邱燕飛,毛小培,姚斌蓮

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院/浙江省中醫(yī)院,浙江杭州 310006

異基因造血干細(xì)胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation,allo-HSCT))是目前有望徹底治愈惡性血液疾病的有效手段[1],但移植后免疫抑制劑的使用,患者會(huì)出現(xiàn)皮膚感染、肺部感染等并發(fā)癥。一項(xiàng)前瞻性研究[2]顯示,造血干細(xì)胞移植后并發(fā)皮膚感染的發(fā)生率為32%。背癰是由多個(gè)毛囊及周圍組織細(xì)菌感染而引起的一種化膿性皮膚病,嚴(yán)重的感染可危及患者生命[3]。背癰的治療需要頻繁換藥、清創(chuàng),治療難度高、周期長(zhǎng)。低溫清創(chuàng)是將物理低溫作用于機(jī)體,具有止痛、降溫、止血、減輕炎性水腫等作用[4]。2021年8月,浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液科收治1例異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)后血小板低下并發(fā)背癰的患者,經(jīng)過多次低溫清創(chuàng)沖洗,聯(lián)合負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage,VSD)、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)等綜合性支持治療及護(hù)理,患者創(chuàng)面痊愈出院,現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者,女,55歲。2019年12月13日因“頭暈乏力伴牙齦出血2 d”于浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液科就診收治入院。入院后完善骨髓穿刺及活檢等相關(guān)檢查,診斷為骨髓增生異常綜合征。2020年3-5月,患者行阿扎胞苷化療,治療無(wú)效,于6月22日行異基因造血干細(xì)胞移植術(shù),過程順利,造血功能恢復(fù)后正常出院,期間規(guī)律復(fù)查診治。2021年8月2日,患者因“軀干皮膚感染”再次入院。查體:體溫 37.6℃,脈搏125次/min,呼吸18次/min,血壓118/77 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞28.8×109/L,血紅蛋白110 g/L,血小板計(jì)數(shù)82×109/L,超敏C反應(yīng)蛋白206.44 mg/L,白蛋白28.2 g/L,降鈣素原0.071 μg/L?；颊咦髠?cè)腰背部有面積約10 cm×12 cm腫物,色紅,皮膚溫度高,且皮膚有3 cm×5 cm破損創(chuàng)面,基底不可見,有臭味,滲出液為白色膿性分泌物,疼痛數(shù)字分級(jí)評(píng)分法(Numerical Rating Scale,NRS)評(píng)分3分。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸

外科、皮膚科、傷口專業(yè)組多團(tuán)隊(duì)會(huì)診,對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估。由于患者目前血小板低,清創(chuàng)后有出血不止風(fēng)險(xiǎn),故采取低溫清創(chuàng)治療。膿液行細(xì)菌培養(yǎng)加藥物敏感試驗(yàn),選用敏感抗生素行全身抗感染治療。8月2日第一次清創(chuàng)后可見7 cm×9 cm×3 cm創(chuàng)面,基底40%紅色組織、60%黃色組織,黃色透明滲液、量大(≥10 mL/d),8月3日加用VSD持續(xù)負(fù)壓吸引治療。8月10日,第二次清創(chuàng)換藥,創(chuàng)面縮小為4 cm×5 cm×1 cm,基底80%紅色組織,20%黃色組織,黃色透明滲液、量中等(5～10 mL/d)。8月17日,第三次清創(chuàng)換藥,創(chuàng)面縮小為2 cm×2 cm×0.5 cm,已顯效,基底100%紅色組織,無(wú)滲液。8月24日,患者創(chuàng)面痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 正確進(jìn)行傷口評(píng)估

對(duì)傷口進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估是治療的前提,傷口評(píng)估包括傷口局部評(píng)估和全身評(píng)估。每次清創(chuàng)換藥時(shí),傷口造口?？谱o(hù)士使用傷口評(píng)估三角對(duì)患者進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估,評(píng)估內(nèi)容包括傷口大小、傷口周圍皮膚、滲液量等,并拍照留存;全身評(píng)估包括患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、全身用藥、疼痛感受等。該患者癰位于左側(cè)腰背部,面積約10 cm×12 cm,色紅,皮膚溫度高,且皮膚有3 cm×5 cm破損創(chuàng)面,基底不可見,有臭味,滲出液為白色膿性分泌物,NRS評(píng)分3分。同時(shí),患者體型偏瘦,體重指數(shù)為19 kg/m2,血生化檢驗(yàn)結(jié)果示白蛋白28.2 g/L,醫(yī)囑予抗感染、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液等對(duì)癥處理。

2.2 清創(chuàng)前準(zhǔn)備

外科清創(chuàng)是治療背癰的有效手段,但如有出血傾向、免疫功能低下的患者,外科清創(chuàng)風(fēng)險(xiǎn)極大,且低溫沖洗可能引起患者血壓增高、心率加快。本例患者體弱,移植期經(jīng)歷大劑量化療,心臟不良反應(yīng)大,因此予床旁心電監(jiān)護(hù),備好急救藥物;同時(shí)患者血小板低下,清創(chuàng)時(shí)有出血風(fēng)險(xiǎn),予備好局部止血藥物及敷料,如凝血酶凍干粉、明膠海綿等。清創(chuàng)前,醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)向患者及家屬介紹清創(chuàng)過程及注意事項(xiàng),取得患者配和。

2.3 低溫清創(chuàng)過程管理

患者取右側(cè)臥位,將一次性大號(hào)醫(yī)療垃圾袋開口端半鋪半包于患者腰背部,用5%聚維酮碘棉球消毒創(chuàng)面,將500 mL的4℃等滲鹽水連接輸液器,脫開輸液針頭與針座,連接16號(hào)注射器針頭,勻速緩慢沖洗創(chuàng)面2 min。外科醫(yī)生用無(wú)菌刀片“十”字切開皮膚,無(wú)菌紗布擠壓排膿,更換無(wú)菌刀片,切除創(chuàng)面及創(chuàng)緣壞死組織,后予4℃等滲鹽水渦流式?jīng)_洗創(chuàng)面5 min,無(wú)菌紗布按壓止血。4℃等滲鹽水能降低局部組織溫度,從而有利于血管收縮,使血液黏滯度增加,促進(jìn)血小板的聚集,達(dá)到止血的目的,同時(shí)4℃等滲鹽水也能夠抑制活性氧生成,繼而減少出血[5]。治療過程中護(hù)理人員加強(qiáng)與患者溝通交流,及時(shí)詢問患者感受,嚴(yán)密觀察患者心率、血壓變化,同時(shí)根據(jù)患者的主訴,調(diào)整沖洗的速度。本例患者低溫清創(chuàng)3次,過程順利,配和良好,生命體征平穩(wěn)。

2.4 動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)VSD負(fù)壓值預(yù)防創(chuàng)面出血

手術(shù)清創(chuàng)能快速?gòu)氐椎厍謇韨?、去除壞死組織,但創(chuàng)面周圍的正常組織也會(huì)受到影響而并發(fā)出血。本例患者血小板低,出血風(fēng)險(xiǎn)增加。每次清創(chuàng)時(shí)嚴(yán)密觀察創(chuàng)面出血量,控制創(chuàng)面低溫沖洗時(shí)間。術(shù)后使用VSD期間,采取動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)負(fù)壓值管理,對(duì)于有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者,初始負(fù)壓值可設(shè)定在-100～-75 mmHg[6]。本例患者在外科醫(yī)生溝通后采取動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)負(fù)壓管理。第1周采用持續(xù)負(fù)壓吸引模式,壓力控制-100 mmHg,同時(shí)嚴(yán)密觀察創(chuàng)面的出血情況。如引流液呈現(xiàn)鮮紅色血液,1 h引流量>100 mL,提示存在創(chuàng)面出血,立即報(bào)告醫(yī)生,暫停引流,加壓止血,必要時(shí)使用止血藥,如≤100 mL,繼續(xù)嚴(yán)密觀察創(chuàng)面出血情況,必要時(shí)適當(dāng)降低壓力值;第2周出血風(fēng)險(xiǎn)降低,仍然采用持續(xù)吸引模式,壓力控制在-150 mmHg[7];第3周時(shí),滲液不明顯,創(chuàng)面紅潤(rùn),可見肉芽組織生長(zhǎng),采用間歇吸引模式,每使用5 min間隔停2 min,壓力控制在-125 mmHg,促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)[8]。本例患者第一次清創(chuàng)時(shí)出血量約為10 mL,第2次出血量約5 mL,VSD期間創(chuàng)面未發(fā)生出血。

2.5 控制感染預(yù)防膿毒癥

本例患者長(zhǎng)期使用免疫抑制劑,免疫功能低下,傷口感染極易引起膿毒癥,甚至導(dǎo)致死亡。因此,控制感染至關(guān)重點(diǎn)。安排患者入住有等離子體空氣消毒機(jī)病房,在人機(jī)共存的條件下,連續(xù)不斷地進(jìn)行空氣消毒;清創(chuàng)時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作,醫(yī)護(hù)合作,相互監(jiān)督;VSD期間保持創(chuàng)面密閉性,可有效降低感染發(fā)生率,同時(shí)密切觀察引流液的顏色、氣味、引流量,關(guān)注創(chuàng)面周圍皮膚顏色及溫度變化;行創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng),合理使用抗生素。本例患者第一次清創(chuàng)時(shí)膿液分泌物細(xì)菌培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌,根據(jù)藥敏試驗(yàn),遵醫(yī)囑予利奈唑胺葡萄糖注射液600 mg 每12 h靜脈滴注1次,按時(shí)準(zhǔn)確給藥;嚴(yán)密觀察患者生命體征,詢問患者有無(wú)心慌、氣促等不適,關(guān)注患者意識(shí)變化,早期識(shí)別膿毒癥;本例患者平日衛(wèi)生習(xí)慣不良,住院期間責(zé)任護(hù)士做好患者口腔、會(huì)陰、肛周護(hù)理,宣教日常衛(wèi)生保健知識(shí)。該患者治療期間體溫正常,感染得到控制,未發(fā)生膿毒癥。

2.6 做好疼痛管理

傷口疼痛是手術(shù)清創(chuàng)常見并發(fā)癥,研究[9]表明低溫沖洗可有效減輕患者疼痛。本例患者采用NRS進(jìn)行疼痛評(píng)價(jià),第一次清創(chuàng)前,予低溫沖洗2 min,清創(chuàng)時(shí)患者疼痛評(píng)分3分,加用2%鹽酸利多卡因噴霧劑噴灑創(chuàng)面,疼痛評(píng)分降至1分;第二、第三次清創(chuàng)時(shí),延長(zhǎng)清創(chuàng)前低溫沖洗時(shí)間至5 min,清創(chuàng)時(shí)患者疼痛評(píng)分均為1分,能耐受。

2.7 營(yíng)養(yǎng)支持促進(jìn)創(chuàng)面愈合

患者移植術(shù)后,白蛋白為28.2 g/L ,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(Nutritional Risk Screening 2002,NRS 2002)評(píng)分為5分,存在營(yíng)養(yǎng)不良,而營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)細(xì)胞增生分化存在影響,延遲創(chuàng)面愈合。針對(duì)患者低蛋白血癥,遵醫(yī)囑輸注白蛋白12.5 g/d,持續(xù)5 d,定期監(jiān)測(cè)白蛋白指標(biāo)。在營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生指導(dǎo)下,給予飲食宣教結(jié)合口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉的營(yíng)養(yǎng)支持方案,在遵循干凈、新鮮、衛(wèi)生的飲食原則下,鼓勵(lì)患者多進(jìn)食高熱量、高維生素和易消化的食物。該患者出院時(shí)白蛋白升至42 g/L。

3 小結(jié)

癰起病急,發(fā)展快,感染得不到控制,會(huì)危及患者生命。清創(chuàng)手術(shù)是治療癰的主要手段,但清創(chuàng)手術(shù)有出血、疼痛等并發(fā)癥,血小板低下患者更有出血不止風(fēng)險(xiǎn)。本例患者采取低溫清創(chuàng)聯(lián)合動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)負(fù)壓值的VSD治療背癰安全有效。護(hù)理重點(diǎn)為重視傷口準(zhǔn)確評(píng)估,做好清創(chuàng)前準(zhǔn)備,加強(qiáng)術(shù)中管理,預(yù)防創(chuàng)面出血、控制感染,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持等。