黃 萍,李 黎,徐 瑩

常州市第一人民醫(yī)院,江蘇常州 213000

鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma,NPC)起源于鼻咽上皮,是東南亞和中國(guó)南部發(fā)病率較高的頭頸部惡性腫瘤[1]。放射治療(簡(jiǎn)稱放療)已成為鼻咽癌治療的有效方法和主要手段[2],但放療后易發(fā)生放射性口腔干燥癥(radiation-induced xerostomia,RX)。放射性口腔干燥癥是鼻咽癌放療常見(jiàn)并發(fā)癥,大于90%發(fā)生于放療中期,臨床表現(xiàn)為口腔干燥、黏膜潰瘍疼痛、咀嚼及吞咽困難、厭食,更有甚者會(huì)出現(xiàn)語(yǔ)言障礙,嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[3-5]。中醫(yī)藥可有效控制鼻咽癌的發(fā)展,對(duì)放療有增敏作用,防治放療所致的各種不良反應(yīng),配合健康鍛煉等綜合性的護(hù)理干預(yù)措施,可充分發(fā)揮中醫(yī)整體調(diào)節(jié)與綜合治療的優(yōu)勢(shì)[6]。本研究擬運(yùn)用斂瘡解毒方中藥含漱護(hù)理方案干預(yù)鼻咽癌放療患者口腔干燥癥,以期減輕患者口干、咽痛癥狀,提升其口腔舒適性,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法,選擇江蘇省常州市某三級(jí)甲等醫(yī)院腫瘤放射治療科2020年2月1日至2022年2月1日收治的110例鼻咽癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)病理學(xué)檢查確診為鼻咽癌患者,初次接受同步化學(xué)治療(簡(jiǎn)稱化療)、放療且方案一致;年齡30～80歲,預(yù)計(jì)存活期>6個(gè)月;無(wú)精神疾病,平時(shí)未曾服用精神類藥物,無(wú)認(rèn)知障礙;小學(xué)以上文化水平,溝通無(wú)障礙,能積極配合指令;放療前口腔內(nèi)環(huán)境、功能狀態(tài)良好,無(wú)口腔黏膜破損紅腫;病情許可,自愿參加并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):吞咽功能障礙及張口困難;正在參加其他藥物臨床試驗(yàn);伴有嚴(yán)重肝腎及心肺功能障礙。脫落標(biāo)準(zhǔn):實(shí)驗(yàn)開始后不愿意配合本研究方案進(jìn)行規(guī)律治療;因其他原因中斷或停止放療;患者發(fā)生嚴(yán)重放療不良反應(yīng),如重度骨髓抑制、嚴(yán)重的放射性皮炎等不宜繼續(xù)接受實(shí)驗(yàn)的情況。隨機(jī)抽取密封有隨機(jī)數(shù)字的信封進(jìn)行分組,隨機(jī)數(shù)字奇數(shù)為對(duì)照組(55例)、偶數(shù)為試驗(yàn)組(55例),實(shí)驗(yàn)過(guò)程未發(fā)生脫落。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查,倫理號(hào):(2022)科第135號(hào)。

1.2 方法

兩組患者均行同步放化療,化療方案為TP方案,紫杉醇230 mg/m2加奈達(dá)鉑80～100 mg/m2,每3～4周1次;鼻咽癌放療均采用160葉多葉光柵的AXESSES直線加速器旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)技術(shù),腫瘤靶區(qū)依據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果和臨床體征而定,包括原發(fā)病灶和相關(guān)淋巴結(jié)引流區(qū),放療處方劑量為60～70 Gy/30～33 F,每日照射1次,每周5次,照射總時(shí)長(zhǎng)約6～7周。放療期間,給予口腔衛(wèi)生及心理宣教、患者自我評(píng)估、功能鍛煉、飲食指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、疼痛及口干評(píng)估處理等指導(dǎo)及常規(guī)護(hù)理等,同時(shí)給予患者口腔干燥癥預(yù)防干預(yù)。疼痛評(píng)估方法:首次常規(guī)疼痛評(píng)估在患者入院后8 h內(nèi)完成;患者自發(fā)生咽痛之日起,輕度疼痛每日評(píng)估1次,中、重度疼痛每日評(píng)估2～3次;患者遵醫(yī)囑使用藥物治療后按藥物給藥途徑進(jìn)行追蹤評(píng)估,非消化道給藥于30 min后復(fù)評(píng),口服給藥后于60 min后復(fù)評(píng)疼痛評(píng)分?？诟稍u(píng)估方法:自放療第1天開始,每日評(píng)估。處理方法:數(shù)字分級(jí)評(píng)分法(Numeric Rating Scale,NRS)[7]≥4分,予止痛治療;如重度疼痛不能進(jìn)食者,予以腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療,必要時(shí)予抗生素、激素等治療,其他癥狀予相關(guān)對(duì)癥處理;當(dāng)患者口干癥狀嚴(yán)重、疼痛明顯,遵醫(yī)囑予外用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子噴霧保護(hù)口腔黏膜。

1.2.1對(duì)照組

采用2.5%碳酸氫鈉溶液漱口的護(hù)理方法干預(yù)口腔干燥癥,直至放療結(jié)束。取5%碳酸氫鈉125 mL加等滲鹽水125 mL,按1∶1比例配好后將該漱口液發(fā)放給患者,存放在其專用的帶蓋容器中,責(zé)任護(hù)士督促患者每天晨起、睡前及三餐前后先用溫開水漱口,再用30～50 mL漱口液鼓漱,含漱時(shí)間≥3 min/次。

1.2.2試驗(yàn)組

采用斂瘡解毒方中藥含漱的護(hù)理方法干預(yù)口腔干燥癥,直至放療結(jié)束。斂瘡解毒方是醫(yī)院中醫(yī)師根據(jù)中藥的藥理藥性,在辨證法的基礎(chǔ)上開具的方劑,由某藥業(yè)公司將原藥熬制成顆粒,包括金銀花、連翹、大黃、黃連、馬齒莧、紫草、甘草、丹皮炭、蒲公英、薄荷、白蘞、地榆炭、煅牡蠣、白茅根、茜草炭、白及、地黃,共17味中藥,每味中藥顆粒取5 g單獨(dú)包裝1袋,每份方劑共17包顆粒劑。責(zé)任護(hù)士每日晨,將方劑溶于300 mL開水(帶蓋玻璃杯即可,不用保溫杯),攪拌均勻后晾至室溫,囑患者每次將40～50 mL藥液含在口腔內(nèi)(將頭側(cè)向有潰瘍、疼痛一側(cè)),保持5～10 min后吐出,含漱中藥后15 min內(nèi)不飲水或進(jìn)食,每日3次。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1咽痛程度

參考NRS[7]評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估咽痛程度。將疼痛程度用數(shù)字0～10依次表示,0表示無(wú)疼痛,10表示最劇烈的疼痛。由患者自己選擇1個(gè)最能代表自身疼痛程度的數(shù)字,按照疼痛對(duì)應(yīng)的數(shù)字將疼痛程度分為輕度疼痛(1～3分)、中度疼痛(4～6分)、重度疼痛(7～10分)。收集兩組患者放療第7天、第14天、第21天、第28天、第35天、第42天及放療結(jié)束晨查房時(shí)患者咽痛程度。

1.3.2口干程度

參考RTOG/EORTC晚期放射性反應(yīng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(1987)[8]評(píng)估口干程度,評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1?；颊呤诤竺咳帐褂迷撛u(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估口干程度,輕度口干(1～2分),中度口干(3分),重度口干(4分)。收集兩組患者放療第7天、第14天、第21天、第28天、第35天、第42天及放療結(jié)束晨查房時(shí)患者口干程度。

表1 RTOG/EORTC晚期放射性反應(yīng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(1987)

1.3.3由漱口液引起的不良反應(yīng)

評(píng)估使用漱口液期間由漱口液引起的胃腸道反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)等不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者性別、年齡、自我照顧能力、臨床分期[9]等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組患者一般資料比較

2.2 不同時(shí)間兩組患者咽痛及口干程度比較

放療第21天開始至放療結(jié)束,兩組患者不同程度咽痛比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。自放療第14天開始至放療結(jié)束,兩組患者不同程度口干比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表4。兩組患者在使用漱口液期間均未見(jiàn)由漱口液引起的胃腸道反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)等不良反應(yīng)。

表3 兩組患者不同時(shí)間咽痛程度比較 例

表4 兩組患者不同時(shí)間口干程度比較 例

3 討論

3.1 斂瘡解毒方中藥含漱護(hù)理方案可以改善鼻咽癌放療患者咽痛癥狀

中醫(yī)認(rèn)為放射線熱盛蘊(yùn)結(jié)成內(nèi)毒,火熱之邪最易傷津耗氣,故口腔經(jīng)過(guò)放射線作用后,可直接導(dǎo)致津液減少,或者間接使津液不能正常輸布于口腔,致口腔疼痛與潰瘍[10-11]。由于射線對(duì)黏膜的直接損傷及炎癥反應(yīng),患者常出現(xiàn)放射性黏膜炎,在黏膜炎發(fā)生過(guò)程中,由于上皮萎縮、神經(jīng)敏感性增加和/或神經(jīng)病變,患者常會(huì)發(fā)生穩(wěn)定或爆發(fā)性的疼痛[5]。使用斂瘡解毒方劑漱口第21天以后,試驗(yàn)組患者咽痛程度輕于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。放療所致的口腔炎癥及黏膜損傷發(fā)生時(shí)間約在放療達(dá)12 Gy時(shí),24 Gy時(shí)最嚴(yán)重[12]。大約在放療第14天左右患者開始疼痛,本研究發(fā)現(xiàn)使用斂瘡解毒方漱口第21天后,能明顯緩解試驗(yàn)組患者咽痛程度,推遲重度疼痛發(fā)生時(shí)間,減少相同放療次數(shù)時(shí)重度咽痛患者例數(shù),原因在于斂瘡解毒方劑中紫草能清熱涼血,養(yǎng)陰生津;薄荷、白蘞、煅牡蠣能夠止痛、消腫;金銀花、甘草、蒲公英、茜草炭能夠消炎清熱;地黃、地榆炭兼具斂瘡、清熱涼血的作用;白及能生肌治瘡;大黃、馬齒莧、丹皮炭、白茅根能涼血止血;連翹、黃連均能清熱解毒,以上17味中藥對(duì)由放療熱毒引起的咽痛具有良好緩解作用。

3.2 斂瘡解毒方中藥含漱護(hù)理方案可以改善鼻咽癌放療患者口干癥狀

一般來(lái)說(shuō),患者從放射治療第2～3周起,逐漸出現(xiàn)口咽部癥狀,包括口干癥狀[5]。相關(guān)研究[13]表明,當(dāng)放療照射劑量達(dá)到42 Gy時(shí),唾液腺分泌功能可能會(huì)喪失。中醫(yī)認(rèn)為放射線為熱毒,火熱之邪最易傷陰灼津[10]。有研究[14-16]表示匹羅卡品被用于口干癥治療,但此藥物對(duì)于輻射引起的口干癥是否有預(yù)防作用尚不確定;針灸對(duì)患者主觀癥狀有一定緩解,但臨床證據(jù)不充分;經(jīng)皮電刺激神經(jīng)療法和低強(qiáng)度激光療法的確切效果還需要更多證據(jù)支持。使用斂瘡解毒方劑漱口第14天以后,試驗(yàn)組患者口干程度輕于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。原因可能為放療第14 天左右,患者開始出現(xiàn)口干癥狀,試驗(yàn)組已使用斂瘡解毒方劑漱口2周,方劑中金銀花、黃連、白茅根、地黃都有清熱生津的作用,對(duì)口干癥狀大有裨益,明顯緩解了患者口干程度,推遲不同程度口干發(fā)生時(shí)間,減少相同放療次數(shù)時(shí)不同程度口干患者例數(shù)。