宋榮維，吳春香，張夏蕓，蔡 寧

慢性非傳染性疾?。ê?jiǎn)稱“慢性病”）是發(fā)病率、致殘率和死亡率高，嚴(yán)重耗費(fèi)社會(huì)資源、危害人類健康的疾病，主要包括心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等[1]。隨著老齡化的深入，我國慢性病的防控形勢(shì)異常嚴(yán)峻。慢性病在我國疾病負(fù)擔(dān)中所占的比重已達(dá)70%[2]。《上海市慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)報(bào)告（2013）》顯示，上海市35 歲以上居民糖尿病的患病率為17.57%、高血壓的患病率為28.36%；目前上海市在管高血壓、糖尿病患者有近300 萬。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為公共衛(wèi)生體系的重要組成部分，承擔(dān)了基層慢性病健康管理工作，對(duì)減輕疾病負(fù)擔(dān)、提高人群健康水平和合理利用衛(wèi)生資源具有重要意義[3]。面對(duì)慢性病患者井噴式的增長(zhǎng)形勢(shì)，粗放的管理模式已不適應(yīng)。由于我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作人員的工作量激增，導(dǎo)致慢性病管理效果難以提高，管理對(duì)象的依從性不高[4]。為有效解決以上問題，上海市普陀區(qū)2013 年完成了區(qū)衛(wèi)生信息平臺(tái)一期平臺(tái)建設(shè)，2018 年開始探索慢性病管理一體化模式。 2020 年11 月正式上線慢性病一體化管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了慢性病健康管理的一體化、系統(tǒng)化和常態(tài)化，為提高慢性病患者管理的工作效率及管理水平奠定了基礎(chǔ)。本研究通過對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員進(jìn)行問卷調(diào)查，評(píng)估慢性病健康管理工作的耗時(shí)情況及其影響因素，為測(cè)算社區(qū)醫(yī)生慢性病健康管理的工作量及進(jìn)一步優(yōu)化系統(tǒng)提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2021 年7 月1 日—2021 年12 月31 日，上海市普陀區(qū)11 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共528 名社區(qū)醫(yī)生參與了慢性病隨訪工作，其中456 人的隨訪工作量＞30 份/月，剔除因調(diào)崗、離職等原因無法參與調(diào)查的社區(qū)醫(yī)生，最終437 人參與了本次問卷調(diào)查。

1.2 研究方法

采用線上形式進(jìn)行問卷調(diào)查。問卷內(nèi)容包括：①調(diào)查對(duì)象的基本信息，即性別、年齡、文化程度、所在社區(qū)、工作科室、職稱和執(zhí)業(yè)類型；②慢性病新系統(tǒng)各項(xiàng)慢性病管理相關(guān)工作的耗時(shí)情況，內(nèi)容包括報(bào)卡、建卡和隨訪。

1.3 指標(biāo)定義

報(bào)卡：慢性病患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次診斷時(shí)，在患者知情同意后，進(jìn)行基本信息登記。建卡：慢性病患者疾病初診報(bào)卡后，社區(qū)醫(yī)生對(duì)慢性病患者進(jìn)行初次隨訪，為患者建立完善的健康檔案，將其納入慢性病患者健康管理系統(tǒng)。隨訪：對(duì)已建立健康檔案的慢性病患者每3 個(gè)月進(jìn)行一次健康隨訪。隨訪方式分為門診就診隨訪、電話隨訪和社區(qū)上門隨訪；隨訪內(nèi)容包括身體指標(biāo)情況、服藥情況、疾病行為和危險(xiǎn)因素情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SAS 9.4 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。各因素在兩組間的分布狀況運(yùn)用描述性分析。兩組對(duì)比時(shí)，對(duì)計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)和Willcoxon 秩和檢驗(yàn)，對(duì)計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)和Fisher 精確檢驗(yàn)。采用多元線性回歸模型進(jìn)行影響因素分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本研究437 名參與慢性病隨訪的醫(yī)務(wù)人員中，男性有97 人（22.20%），女性有430 人（77.80%）；年齡為23～67 歲，平均年齡為（40.21±8.24）歲；≤35歲、＞35 歲年齡組的人群分別為142 人（32.49%）和295 人（67.51%）；高中/職高/中專的有19 人（4.35%），大專/大學(xué)的有364 人（83.30%），研究生及以上的有54 人（12.36%）；防?？剖矣?57 人（35.93%），臨床科室有280 人（64.07%）；公共衛(wèi)生專業(yè)的有45 人（10.30%），護(hù)理專業(yè)的有113人（25.86%），臨 床 專 業(yè) 的 有268 人（61.33%），技 師 有11 人（2.52%）；初 級(jí) 職 稱 的 有134 人（30.66%），中級(jí)的有260 人（59.50%），副高的有36人（8.24%），正高的有4 人（0.92%），未評(píng)職稱的有3 人（0.69%）。

2.2 慢性病管理工作的耗時(shí)情況

研究對(duì)象中，有371 人（84.90%）參加了慢性病報(bào)卡工作；報(bào)卡平均完成時(shí)間為7.30 min，其中293 人（78.98%）可以在10 min 以內(nèi)完成報(bào)卡工作。有409 人（93.59%）參加了慢性病患者建卡工作；建卡平均完成時(shí)間為10.34 min，其中341 人（83.37%）可以在15 min 內(nèi)完成建卡工作。有433人（99.08%）參加了慢性病患者隨訪工作；隨訪平均完成時(shí)間為7.61 min，其中332 人（76.67%）可以在10 min 以內(nèi)完成隨訪工作。見表1。

表1 慢 性病管理工作的耗時(shí)情況 （%）

2.3 慢性病管理工作耗時(shí)的影響因素分析

報(bào)卡方面：女性的平均工作耗時(shí)低于男性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.12，P=0.035）；研究生及以上學(xué)歷人員的工作耗時(shí)低于大學(xué)及以下人員，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.42，P=0.016）；臨床科室人員的工作耗時(shí)低于防?？剖胰藛T，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.96，P＜0.001）；中級(jí)及以上人員的工作耗時(shí)低于初級(jí)及以下人員，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.32，P=0.001）。見表2。

2.4 慢性病管理工作耗時(shí)的多因素分析

對(duì)調(diào)查對(duì)象報(bào)卡、建卡和隨訪工作自報(bào)耗時(shí)的影響因素進(jìn)行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示：性別和工作科室是報(bào)卡的工作耗時(shí)的主要影響因素，即女性、臨床科室的報(bào)卡工作耗時(shí)更少；工作科室是社區(qū)醫(yī)生建卡工作耗時(shí)的主要影響因素，即臨床科室的社區(qū)醫(yī)生建卡工作耗時(shí)更少；年齡、性別和工作科室是社區(qū)醫(yī)生隨訪工作耗時(shí)的主要影響因素，即年齡≤35 歲、女性、臨床科室的社區(qū)醫(yī)生隨訪工作耗時(shí)更少。見表3。

表3 慢性病工作耗時(shí)的多因素分析

建卡方面：臨床科室人員的工作耗時(shí)低于防保科室人員，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.870，P=0.004）。見表2。

隨訪方面：研究生及以上學(xué)歷人員的工作耗時(shí)低于大學(xué)及以下人員，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.33，P=0.0205）；臨床科室人員的工作耗時(shí)低于防?？剖胰藛T，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.41，P=0.0007）。見表2。

表2 不同特征人員的慢性病管理工作耗時(shí) （min）

3 討論

上海市自2008 年開始開展慢性病患者健康管理工作，2011 年開展 “基于市民電子健康檔案的衛(wèi)生信息化工程先期啟動(dòng)項(xiàng)目及其先期試點(diǎn)工程”，全面實(shí)現(xiàn)基于信息化的慢性病社區(qū)管理。隨著我國的人口老齡化深入、居民健康意識(shí)覺醒，慢性病患者井噴式增長(zhǎng)，社區(qū)衛(wèi)生工作人員的工作量劇增，舊有的慢性病患者管理模式亟待改進(jìn)。2020 年上海市上線慢性病一體化管理系統(tǒng)，以注重預(yù)防，涵蓋疾病篩查、危險(xiǎn)因素干預(yù)、規(guī)范治療與管理，以及健康教育等內(nèi)容的全程健康管理模式，替代舊有的單一疾病管理模式，以期為慢性病患者提供更好服務(wù)體驗(yàn)的同時(shí)提高基層慢性病管理工作效率。而在舊有慢性病患者管理模式下，各病種單獨(dú)隨訪管理，共病患者在隨訪周期內(nèi)會(huì)接受多次隨訪，這既是對(duì)醫(yī)療資源的浪費(fèi)，也增加了患者的負(fù)擔(dān)[5]。慢性病一體化管理系統(tǒng)以人為管理單位，整合隨訪管理內(nèi)容，每個(gè)患者在管理周期內(nèi)僅需進(jìn)行一次隨訪。普陀區(qū)在管高血壓、糖尿病共患人數(shù)約為2.8萬人，占全部在管慢性病患者人數(shù)的21.72%，共患比例與既往研究結(jié)果一致[6]，以此推算慢性病一體化管理系統(tǒng)上線后可減少隨訪工作時(shí)間1.42 萬小時(shí)。此外，新系統(tǒng)通過抓取健康檔案、患者診療記錄等方式將健康大數(shù)據(jù)引入慢性病患者管理。信息化的實(shí)施不僅有助于提高高血壓、糖尿病患者的各項(xiàng)管理指標(biāo)，也提高了慢性病患者的門診隨訪率[7]。電子健康檔案與新慢病系統(tǒng)的聯(lián)通，在一定程度上降低了社區(qū)醫(yī)生慢性病健康管理的難度，解決了醫(yī)患脫節(jié)的問題[8]。

慢性病患者管理的工作內(nèi)容主要包括慢性病患者報(bào)卡、建卡和隨訪。本研究結(jié)果顯示：慢性病患者建卡工作的耗時(shí)最多，平均耗時(shí)約為10 min，而報(bào)卡和隨訪的平均工作耗時(shí)為7～8 min，約占報(bào)卡工作耗時(shí)的2/3。建卡工作是慢性病患者后續(xù)管理的基礎(chǔ)，初次資料收集信息較詳細(xì)，需要填寫的內(nèi)容較多，且需要與患者溝通建立信任，因此在初次信息構(gòu)建過程中會(huì)遇到更多的問題，如患者對(duì)疾病的知曉率差、拒絕提供個(gè)人信息等情況[5]。以工作耗時(shí)為基礎(chǔ)可以對(duì)慢性病健康管理工作進(jìn)行量化，并作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心考核及人力資源規(guī)劃的基礎(chǔ)。天津市的一項(xiàng)研究顯示：根據(jù)工作內(nèi)容時(shí)長(zhǎng)進(jìn)行工作量評(píng)估，得出慢性病管理相關(guān)工作量估算公式，對(duì)工作人員的績(jī)效考核及人力資源規(guī)劃具有重要參考意義[9]。此外，勞動(dòng)獲得感和公平性是影響社區(qū)醫(yī)生工作積極性、降低全科醫(yī)生離職意愿的重要因素，對(duì)工作量相對(duì)較大的工作類型在績(jī)效考核上適當(dāng)傾斜，有利于調(diào)動(dòng)人員的積極性[10-12]。

臨床科室工作人員慢性病管理各環(huán)節(jié)的工作耗時(shí)均低于防?？剖遥@種差距在報(bào)卡工作中尤為明顯。這可能與兩者的工作方式不同有關(guān)。臨床醫(yī)生進(jìn)行慢性病患者管理工作主要發(fā)生在患者至醫(yī)院就診時(shí)，采用面對(duì)面方式進(jìn)行。一方面，患者對(duì)臨床醫(yī)生的信任度較高，有研究表明臨床醫(yī)師對(duì)老年慢性病患者進(jìn)行針對(duì)性用藥指導(dǎo)，可提高患者的用藥依從性和合理用藥效能，且門診就診更利于醫(yī)患交流、患者管理依從性相對(duì)較高[13-14]；但另一方面，臨床醫(yī)生相對(duì)防保人員工作可能更忙，同時(shí)對(duì)慢性病患者健康隨訪工作的重視程度不如防?？剖胰藛T，所以可能會(huì)因?yàn)闇贤ú蛔銓?dǎo)致完成“快捷”。另外，防?？剖疫M(jìn)行慢性病患者管理工作，主要采用電話隨訪的方式，存在交流不便、患者配合度不高的問題[15]；防?？剖裔t(yī)生以患者健康管理為主要工作內(nèi)容，工作更細(xì)致，可能隨訪工作耗時(shí)更長(zhǎng)。本研究結(jié)果顯示：女性、年齡＜35 歲、研究生及以上學(xué)歷工作人員的隨訪工作耗時(shí)更短。研究表明，女性對(duì)醫(yī)患溝通持有更積極的態(tài)度，更容易與患者建立情感聯(lián)系，有利于提高患者的依從性[16]。慢性病信息化管理系統(tǒng)，存在一定的操作難度，青壯年、文化程度較高的社區(qū)醫(yī)生更容易接納新事物、適應(yīng)信息化[17]。

綜合而言，慢性病管理一體化系統(tǒng)提高了慢性病患者管理的工作效率，為量化慢性病健康管理工作提供了依據(jù)。但是，慢性病健康管理工作是一項(xiàng)綜合復(fù)雜的工作，健康管理系統(tǒng)工作耗時(shí)只是工作的一部分，社區(qū)醫(yī)生與患者線下的溝通、交流、健康教育等都是慢性病健康管理工作的重要組成部分，量化相對(duì)復(fù)雜，因此有待進(jìn)一步研究。