吳泠逸,周 娜,徐亦虹,潘紅英,居 敏,何雪花

浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院,浙江杭州 310016

椎管內(nèi)外溝通腫瘤常通過椎間孔溝通椎管內(nèi)外,呈“啞鈴狀”結(jié)構(gòu),以神經(jīng)鞘瘤多見,約占椎管腫瘤的15%～38%[1]。位于頸胸交界處椎管內(nèi)外溝通性神經(jīng)鞘瘤比較少見,該腫瘤椎管外部分可以無限增長至胸膜腔內(nèi),引起嚴重的神經(jīng)壓迫以及呼吸困難癥狀[2-4]。由于腫瘤位置特殊,其手術(shù)難度大,易損傷大血管、神經(jīng)而造成嚴重并發(fā)癥,往往需要胸外科、脊柱骨科、血管外科等多科協(xié)作完成治療。腦脊液漏是椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)的常見并發(fā)癥,發(fā)生率為2%～20%[5]。腦脊液漏不但影響切口愈合,而且污染的腦脊液經(jīng)瘺管逆流會增加感染的機會,并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染可導致患者嚴重的神經(jīng)功能障礙,甚至死亡。浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院于2022年1月收治1例頸胸交界椎管內(nèi)外溝通性神經(jīng)鞘瘤胸腔巨大占位合并肺不張患者,于一期多節(jié)段切除椎管內(nèi)腫瘤術(shù)后1周并發(fā)腦脊液漏中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,病情危重,經(jīng)過積極的救治和護理,患者痊愈出院。現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 基本資料

患者,女,53歲,劍突下陣發(fā)性絞痛20 d,每次疼痛數(shù)小時,偶有胸悶。頸椎增強MRI提示:左頸根部至胸腔巨大占位(最大橫截面85 mm×79 mm)、右頸根部腫塊,神經(jīng)鞘瘤考慮。胸椎增強MRI提示:頸胸腰段椎管髓外膜內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié),左頸根部至胸腔、左側(cè)豎脊肌占位。以“椎管內(nèi)占位性病變、胸腔占位”于2022年1月6日收治神經(jīng)外科病房。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸

入院后患者劍突下仍陣發(fā)絞痛(疼痛數(shù)字分級評分3～4分)、左肩活動受限,予曲馬多緩釋片、氨酚雙氫可待因片和氟比洛芬貼膏控制疼痛,同時,完善術(shù)前檢查。因合并胸腔巨大占位,手術(shù)風險高,經(jīng)神經(jīng)外科、胸外科、心臟外科、骨科和血管外科醫(yī)生多學科會診討論后計劃分期切除腫瘤,在排除手術(shù)禁忌后,于1月10日在全身麻醉下行一期手術(shù)。手術(shù)方案:電生理監(jiān)測下行C6～C7,T6～T7硬脊膜下病損切除術(shù)+T10～T11脊髓髓內(nèi)病損切除術(shù)+椎板切開減壓術(shù)+脊髓和神經(jīng)根粘連松解術(shù)。患者術(shù)中出血350 mL,手術(shù)660 min,術(shù)后當日送麻醉復蘇室復蘇過程中出現(xiàn)氧合欠佳,帶氣管插管轉(zhuǎn)送ICU監(jiān)護,胸部CT提示左側(cè)少量氣胸伴左下肺持續(xù)肺不張。醫(yī)囑予萬古霉素聯(lián)合哌拉西林他唑巴坦抗感染,輸新鮮冰凍血漿糾正低蛋白血癥,氨溴索聯(lián)合霧化吸入化痰,護胃、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療。術(shù)后第3天,切口出現(xiàn)腦脊液漏,醫(yī)生再次予局部縫合。術(shù)后第6天,患者病情惡化,出現(xiàn)呼吸急促、煩躁、痰多,血氣分析提示氧合指數(shù)224 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),予氣管插管下纖維支氣管鏡下吸痰。術(shù)后第7天,患者因持續(xù)高熱不退(38.7～39.3℃),經(jīng)多學科討論后,行腰椎穿刺,確診并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,予調(diào)整抗生素為萬古霉素聯(lián)合美羅培南抗感染治療。急診行腰大池引流術(shù),置管期間患者腰大池引流管穿刺點反復滲液,多次縫合換藥。經(jīng)過治療和護理,患者體溫恢復正常,腦脊液白細胞從1 134.0/μL下降至 38.0/μL,超敏C反應蛋白降至4.0 mg/L,白細胞降至6.0×109/L,予拔除腰大池引流管,術(shù)后第18天切口拆線,患者無發(fā)熱、頭痛頭暈等不適,于術(shù)后第20天出院。出院10 d后,患者再次入院,由胸外科聯(lián)合介入科、頭頸外科行二期胸腔部分腫瘤切除術(shù)。2022年4月電話回訪,患者恢復良好。

2 患者不同階段護理難點分析

2.1 難點1

患者行椎管內(nèi)多節(jié)段病灶同期切除術(shù),手術(shù)切口創(chuàng)面較大(后頸部切口長約15 cm,背部切口長約15 cm),增加切口感染和腦脊液漏的發(fā)生風險。同時,患者切口位于后頸部及背部,頸部褶皺多導致切口扭曲狀,增加切口滲液風險,佩戴頸托也不利于切口的觀察,增加了切口評估難度;且患者平臥時后背切口易受壓,影響切口血供,不利于切口愈合。護理重點:做好術(shù)后切口的動態(tài)評估,早期識別切口腦脊液漏、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,并積極開展針對性護理。

2.2 難點2

患者椎管術(shù)后腦脊液漏合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,雖然實施持續(xù)腰大池引流可將感染的腦脊液引流到體外,但置管后也增加了管道繼發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的風險。同時,患者腦脊液微量蛋白含量高(882.0 mg/L)易附著在引流管壁,導致引流不暢、堵管、置管口滲液等問題。護理重點:有預見性地制定腰大池引流管堵管護理計劃并實施,降低導管留置引起繼發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。

2.3 難點3

肺不張早期活動護理方案與椎管術(shù)后活動受限之間管理矛盾?；颊咝厍痪薮笳嘉?肺部基礎條件差,術(shù)前存在一定程度的通氣障礙,在手術(shù)麻醉時間長以及術(shù)后氣道分泌物的增多和切口疼痛的多重因素影響下,術(shù)后持續(xù)性肺不張,胸腔空間不足原有的1/2。早期活動(術(shù)后24～48 h)是肺復張的關(guān)鍵[6],但因該患者瘤體過大,伴后枕部胸椎骨質(zhì)破壞,極大影響了脊柱的穩(wěn)定性,術(shù)后為避免脊髓繼發(fā)損傷,醫(yī)囑要求絕對臥床,床頭抬高小于30°,這進一步限制了胸部活動,導致潮氣量減少,加重左肺不張。且患者因疼痛不敢深呼吸和用力咳嗽,引起排痰困難癥狀,加重了肺部并發(fā)癥。護理重點:在體位受限情況下促進肺復張,做好個體化疼痛管理。

2.4 難點4

患者留置腰大池引流管,臥床時間久,活動量少,胃納差,術(shù)后存在嘔吐和食管反流現(xiàn)象,加上患者術(shù)后機體消耗大,存在低蛋白血癥,貧血和中度營養(yǎng)不良,這些癥狀不糾正,將影響切口愈合,導致與切口愈合延遲相關(guān)的并發(fā)癥。護理重點:開展臥床患者營養(yǎng)階梯支持方案,糾正低蛋白血癥、貧血和中度營養(yǎng)不良。

3 護理

3.1 切口腦脊液漏并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染護理

3.1.1術(shù)后切口的動態(tài)評估及護理

本例患者切口位置具有特殊性,且患者切口創(chuàng)面大,術(shù)后持續(xù)高熱、出汗,切口敷料潮濕有繼發(fā)細菌感染的風險。針對以上風險,基于患者平臥位頸椎結(jié)構(gòu)穩(wěn)定狀態(tài)下,術(shù)后不使用頸托,協(xié)助其平臥時使用U型枕,每2 h翻身,減少切口受壓時間,促進切口愈合。給予切口下方墊中單,保持切口干燥,有助于對切口滲血、滲液和漏液進行觀察,班班更換中單并重點記錄后頸部和背部敷料情況,特別是患者術(shù)后疼痛、高熱降溫后出汗較多時,一旦發(fā)現(xiàn)敷料和中單潮濕,立即予更換并評估切口周邊皮膚?；颊咝g(shù)后皮下引流量多,第1天頸段引流管引出205 mL淡血性液,胸背段引流管引出90 mL暗血性液體。醫(yī)生考慮引流液主要成分為腦脊液,引流過多會導致低顱壓,有繼發(fā)顱內(nèi)出血的風險,因此術(shù)后第2天予拔除兩根引流管。拔管后24 h內(nèi),護士密切關(guān)注患者拔管處切口附近有無腫脹、切口周邊有無波動感、切口敷料是否潮濕,以便及時發(fā)現(xiàn)拔管后有無皮下積液或切口腦脊液漏。拔管后第2天,護士查房發(fā)現(xiàn)患者后頸部切口敷料和中單出現(xiàn)無色潮濕,立即報告醫(yī)生;醫(yī)生查看敷料發(fā)現(xiàn)引流管拔管處可見清亮液體流出,考慮切口腦脊液漏,予局部縫合,聚維酮碘紗布覆蓋,每日換藥,后續(xù)無敷料滲液現(xiàn)象。

3.1.2腰大池引流管護理

患者腦脊液微量蛋白含量高,引流管容易堵管,為降低繼發(fā)感染風險,預見性做好引流管護理。第一,患者術(shù)中采用皮下隧道技術(shù),利用3M貼對引流管體外部分進行“T”型粘貼加固,疊加腹帶保護,以減少引流穿刺部位腦脊液漏、引流管移位脫出等狀況的發(fā)生[7]。第二,加強管道巡視,密切觀察背部敷料是否干潔,引流管有無液體引出或引流管內(nèi)液平面是否隨呼吸、脈搏波動等,以便及時發(fā)現(xiàn)管腔堵塞。第三,關(guān)注引流高度,通過調(diào)節(jié)高度差,維持腰大池引流速度在5～15 mL/h[8];注意觀察引流液顏色、性狀和量,并及時留取引流液標本監(jiān)測感染指標,當腦脊液性狀由清亮再度轉(zhuǎn)變?yōu)闇啙釙r,需警惕逆行性感染的發(fā)生。第四,對患者家屬采用回授式床邊宣教方式,以確保患者家屬知曉保持引流系統(tǒng)密閉以及防止引流液逆流的重要性,防止其在照護期間隨意抬高引流管袋致引流液逆流引起感染。本例患者行腰大池引流術(shù)后當天體溫即恢復正常;置管后第3天,護士發(fā)現(xiàn)腰大池引流管置管處敷料滲濕,報告醫(yī)生后予床邊換藥,考慮引流效果欠佳予調(diào)低腰大池引流高度,在嚴密觀察下,適當增加每日腦脊液的引流量,增加引流量至200～350 mL/d,保持引流通暢;置管第9天,感染得到有效控制,腦脊液白細胞從1 134.0/μL下降至38.0/μL,頭痛緩解,軀體舒適度提升。

3.2 體位受限狀態(tài)下肺不張的呼吸道管理

患者胸腔巨大占位,肺部基礎條件差,神經(jīng)外科醫(yī)護采取與麻醉科、康復科合作的模式,在圍手術(shù)期全程進行預防肺不張的管理,根據(jù)患者通氣障礙進行多方合作,制定肺不張預防策略。麻醉師完善麻醉風險評估,康復醫(yī)學科醫(yī)生行心功能、肺功能康復評定并與床邊護士討論呼吸功能鍛煉措施,然后由護士制定具體實施計劃。術(shù)前每天2次練習腹式深呼吸和有效咳嗽以及正確使用呼吸訓練器,以改善呼吸排痰功能。實施過程中護士及時評估患者呼吸功能鍛煉技巧的掌握情況。術(shù)后患者出現(xiàn)持續(xù)肺不張,該階段保證健側(cè)肺的有效通氣,預防和糾正低氧血癥是重點。予面罩濕化吸氧6 L/min,改善低氧癥狀。床邊護士每班聽診患者呼吸音,評估患者呼吸的型態(tài)、頻率,痰液黏稠程度、排痰能力,每小時關(guān)注患者呼吸困難程度及氧合情況?；颊哂覀?cè)臥位自覺氣急明顯,胸部有緊箍感,經(jīng)常處于左側(cè)臥位。為更好地改善患者肺部通氣功能,協(xié)助其采用抬高床頭30°的體位,增加潮氣量利于換氣,避免長時間患側(cè)臥位影響肺復張。從術(shù)后第1天起,指導患者每2 h進行腹式深呼吸鍛煉呼吸功能,每次持續(xù)5 min;輔以2次/d布地奈德福莫特羅粉吸入,3次/d異丙托溴銨溶液+布地奈德混懸液霧化治療進行日?；递o助治療。同時利用復合序貫排痰法排除肺部濃痰,促進肺復張。因患者術(shù)后頸椎穩(wěn)定性受影響,為避免操作不當導致頸髓神經(jīng)功能惡化,翻身拍背前先為患者佩戴頸托,霧化后協(xié)助患者進行局部病灶部位叩拍,叩拍后協(xié)助患者保持左肺葉處于高位利于重力作用體位引流,并協(xié)助排痰,囑患者進行深吸氣后屏住呼吸,用力將氣管深處的痰液咳出,3次/d,15～20 min/次。術(shù)后第3天逐步抬高床頭至60°,每天上午、下午在佩戴好頸托和胸帶狀態(tài)下保持坐位半小時,使用呼吸功能鍛煉儀,每次鍛煉5～10 min,以不疲勞為準,記錄目標肺活量數(shù)值,循序漸進練習。同時,關(guān)注患者進食、飲水時是否發(fā)生嗆咳,避免誤吸加重肺不張。術(shù)后第10天,患者呼吸功能較前恢復,胸部CT顯示肺不張好轉(zhuǎn),胸腔積液較前吸收,改鼻導管吸氧3 L/min;術(shù)后第18天停止吸氧,患者血氧飽和度維持正常,無胸悶氣急不適。

3.3 個體化疼痛管理

疼痛是多發(fā)性神經(jīng)鞘瘤患者最常見的起始癥狀,充分止痛促進患者康復是該類疾病對癥治療的要點[9]。術(shù)前,患者劍突下陣發(fā)性絞痛,疼痛數(shù)字評分3～4分,睡眠指數(shù)6分,予曲馬多緩釋片+氨酚雙氫可待因片控制疼痛后,止痛效果欠佳,予加用加巴噴丁膠囊控制神經(jīng)性疼痛干預后,患者疼痛數(shù)字評分為2分,睡眠指數(shù)3分,較前改善。術(shù)后采用多學科疼痛管理方式,由麻醉師制定個體化鎮(zhèn)痛方案,給患者提供經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛泵使用;疼痛高級臨床?？谱o士每天對患者進行隨訪,評估鎮(zhèn)痛效果,并記錄是否發(fā)生惡心、嘔吐、鎮(zhèn)靜過度等不良反應。護士每4 h觀察并記錄鎮(zhèn)痛泵是否處于功能狀態(tài)、輸注的藥液量、疼痛數(shù)字評分和鎮(zhèn)靜程度。術(shù)后第2天因拔除引流管及頻繁更換體位等原因?qū)е禄颊咛弁摧^前明顯增加,鎮(zhèn)痛泵24 h內(nèi)應用達到32 mL,護士密切關(guān)注有無鎮(zhèn)靜過度出現(xiàn)呼吸抑制。術(shù)后第3天,患者疼痛緩解,睡眠指數(shù)2分,予停止鎮(zhèn)痛泵使用。

3.4 實施營養(yǎng)階梯支持方案

圍手術(shù)期營養(yǎng)支持不但可以改善外科臨床結(jié)局,而且減少感染性并發(fā)癥發(fā)生率及病死率[10]?；颊呷朐汉蠹从脿I養(yǎng)風險篩查2002評估營養(yǎng)狀況,評分為0分,BMI 22.7 kg/m2,術(shù)前食欲正常,營養(yǎng)評定為無營養(yǎng)風險,暫不需要進行臨床營養(yǎng)支持?；颊咝g(shù)后機體消耗較大,術(shù)后血常規(guī)顯示血紅蛋白從141 g/L進行性下降至76 g/L,白蛋白從45.5 g/L降至25.6 g/L,提示中度營養(yǎng)不良,結(jié)合實驗室檢查結(jié)果,制定以糾正低蛋白血癥和貧血為主的營養(yǎng)階梯支持方案。第一階段:術(shù)后第1天恢復口服營養(yǎng)及補充蛋白質(zhì),攝入能量的目標量為25～30 kcal/(kg·d)、攝入蛋白質(zhì)的目標量為1.5～2.0 g/(kg·d)[10],根據(jù)患者實際能量需求針對性設計食譜,每班評估患者食物攝入情況,詳細記錄出入量?；颊咝g(shù)后第1天進食半流質(zhì),約2/3份量,遵醫(yī)囑予補充低脂性營養(yǎng)粉劑,每天3次,每次1包(40 g);醫(yī)院食堂根據(jù)營養(yǎng)師計劃,每日配送5次半流質(zhì)飲食,以確保達到少食多餐,促進患者營養(yǎng)物質(zhì)吸收及降低胃腸功能負擔的目標。第二階段:患者進食量小于營養(yǎng)師計劃的60%,口服量無法滿足能量需求。經(jīng)營養(yǎng)師、床邊護士與主管醫(yī)生討論后,在食療基礎上附加腸外營養(yǎng)支持 4 d。經(jīng)口服營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)相結(jié)合的營養(yǎng)支持方案后,患者精神狀態(tài)恢復,無嘔吐、腹痛等不適,術(shù)后2周血紅蛋白升至105 g/L,白蛋白升至34.8 g/L;危重癥營養(yǎng)風險評分3分,提示較低營養(yǎng)不良風險。

4 小結(jié)

本例患者頸胸交界多發(fā)占位行手術(shù)治療后并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染威脅生命,護士在第一時間觀察到切口滲液征象,及時向醫(yī)生報告,采取干預措施,做好腰大池引流管護理,避免中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染進一步擴大,有效防止全身感染的發(fā)生,也保證了患者生命安全;同時,在術(shù)后提供全面、專業(yè)的護理,重視氣道管理,加強生命體征及氧合監(jiān)測,避免腦組織和全身組織低氧,動態(tài)關(guān)注實驗室各相關(guān)指標的變化,完善個體化疼痛管理、營養(yǎng)支持,保證了患者心身的全面康復。