陳祥鳳，張振華，吳貽樂，胡小騫，劉周，楊旻，孫昀，李景榮，鄭凌，楊錫瑤，楊利琦

安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230601

近年來重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care units，ICU）內(nèi)耐碳青霉烯類腸桿菌目細(xì)菌（carbapenemresistantEnterobacteriaceae，CRE）的感染率逐年攀升，加之其耐藥性增加、治療藥物選擇受限、患者死亡率高，CRE 已成為醫(yī)院獲得性感染最難控制的細(xì)菌類型之一[1-2]。我國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)（CHI‐NET）數(shù)據(jù)顯示，CRE 菌株呈現(xiàn)多樣化趨勢，除常見的克雷伯菌屬、腸桿菌屬、埃希菌屬外，沙門菌屬、沙雷菌屬和枸櫞酸桿菌屬也逐漸增多，其中肺炎克雷伯菌的耐藥問題尤為突出，該菌對美羅培南和亞胺培南的耐藥率均超23.0%[3]。

研究顯示，ICU 患者由于病情更危重、免疫力更低、有創(chuàng)操作更頻繁，其醫(yī)院感染的發(fā)生更為普遍[1-2,4]。部分研究發(fā)現(xiàn)感染前使用各類抗生素、進(jìn)行有創(chuàng)操作等因素與ICU 患者CRE 醫(yī)院感染有關(guān)[2,4]，但結(jié)論并不完全一致。因此，為了解ICU 患者CRE 醫(yī)院感染的菌種分布、耐藥情況以及危險因素，筆者開展了本次研究，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2018 年1 月1 日－2020 年12月31 日安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院4 個ICU（重癥醫(yī)學(xué)科一病區(qū)、重癥醫(yī)學(xué)科二病區(qū)、急診內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房、呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科重癥監(jiān)護(hù)病房）內(nèi)CRE 醫(yī)院感染患者和同時期碳青霉烯類藥物敏感的腸桿菌目細(xì)菌（carbapenem-susceptibleEnterobacteriaceae，CSE）醫(yī)院感染患者的臨床資料，進(jìn)行病例對照研究。ICU 患者醫(yī)院感染CRE 或CSE 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[5]要求。納入標(biāo)準(zhǔn)：≥18 歲，在入住ICU 48 h 后至轉(zhuǎn)出ICU 48 h 內(nèi)發(fā)生醫(yī)院感染且相關(guān)部位的臨床標(biāo)本行細(xì)菌培養(yǎng)鑒定出CRE 或CSE 者。排除標(biāo)準(zhǔn)：定植、疑似污染、入住ICU 前或入住ICU 不足48 h 已存在CRE 或CSE 感染的患者。當(dāng)患者在ICU 內(nèi)多次感染CRE 或CSE 時，僅納入第一次；單次檢出多種細(xì)菌，凡檢出新發(fā)CRE 則納入CRE 組，如存在兩種以上新發(fā)CRE 或CSE，則僅將優(yōu)勢菌種納入相應(yīng)分組。

1.2 研究方法

1.2.1 菌種鑒定和藥敏 細(xì)菌培養(yǎng)和鑒定由該院檢驗(yàn)科微生物實(shí)驗(yàn)室完成，嚴(yán)格遵守《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》的相關(guān)流程采集標(biāo)本。2019 年前使用VITEK2 Compact 全自動微生物分析儀（法國生物梅里埃公司）及其配套系統(tǒng)進(jìn)行菌種鑒定，2019年后應(yīng)用基質(zhì)輔助激光解析電離飛行時間質(zhì)譜進(jìn)行菌種鑒定；應(yīng)用VITEK-2 藥敏分析儀及配套藥敏卡進(jìn)行藥敏檢測，藥敏標(biāo)準(zhǔn)參照美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會發(fā)布的抗菌藥物敏感試驗(yàn)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.2.2 數(shù)據(jù)收集 利用醫(yī)院病歷質(zhì)量控制系統(tǒng)查詢病歷并收集以下信息：①基本人口學(xué)特征；②臨床特征，包括入住ICU 方式、基礎(chǔ)疾病、前1 年內(nèi)疾病相關(guān)情況、住院前3 個月是否使用抗菌藥物、ICU入住和轉(zhuǎn)出日期、感染前進(jìn)行的特殊診療（留置導(dǎo)尿、血流置管、無創(chuàng)呼吸機(jī)、有創(chuàng)呼吸機(jī)、手術(shù)、內(nèi)鏡、營養(yǎng)支持、穿刺術(shù)、輸注血液制品、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素、心肺復(fù)蘇）和抗感染藥物使用情況、感染前檢出的病原體數(shù)、感染后30 d 轉(zhuǎn)歸、CRE及CSE 標(biāo)本來源、菌種類型和藥敏結(jié)果。

1.4 倫理學(xué)聲明 該研究已經(jīng)過安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（審批號：YX2020-063）。

2 結(jié) 果

2.1 菌種分布與藥敏結(jié)果

2.1.1 CRE 標(biāo)本及菌種分布 本研究共納入CRE組133 例，CSE 組220 例，兩組的年齡中位數(shù)分別為66.0（49.0，76.0）和65.0（51.0，75.8），男性、女性人數(shù)分別為91 人（占68.4%）、42 人（占31.6%）和156人（占70.9%）、64 人（占29.1%），兩組年齡和性別差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-0.025，χ2=0.244，P均＞0.05）。CRE 組標(biāo)本以呼吸道分泌物為主（占69.9%），其次是血液（占7.5%）、腹腔分泌物（占6.8%），與CSE 組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.444，P＞0.05），見表1。

表1 CRE 與CSE 的標(biāo)本來源分布情況Table 1 The distribution of nosocomial specimen sources

兩組中最常見的菌種均為肺炎克雷伯菌，CRE組中次常見菌是陰溝腸桿菌，CSE 組中次常見菌是大腸埃希菌，見表2。CRE 組中有39 例（占29.3%）為混合感染，其中除1 例是肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌三種細(xì)菌混合感染外，其余38 例均為兩種細(xì)菌的混合感染，菌種組成前三位主要是肺炎克雷伯菌與鮑曼不動桿菌（11 例），肺炎克雷伯菌與銅綠假單胞菌（6 例），陰溝腸桿菌與嗜麥芽窄食單胞菌（4 例）。CSE 組中有68 例（占30.9%）為混合感染，其中除1 例是陰溝腸桿菌、金黃色葡萄球菌和奇異變形桿菌三種細(xì)菌混合感染外，其余67 例均為兩種細(xì)菌的混合感染，菌種組成前三位主要是肺炎克雷伯菌與鮑曼不動桿菌（12例），肺炎克雷伯菌與嗜麥芽窄食單胞菌（7 例），肺炎克雷伯菌與金黃色葡萄球菌（4 例）、陰溝腸桿菌與鮑曼不動桿菌（4 例）。CRE 組與CSE 組中的混合感染檢出差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.099，P＞0.05）。

表2 2018—2020 年CRE 和CSE 各菌種分布情況［n（%）］Table 2 Proportion of CRE and CSE strains,from 2018 to 2020［n（%）］

2.1.2 CRE 藥敏結(jié)果 CRE 菌株除對頭孢他啶阿維巴坦、替加環(huán)素、多粘菌素B敏感性高外，對其余所有常用抗感染藥物均呈現(xiàn)出較高耐藥性（≥51.5%），特別是對碳青霉烯類藥物，其耐藥率均不低于97.0%。見表3。

表3 CRE 對常用抗感染藥物的敏感性［n（%）］Table 3 Susceptibility of CRE to common anti-infective drugs［n（%）］

2.1.3 確診醫(yī)院感染CRE 與CSE 30 d 預(yù)后 CRE組第30 天的隨訪率為94.0%（125/133），有52 人在感染CRE 后30 d 內(nèi)死亡，死亡率為41.6%；CSE 組第30 天的隨訪率為92.3%（203/220），有56 人在感染CSE 后30 d 內(nèi)死亡，死亡率為27.6%。兩組死亡率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.879，P＜0.01）。

2.2 CRE 組與CSE 組臨床特征比較 單因素分析結(jié)果顯示，CRE 組有18 項(xiàng)臨床特征的出現(xiàn)率或中位數(shù)高于CSE 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。進(jìn)一步對單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素logistic 回歸分析，最終外院轉(zhuǎn)入ICU，感染前使用糖皮質(zhì)激素、碳青霉烯類藥物、糖肽類藥物等4 項(xiàng)臨床特征進(jìn)入回歸方程。見表4。

表4 與ICU 內(nèi)感染CRE 相關(guān)的臨床特征單因素和多因素logistic 回歸分析［n（%）］Table 4 Univariate and multivariate logistic regression analysis results of clinical characteristics related to CRE infection in ICU［n（%）］

3 討 論

目前國內(nèi)外關(guān)于醫(yī)院感染CRE 的危險因素研究已很多，但因結(jié)論并不完全一致，故類似研究仍在進(jìn)行[2,4]。本研究將ICU 患者作為研究對象，通過比較醫(yī)院感染CRE 和CSE 臨床特征的差異，對部分危險因素做出了較為明確的判定。

本研究CRE 組的標(biāo)本來源以呼吸道分泌物最為常見，其次是血液，與吳靜等[7]關(guān)于CRE 流行病學(xué)特點(diǎn)的多中心研究結(jié)果基本一致，其原因可能是患者年齡偏高（中位數(shù)為66 歲），多數(shù)合并肺部疾病，感染時常表現(xiàn)為發(fā)熱，呼吸道標(biāo)本及血液標(biāo)本相對容易獲得且送檢量較大。CRE 組中最常見的感染菌種是肺炎克雷伯菌（占63.9%），其次是陰溝腸桿菌（占15.0%），而多數(shù)研究中大腸埃希菌是第二常見菌[7]。本研究中陰溝腸桿菌的檢出率存在升高趨勢，肺炎克雷伯菌存在下降趨勢，這種菌種變化趨勢提示隨著耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌的控制，陰溝腸桿菌可能成為未來CRE 院內(nèi)防控中的潛在威脅，院內(nèi)感染防控應(yīng)加強(qiáng)對該菌的關(guān)注。

本研究中，CRE 對多粘菌素B 和替加環(huán)素的敏感性維持在高水平，但對阿米卡星和頭孢他啶阿維巴坦的敏感性與其他研究相比有所差異。其中對阿米卡星的敏感率為44.7%，比國內(nèi)其他研究更高[1,7]，但低于van Duin[8]等研究中的72%，這可能與地域間CRE 耐藥機(jī)制不同有關(guān)；對頭孢他啶阿維巴坦的敏感率為69.7%，低于其他研究中的86%[8]，該藥是產(chǎn)肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶（Klebsiella Pneumoniaecarbapenemase，KPC）型CRE 的最佳治療藥物，其耐藥機(jī)制主要是產(chǎn)金屬β-內(nèi)酰胺酶，其次是KPC 基因突變[9]。本研究因未對CRE 菌株進(jìn)行碳青霉烯酶表型或基因型檢測而無法明確其對頭孢他啶阿維巴坦耐藥的機(jī)制，提示開展CRE 菌株耐藥機(jī)制檢測對耐藥菌管理和防控至關(guān)重要。

本研究發(fā)現(xiàn)外院轉(zhuǎn)入ICU、糖皮質(zhì)激素使用史、碳青霉烯類藥物和糖肽類藥物使用史可能是ICU 患者醫(yī)院感染CRE 的危險因素，已有研究證實(shí)感染前使用碳青霉烯類、糖肽類藥物是其危險因素[2，4，10]，而外院轉(zhuǎn)入、感染前使用糖皮質(zhì)激素等因素尚未被證明。

Salom?o 等[11]研究顯示從其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)院是入住ICU 時CRE 定植的危險因素；也有研究認(rèn)為在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的患者屬于CRE 攜帶的高危人群[12]。本研究顯示由外院直接轉(zhuǎn)入ICU 是患者發(fā)生CRE 醫(yī)院感染的危險因素，考慮有以下原因：由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入該院ICU 的患者病情可能更重，且該類患者在外院住院過程中可能接受了一定的醫(yī)療護(hù)理，甚至可能有耐藥菌接觸史。本研究揭示了患者在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)停留可能增加耐藥菌感染風(fēng)險，對該類人群采取防控措施可能有助于控制CRE 的發(fā)生和傳播。

本研究首次發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素的使用可能與ICU 患者醫(yī)院感染CRE 相關(guān)。糖皮質(zhì)激素在臨床治療上占有重要地位，但因該藥對人體免疫功能有抑制作用[13]，可以誘發(fā)和加重感染，其機(jī)制可能與抑制DNA、RNA 及蛋白質(zhì)的合成導(dǎo)致白細(xì)胞與單核細(xì)胞不能正常發(fā)揮吞噬細(xì)菌作用、抑制細(xì)胞對葡萄糖攝取和利用導(dǎo)致血糖升高、促進(jìn)淋巴細(xì)胞內(nèi)的酯解過程從而削弱細(xì)胞免疫功能等有關(guān)。在使用糖皮質(zhì)激素時若發(fā)生感染，發(fā)熱、咳嗽等癥狀可以被抑制而延誤治療，故許多類似研究將糖皮質(zhì)激素納入影響因素[14]，但僅在檢測出CRE 菌株的新冠肺炎患者[15]或CRE 定植患者[16]中被證實(shí)為獨(dú)立危險因素，上述研究并未對該因素進(jìn)行深入討論。本研究發(fā)現(xiàn)使用糖皮質(zhì)激素是ICU 患者醫(yī)院感染CRE的危險因素，提示在臨床實(shí)踐中，對將要使用該類藥的患者嚴(yán)格把握用藥指征，對既往或正在使用的患者進(jìn)行定期評估和感染監(jiān)測，可能有助于降低患者醫(yī)院感染CRE 的風(fēng)險。

綜上，了解CRE 流行病學(xué)變化、進(jìn)行耐藥機(jī)制檢測對CRE 精準(zhǔn)防控有重要意義。由外院直接轉(zhuǎn)入ICU 的患者發(fā)生CRE 醫(yī)院感染的可能性大，對該類人群重點(diǎn)防控可能利于減少CRE 院內(nèi)感染的發(fā)生?？垢腥局委熤?，碳青霉烯類和糖肽類藥物的使用需謹(jǐn)慎；對既往或正在使用糖皮質(zhì)治療的患者建議做定期評估和感染監(jiān)測。

利益沖突聲明全部作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明陳祥鳳負(fù)責(zé)論文撰寫；張振華負(fù)責(zé)論文撰寫指導(dǎo)；胡小騫負(fù)責(zé)ICU 患者發(fā)生醫(yī)院感染的判定及樣本收集；吳貽樂負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)分析；劉周負(fù)責(zé)樣本檢測；楊旻、孫昀、李景榮、鄭凌、楊錫瑤負(fù)責(zé)患者的臨床數(shù)據(jù)收集；楊利琦負(fù)責(zé)項(xiàng)目設(shè)計和論文修改。