陳 輝,章華芬,施潔琴

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,浙江杭州 310003

甲狀腺功能減退是血脂異常的常見誘因,當(dāng)甲狀腺功能減退合并血脂異常時,如果不得到及時糾正,易并發(fā)動脈粥樣硬化性心血管疾病(atherosclertic cardiovascular disease,ASCVD)[1]。據(jù)統(tǒng)計,ASCVD在心血管疾病死亡和總死亡中的占比分別從1990年時的40%和11%上升到2016年的61%和25%[2]。血脂異常的標準治療包括藥物降脂和飲食控制,但單靠藥物治療與飲食控制較難取得理想效果[3]。甲狀腺過氧化物酶抗體(thyroid peroxidase antibody,TPO-Ab)是由甲狀腺浸潤淋巴細胞所產(chǎn)生,有研究[4]顯示,TPO-Ab增高可能會導(dǎo)致冠心病的發(fā)病風(fēng)險升高,但目前臨床上鮮有藥物可特異性降低TPO-Ab水平。雙重濾過血漿置換(double filtration plasmapheresis,DFPP)作為一種新型的血液凈化技術(shù),是將患者血液經(jīng)過特殊裝置分離出含致病性的大分子物質(zhì)予丟棄,白蛋白等有益物質(zhì)與血細胞一起回輸體內(nèi),可安全、迅速地清除致病物質(zhì),特別是在清除血脂和致病性抗體兩個領(lǐng)域,已經(jīng)取得了優(yōu)異的成績[3,5-7]。2021年1月,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院感染科收治1例甲狀腺功能減退合并血脂異常患者,行DFPP治療后,效果良好?，F(xiàn)報告如下。

1 病例簡介

患者,女,58歲,既往有高血壓病史18年,服用阿利沙坦酯240 mg/d;有亞急性甲狀腺炎5年,甲狀腺功能減退2年,服用左甲狀腺素鈉75 μg/d;血脂異常1年,曾服用他汀類藥物降血脂,肝功能異常后停藥。2021年1月20日,患者出現(xiàn)頭暈、乏力、畏寒癥狀,伴惡心嘔吐2次,嘔吐物為少量黏液,未及時就醫(yī)。1月21日至26日患者癥狀持續(xù)加重,于27日在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院門診就診,因“血脂異?！笔罩稳朐骸Ｈ朐汉蟛轶w:意識清,對答切題,定向力、計算力正常,臀部有皮疹樣黃斑瘤,主訴有頭暈、乏力、畏寒、胃納差,體重59 kg,身高153 cm,BMI為25.2 kg/m2,體溫36.8℃,脈搏60～70次/min,血壓120～140/60～80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),呼吸12～20次/min;實驗室檢查:血清膽固醇12.66 mmol/L、甘油三酯13.50 mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇8.31 mmol/L,TPO-Ab 35.40 IU/mL,促甲狀腺激素4.60 mIU/L。醫(yī)囑予一級護理,每天1次阿利沙坦酯240 mg和左甲狀腺素鈉75 μg口服。1月28日,患者至人工肝治療室行DFPP治療,總治療時長3.5 h,治療過程中發(fā)生低血壓反應(yīng),血壓最低58/34 mmHg,心率53～60次/min,主訴腰背部酸脹,感惡心,嘔吐出胃內(nèi)容物約50 mL,予復(fù)方氯化鈉500 mL補液擴容、重酒石酸間羥胺注射液20 mg+多巴胺注射液40 mg加入等滲鹽水至50 mL,8 mL/h微泵維持,維持6 min后患者血壓升至103/67 mmHg,繼續(xù)治療直至達到目標血漿處理量。1月29日患者臨床癥狀得到改善,無頭暈、乏力、畏寒主訴,血清膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇均下降至正常范圍,TPO-Ab 11.91 IU/mL,下降66.4%,予以出院。1個月后隨訪,患者無頭暈、畏寒,乏力緩解,反應(yīng)靈敏,每餐進食約200 g普食。

2 DFPP治療的護理

2.1 治療前護理

2.1.1病情的評估與治療量的預(yù)估

精準把控患者的病情及病史是DFPP治療的基礎(chǔ)。治療前護士評估患者的現(xiàn)病史和既往史,無變態(tài)反應(yīng)史,基礎(chǔ)心率和基礎(chǔ)血壓平穩(wěn);重點評估實驗室檢查指標,凝血酶原時間9.7 s、國際標準化比值0.97、D-二聚體<170 μg/L,血清膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、TPO-Ab均處于異常水平,促甲狀腺激素處于正常范圍內(nèi),血紅蛋白144 g/L,血小板240×109/L, 紅細胞比容42%,白蛋白40.2 g/L,大便隱血試驗陰性。根據(jù)患者病情及實驗室檢查指標,按DFPP治療血漿處理量的預(yù)估公式:全身血漿量(L)=0.07×體重(BW)×(1-紅細胞比容)[8],計算該患者全身血漿量約為2 400 mL,處理血漿總量的1.5倍,即分離出血漿3 600 mL,廢棄處理血漿量的10%,即360 mL。考慮到患者血清白蛋白水平處于正常范圍內(nèi),選擇5%人血白蛋白200 mL作為補液。

2.1.2個體化的耗材選擇

對血漿分離技術(shù)進行優(yōu)化組合,制定出特異性高、效果好的治療方案。明確該患者行DFPP的首要目的是清除血脂,次要目的是清除TPO-Ab。血脂的顆粒直徑為20～500 nm[9],相對分子質(zhì)量大于100×104Da,TPO-Ab(主要成分是IgG1和IgG4)直徑約為20～25 nm,相對分子質(zhì)量為15×104Da。清除血脂時二級膜常規(guī)選擇EC-50W血漿成分分離器(孔徑約為35 nm),截留率能超過90%[10],而對TPO-Ab的截留率僅為20%。清除抗體時二級膜選擇EC-20W血漿成分分離器(孔徑約為10 nm),但是會清除大量的白蛋白與凝血因子等有益物質(zhì)。而選擇孔徑約為30 nm的EC-40W血漿成分分離器時,血脂清除效率相對EC-50W血漿成分分離器無明顯影響,TPO-Ab的截留率能顯著提升一倍,達到40%左右,同時也能回輸較多的有益物質(zhì)[11]。故本次治療,選用日本產(chǎn)人工肝治療儀,一次分離選擇OP-08W膜型血漿分離器,二次分離創(chuàng)新性地選擇EC-40W膜型血漿成分分離器,治療管路為DFPP-CSGNL1血液回路。

2.1.3管路預(yù)沖與準備

DFPP是一種技術(shù)難度較高的血液凈化方法,管路預(yù)沖充分是治療成功的前提條件。本次管路預(yù)沖采用DFPP自動預(yù)沖模式:先用等滲鹽水2 500 mL預(yù)沖管路及分離器,再用5 000 U/L的肝素等滲鹽水1 000 mL沖洗,排盡密閉管路內(nèi)的空氣與殘留微粒,使管路和兩個分離器肝素化,預(yù)沖結(jié)束后備用。

2.1.4血管通路的建立

預(yù)估該患者只需要行DFPP治療1次,為減少患者留置中心靜脈導(dǎo)管帶來的痛苦及經(jīng)濟損失,選擇18G套管針穿刺雙側(cè)肘正中靜脈作為血管通路。反復(fù)抽吸導(dǎo)管內(nèi)回血,左側(cè)回血相對右側(cè)更加通暢,故選擇左肘正中靜脈作為引血端,右肘正中靜脈作為回血端,等滲鹽水封管后用3M敷貼固定備用。

2.2 治療中護理

2.2.1參數(shù)設(shè)置

參數(shù)設(shè)置的準確、可靠和穩(wěn)定是血液凈化治療安全和有效的重要保障。該患者血管通路為外周血管置管,設(shè)置血泵速度100 mL/min;患者凝血功能及血小板均無異常、大便隱血試驗陰性,出血風(fēng)險相對較小,抗凝劑選擇肝素鈉注射液,負荷劑量給予3 000 U,維持劑量1 000 U/h。設(shè)置分漿泵速度20 mL/min,棄液泵速度2 mL/min,補液泵速度2 mL/min。

2.2.2生命體征的觀察

治療期間給予患者持續(xù)心電監(jiān)護、雙鼻導(dǎo)管2 L/min吸氧。本例患者入人工肝室時心率70～75次/min,血壓120/65 mmHg,血氧飽和度100%,呼吸20次/min,設(shè)置患者心率、血壓等報警參數(shù)為患者基線值上下20%,即心率上限值為85次/min、下限值55次/min,收縮壓上限值為144 mmHg、下限值96 mmHg,呼吸上限值為25次/min、下限值12次/min,血氧飽和度上限值100%、下限值90%。報警參數(shù)隨著患者生命體征的變化動態(tài)調(diào)整。從治療開始直至結(jié)束,每30 min監(jiān)測并記錄一次生命體征,同時詢問患者主訴。治療期間,該患者發(fā)生1次低血壓反應(yīng),通過監(jiān)護儀的報警,護士在第一時間發(fā)現(xiàn)患者生命體征異常,及時報告醫(yī)生,進行搶救處理,并調(diào)整監(jiān)護儀每3 min測量一次血壓同時記錄生命體征,搶救6 min后患者血壓恢復(fù)正常,調(diào)整為每15 min監(jiān)測生命體征并記錄,直至治療結(jié)束。

2.2.3人工肝治療儀及管路的觀察與處理

良好的抗凝效果可以防止血液凈化管路和分離器凝血,提高血液凈化效果,減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)[12]。在給予肝素鈉抗凝之后,觀察血液回路及分離器的凝血情況,每半小時記錄采血壓、入口壓、靜脈壓、一級膜跨膜壓及二級膜跨膜壓。各壓力在正常范圍內(nèi)時,治療儀可最大程度保證患者安全。遇到治療儀報警,立即找尋原因,解除問題所在。本次治療中共遇到5次報警,其中2次為補液空報警,予以更換治療液后解除報警,3次為采血不良報警,與外周靜脈血流灌注不足和患者體位變化有關(guān),調(diào)整位置后得到解除。治療期間采血壓維持在-180～-150 mmHg,入口壓維持在100～150 mmHg,靜脈壓維持在60～110 mmHg,一級膜跨膜壓穩(wěn)定在10～40 mmHg,二級膜跨膜壓穩(wěn)定在80～180 mmHg。

2.2.4并發(fā)癥觀察與護理

低血壓反應(yīng)是血液凈化時出現(xiàn)的嚴重并發(fā)癥之一,發(fā)生率約在20%左右,可引起組織、臟器灌注不良,導(dǎo)致多種急性心腦血管并發(fā)癥[13]。該患者在DFPP治療進行1 h時,突發(fā)惡心嘔吐,伴面色蒼白,自訴感頭暈、胃部不適,心率53次/min,血壓58/34 mmHg,呼吸33次/min,血氧飽和度95%。給予安撫患者,抬高下肢,去枕平臥,停止治療,血泵速度調(diào)節(jié)至30 mL/min;持續(xù)吸氧,頭偏向一側(cè),保證呼吸道通暢;遵醫(yī)囑予管路前稀釋端補充復(fù)方氯化鈉500 mL,硫酸阿托品注射液0.5 mg加入至等滲鹽水20 mL緩慢靜脈推注。3 min后患者心率56次/min,血壓66/40 mmHg,血氧飽和度100%,呼吸30次/min,遵醫(yī)囑予重酒石酸間羥胺注射液20 mg+多巴胺注射液40 mg加入至等滲鹽水50 mL,以8 mL/h微泵維持。搶救6 min后再次評估患者意識清,胃部不適較前好轉(zhuǎn),頭暈好轉(zhuǎn),面色紅潤,心率77次/min,血壓103/67 mmHg,血氧飽和度100%,呼吸20次/min,安撫患者。此后每15 min監(jiān)測生命體征并詢問患者有無不適主訴,并記錄?；颊咧委?.5 h達預(yù)計血漿處理量,給予下機。

2.3 治療后的護理

2.3.1下機回收血液的操作護理

本例患者在治療3.5 h后,血漿總處理量3 500 mL,廢液總量350 mL。本次下機回收血液采用DFPP自動回收模式:先將一級膜膜外的血漿通過壓力作用返回血液側(cè),再利用空氣回收二級膜膜內(nèi)外的血漿,待血漿回收完畢后,利用等滲鹽水結(jié)合空氣的方法以30 mL/min的速度回收血液。在整個回收過程中患者無不適主訴,生命體征平穩(wěn)。

2.3.2全身肝素化的拮抗護理

該患者本次DFPP治療共使用肝素鈉注射液6 000 U,達到了較好的抗凝效果,人工肝治療儀各參數(shù)均在正常范圍內(nèi)。血液回收結(jié)束后,使用硫酸魚精蛋白注射液24 mg緩慢靜脈推注拮抗肝素?；颊邿o異常出血,次日復(fù)查凝血功能指標均在正常范圍內(nèi)。

3 小結(jié)

此次甲狀腺功能減退合并血脂異常采用DFPP治療利用了各致病物質(zhì)在不同大小孔徑的血漿成分分離器中的截留率的差異,創(chuàng)新性地選擇了EC-40W作為DFPP的二級膜,取得了滿意的效果。血液中血脂與TPO-Ab都是難以清除的大分子物質(zhì),DFPP作為新型的血液凈化方法,為臨床醫(yī)護人員開辟了新的路徑。治療前對患者病情評估、選擇適合的耗材奠定了治療的基礎(chǔ),治療中對人工肝治療儀參數(shù)的把控、生命體征的觀察及護理是治療的關(guān)鍵,并發(fā)癥的及時處理也至關(guān)重要。經(jīng)過個體化的DFPP治療,患者體內(nèi)的血脂和抗體指標下降,臨床癥狀得以改善,治療效果滿意。