遭受燒傷機會較多[1]。手部深度燒傷創(chuàng)面愈合后遺留形成瘢痕增生、攣縮,甚至畸形,直接影響手部的功能和外觀[2]。早期恰當(dāng)?shù)目祻?fù)治療對手部瘢痕轉(zhuǎn)歸及功能的恢復(fù)起到了關(guān)鍵性的作用,有效的功能康復(fù)可以減少后期的整形手術(shù)次數(shù),縮小手術(shù)范圍,降低手術(shù)難度,使手術(shù)效果更好,有的甚至可以免除后期整復(fù)手術(shù)。目前,臨床上對手部深度燒傷自行愈合的患者采用傳統(tǒng)康復(fù)治療,創(chuàng)面愈合即開始進(jìn)行各項康復(fù)治療措施。由于瘢痕形成的不同時期,瘢痕的特點不一樣,采用相同的康復(fù)方法易導(dǎo)致手腫脹、皮膚破損等,效果不顯著。階梯式康復(fù)治療是指在疾病的不同時期,結(jié)合患者的實際情況及康復(fù)需求而制定的有針對性的康復(fù)治療措施[3]。制定階梯式康復(fù)方案體現(xiàn)了早期、持續(xù)、階梯式的原則,可以加強并鞏固患者的康復(fù)效果,使患者對治療更有信心。為此,本研究對手部深度燒傷自行愈合的患者進(jìn)行階梯式康復(fù)治療,效果較好,現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究經(jīng)浙江省醫(yī)療健康集團(tuán)衢州醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),批件號:浙醫(yī)健衢州醫(yī)院倫審2022論第03號。選取2017年1月至2021年1月符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的48例手部深度燒傷患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡18～60歲,手背部燒傷(創(chuàng)面在16～30 d內(nèi)自行愈合),手背深Ⅱ度燒傷面積≥0.5%。排除標(biāo)準(zhǔn):手掌側(cè)同時合并深Ⅱ度燒傷,伴有骨折或肌腱損傷,智力障礙。按實施階梯式康復(fù)治療前后分組,實施前(2017年1月至2019年1月)收治的22例患者設(shè)為傳統(tǒng)組,實施后(2019年2月至2021年1月)收治的26例患者設(shè)為改進(jìn)組。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1傳統(tǒng)組

創(chuàng)面愈合后,采用常規(guī)康復(fù)治療,包括彈力加壓、硅酮類貼劑外貼、被動按摩訓(xùn)練、主動訓(xùn)練、支具佩戴等。彈力加壓:患肢除進(jìn)行手部康復(fù)訓(xùn)練,其余時間均佩戴壓力手套實施壓力干預(yù),干預(yù)時間為19～20 h/d,持續(xù)干預(yù)6個月。被動按摩訓(xùn)練:在愈合創(chuàng)面形成的瘢痕部位均勻涂抹適量復(fù)方肝素鈉尿囊素凝膠,按揉瘢痕,然后依照手部各關(guān)節(jié)的活動范圍,進(jìn)行關(guān)節(jié)活動度的訓(xùn)練,訓(xùn)練順序為腕關(guān)節(jié)旋前、旋后,再屈伸,掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)進(jìn)行伸屈、握拳、對指訓(xùn)練,每日1次,每次持續(xù)30～45 min,持續(xù)干預(yù)6個月。主動訓(xùn)練:采取導(dǎo)向性日常生活能力訓(xùn)練,如進(jìn)食、洗臉、刷牙、刮臉、穿上衣、穿褲子、穿鞋襪、剪指甲等,持續(xù)干預(yù)6個月。上述訓(xùn)練結(jié)束予硅酮類貼劑外貼、支具固定掌指關(guān)節(jié)屈曲70～80°。硅酮類貼劑、支具要求持續(xù)使用6～12個月。

1.2.2改進(jìn)組

創(chuàng)面愈合后,采用階梯式康復(fù)治療方法。

1.2.2.1 第一階梯(創(chuàng)面初愈后1個月內(nèi))

此期燒傷創(chuàng)面初愈,皮膚嬌嫩,早期手指、手背腫脹,康復(fù)措施稍有不當(dāng),就會導(dǎo)致皮膚破損。做好初愈創(chuàng)面管理及手功能位維持,是本階段的重點,包括彈力加壓、使用硅酮類凝膠、使用自制支具、主動活動等。彈力加壓:用自粘繃帶替代彈力手套,每天早晚重新包扎一次。使用硅酮類凝膠,如使用自風(fēng)干型瘢痕護(hù)理硅凝膠、芭克硅膠軟膏、倍舒痕凝膠等,避免使用硅酮類貼劑。自制支具,采用低溫?zé)崴馨?根據(jù)患者手大小,裁剪制作成患者所需的支具。用自制支具及彈力繃帶將掌指關(guān)節(jié)固定在屈曲位,并保持20～25°,每天持續(xù)20～22 h。主動活動,主要進(jìn)行簡單的抓握,動作緩慢,時間不宜過長,一般每次保持抓握動作5～10 s,然后放松,反復(fù)進(jìn)行,每天3次,每次5～10 min。此期一般不進(jìn)行一對一被動訓(xùn)練。

1.2.2.2 第二階梯(1～3個月內(nèi))

此期瘢痕開始形成,逐漸增厚,高出周圍正常皮膚,質(zhì)地堅硬,充血逐漸加劇呈鮮紅色,伴有疼痛、瘙癢和緊縮感,早期護(hù)理不當(dāng),可導(dǎo)致手部不同程度受損,因此,此階段主要是做好瘢痕增生攣縮管理,包括彈力手套的佩戴、使用硅酮類貼劑、被動按摩訓(xùn)練、使用自制支具、主動活動等。彈力手套的佩戴:此期皮膚較前不易破損,改用彈力手套持續(xù)加壓,如指蹼有瘢痕增生,可考慮使用壓指蹼的功能手套。使用硅酮類貼劑:使用醫(yī)用硅凝膠膜敷料、自粘性軟聚硅酮敷料等抑制瘢痕增生,開始使用一般每天4～8 h,之后逐漸延長至每天24 h使用。被動按摩訓(xùn)練:手法按摩以垂直按壓為主,避免揉搓,按壓尤其注意指蹼、尺側(cè)、橈側(cè)的瘢痕增生牽拉,按壓結(jié)束進(jìn)行手指各關(guān)節(jié)活動,關(guān)節(jié)活動以掌指關(guān)節(jié)為主,小關(guān)節(jié)為輔,每天早晚各1次,每次5～10 min。使用自制支具:將掌指關(guān)節(jié)固定在屈曲位,保持30～45°,每天持續(xù)12～19 h。主動活動:主要進(jìn)行抓握,動作緩慢,時間較前適當(dāng)增加,一般每次保持抓握動作15～20 s,然后放松,反復(fù)進(jìn)行,每天3次,每次30 min。此期鼓勵患者自行進(jìn)食、刷牙等,進(jìn)食工具可以選擇勺子或叉子,在勺柄上纏上繃帶,增加摩擦力,待手指活動逐漸改善后改用筷子吃飯。

1.2.2.3 第三階梯(4～6個月內(nèi))

此階段瘢痕相對穩(wěn)定,不易破損,重點應(yīng)加強各項主動及被動訓(xùn)練,尤其是手部精細(xì)動作的訓(xùn)練,使手的功能和外觀都恢復(fù)到最佳。彈力手套加壓及硅酮類貼劑的使用同第二階段,注意持續(xù)性。其他措施主要包括被動按摩訓(xùn)練、支具固定、主動活動等。被動按摩訓(xùn)練:隨著瘢痕組織的老化,按摩的力度和時間都應(yīng)適當(dāng)延長,主動訓(xùn)練難以達(dá)到的部位,如指蹼、虎口、手部橈側(cè)和尺側(cè),被動按摩訓(xùn)練應(yīng)重點加強以上部位的拉伸調(diào)整;依照手部各關(guān)節(jié)的活動范圍,進(jìn)行關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練,此期活動以指間小關(guān)節(jié)為主,每日2次,每次20～30 min。支具固定:此階段采取支具及握拳加壓包扎交替進(jìn)行,按摩訓(xùn)練結(jié)束后,給予握拳加壓包扎[4],每日2次,每次1 h;夜間及白天睡眠時采取支具固定,調(diào)整支具角度到50～65°,每天持續(xù)8～12 h。主動活動:此階段除了睡眠,使用支具固定,其余大部分時間讓患者主動活動,進(jìn)行日常生活能力訓(xùn)練,如進(jìn)食、洗臉、刷牙、修飾、穿上衣、穿褲子、穿鞋襪、剪指甲等。

1.3 療效評價

1.3.1創(chuàng)面破損情況

統(tǒng)計患者不同時間段出現(xiàn)的創(chuàng)面破損情況,若創(chuàng)面出現(xiàn)表皮破潰即為創(chuàng)面破損。每個階段每例患者出現(xiàn)多次創(chuàng)面破損即為1例,不重復(fù)計數(shù)。

1.3.2日常生活能力

在康復(fù)治療前及康復(fù)治療6個月后,對患者進(jìn)行日常生活能力評價。評價內(nèi)容包括進(jìn)食、洗臉、刷牙、修飾、穿上衣、穿褲子、穿鞋襪、剪指甲等8項內(nèi)容,每項內(nèi)容評分標(biāo)準(zhǔn)為能獨立完成得3分、需別人幫助得2分、完全依賴他人得1分[5]。分別統(tǒng)計每項內(nèi)容得分,分?jǐn)?shù)越高說明患者生活能力越獨立,康復(fù)效果越好。

1.3.3瘢痕的療效評價

在康復(fù)治療6個月后進(jìn)行療效評價。治愈:原有瘢痕平復(fù),瘢痕凸出<0.5 mm,顏色基本接近正常膚色或粉紅色,毛細(xì)血管擴張消失,無痛癢現(xiàn)象;顯效:原有瘢痕明顯平復(fù),瘢痕凸出≥0.5 mm且≤1.5 mm,顏色由紫紅色變?yōu)榉奂t色,毛細(xì)血管擴張明顯減輕,但偶有輕微痛癢感;有效:原有瘢痕略見平復(fù),瘢痕凸出>1.5 mm且<2.0 mm,顏色由紫紅色變?yōu)榧t色,毛細(xì)血管擴張減輕,痛癢減輕;無效:原有瘢痕平復(fù)不明顯,顏色仍然呈紫紅色[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同階段創(chuàng)面破損情況比較

兩組患者在第一階梯與第二階梯創(chuàng)面破損情況比較,改進(jìn)組明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組(P<0.05);兩組患者在第三階梯創(chuàng)面破損情況比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組患者不同階段創(chuàng)面破損情況比較 例

2.2 兩組患者日常生活能力比較

在康復(fù)治療前,兩組患者日常生活能力8項內(nèi)容得分比較無明顯差異(P>0.05);在康復(fù)治療6個月后兩組患者日常生活能力8項內(nèi)容得分比較,改進(jìn)組得分明顯高于傳統(tǒng)組(P<0.05);兩組患者日常生活能力8項內(nèi)容得分在康復(fù)治療前后差值的比較,改進(jìn)組得分明顯高于傳統(tǒng)組(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者日常生活能力比較 分

表3(續(xù))

2.3 兩組患者康復(fù)治療6個月后瘢痕療效比較

治療后瘢痕療效的顯效率用治愈+顯效的總和比例表示,改進(jìn)組為92.3%、傳統(tǒng)組為54.5%。兩組患者瘢痕療效在康復(fù)治療6個月后比較,改進(jìn)組明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組(P<0.01),見表4。

表4 兩組患者康復(fù)治療6個月后瘢痕療效比較 例(%)

3 討論

3.1 階梯式康復(fù)治療在早期可以有效減少手部深度燒傷患者的創(chuàng)面破損

在燒傷創(chuàng)面初愈時,皮膚嬌嫩,加上早期手指、手背腫脹,穿脫手套、貼瘢痕貼、按壓不當(dāng)?shù)热菀讓?dǎo)致水皰形成,從而造成創(chuàng)面破損。本研究中,改進(jìn)組患者在早期第一與第二階梯時間段的康復(fù)治療過程中,創(chuàng)面破損例數(shù)明顯少于傳統(tǒng)組。由于傳統(tǒng)組在早期康復(fù)時,持續(xù)使用彈力手套、硅酮類貼劑等治療,造成穿脫手套時磨破初愈創(chuàng)面,創(chuàng)面濕疹形成,從而進(jìn)一步加重創(chuàng)面的破損;而改進(jìn)組在康復(fù)早期用自粘繃帶替代彈力手套,采用纏繞法固定、加壓腫脹手指,使用硅酮類藥膏替代硅酮類貼劑,避免了創(chuàng)面的濕疹形成。因此,進(jìn)行階梯式康復(fù)治療在康復(fù)早期對初愈創(chuàng)面破損有較好的保護(hù)作用。

3.2 階梯式康復(fù)治療有效提高手部深度燒傷患者的日常生活能力

分階段、有針對性的進(jìn)行康復(fù)治療,可以使各項治療措施逐步落實到位。彈力加壓是目前臨床預(yù)防燒傷瘢痕增生的有效措施,可通過持續(xù)性壓力作用于燒傷愈合創(chuàng)面,減少瘢痕組織新生毛細(xì)血管數(shù)量,從而促進(jìn)瘢痕組織成熟而趨于穩(wěn)定[7]。趙海洋等[2]和李婷等[8]研究報道顯示,壓力干預(yù)可有效改善手部燒傷瘢痕美觀程度,防止瘢痕增生和攣縮,提高手部功能恢復(fù)水平。硅酮制劑對瘢痕有保濕、促軟化的作用,聯(lián)合彈力加壓效果更好。使用支具可以讓手部處于一個短時間而持續(xù)壓力治療的狀態(tài),并通過調(diào)整支具的彎曲度有效地促進(jìn)患手功能的早期恢復(fù)。本研究中,兩組患者日常生活能力在康復(fù)治療前無明顯差異,在康復(fù)治療6個月后進(jìn)行比較,改進(jìn)組日常生活能力各項評估得分均明顯高于傳統(tǒng)組,同時,兩組患者日常生活能力在康復(fù)治療前后差值的比較,也具有統(tǒng)計學(xué)意義,說明改進(jìn)組效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組。由于傳統(tǒng)組患者早期創(chuàng)面容易破損,很多患者因擔(dān)心再次破損而拒絕一切康復(fù)措施,直接影響康復(fù)效果和進(jìn)度,致使手指關(guān)節(jié)主動活動能力差,被動牽伸時間以及使用藥膏、支具固定的時間短,從而使康復(fù)效果不能達(dá)到理想狀態(tài);而改進(jìn)組循序漸進(jìn)、階梯式進(jìn)行康復(fù)治療,在創(chuàng)面愈合的不同時間段,使用硅酮類貼劑外貼、彈力手套,增強手指的精細(xì)動作,主動及被動活動關(guān)節(jié)的時長漸漸增加,可以讓患者更能接受、更有效的進(jìn)行康復(fù)鍛煉,從而可以更有效地提高患者的日常生活能力。

3.3 階梯式康復(fù)治療顯著改善手部深度燒傷患者瘢痕療效

手部燒傷后引起的瘢痕增生不僅影響美觀,還會影響關(guān)節(jié)功能活動。本研究中,兩組患者在康復(fù)治療6個月后進(jìn)行瘢痕療效的評定,改進(jìn)組的顯效率明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組。由于傳統(tǒng)組在早期康復(fù)中創(chuàng)面破損較多,進(jìn)行康復(fù)治療的積極性不高,彈力加壓及主動、被動時間較短,致使后期瘢痕增生較明顯,而改進(jìn)組采用一對一被動訓(xùn)練并聯(lián)合支具弧度的逐漸彎曲,階梯式逐漸增加按摩的力度和支具的弧度,進(jìn)行彈力加壓以及主動、被動活動、支具固定的時間長,逐步建立患者的自信,讓患者積極主動地去堅持康復(fù)鍛煉,使后期瘢痕變軟、展開變平,從而達(dá)到更好的瘢痕療效。